1、治疗性文献的评价原则,一、随机对照试验对评价防治措施有效性的作用,随机对照试验是评价干预措施是否有效、是否利大于弊的“金标准”。 随机对照试验的价值因其设计特点所决定。4 随机对照试验的诞生是改变我们建立诊断、预后和治疗的临床工作的基础。(Sackett)5.,证据的强度,A级 1a: RCTs的系统综述 1b: 单项RCT(95%CI较窄者为优) 1c: 全或无，即必须满足下列要求 (1)用传统方法治疗，全部患者残疾或治疗失败； 而用新的疗法后，有部分患者存活或治愈。 (2)用传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败； 而用新疗法无一死亡或治疗失败。 B级 2a: 队列研究的系统综述 2b: 单
2、项队列研究(包括质量较差的RCT, 随访率80%) 2c: 结局研究 3a: 病例对照研究的系统综述 3b: 单项病例对照研究 C级 4: 系列病例分析及质量较差的病例对照研究 D级 5: 没有分析评价的专家意见 2.,随机对照试验的价值因其设计特点所决定,按随机化原则分配受试对象至不同的组别，能控制已知或未知的混杂因素，使结果可比。 为前瞻性临床试验，能确定受试对象的标准，主动控制试验措施及确定效应的标准，易于控制偏倚，使试验可重复。 随机对照试验与盲法结合，结果更具说服力2.,二、评价要点,(一) 研究设计是否恰当，研究对象的分组是否真正随机化,1.是否采用了真实的随机法 2.对照是否合理
3、 3.是否采用了盲法 4.是否保证了组间基线状态的可比性 5.是否注意了辅助治疗的影响,根据病程、用药及并发症情况分层，再按数字表法随机分为两组。对照组32例,病程(1-15年，平均（4.85.1)年；并发症：高血压14例，既往脑血管意外8例，冠心病8例，高脂血症8例，慢性肾功能不全3例，白内障1例。治疗组30例，病程2-14年，平均（5.23.2）年；并发症：高血压12例，冠心病(0例，既往脑血管意外9例，高脂血症6例，慢性肾功能不全2例，青光眼1例，糖尿病周围神经病变1例。,无对照试验不能肯定干预措施的真正疗效,疾病自愈倾向 安慰剂效应X线照射脑垂体治疗高血压，X线组17(25)假动作组1
4、4(18) 霍桑效应：指人们因为成了研究中特别感兴趣和观察的目标而改变他们的心理和行为的一种倾向。受试者只对特别注意产生兴趣而不是疗法本身。,两种“有效”药物和一种安慰剂与不给药对慢性瘙痒控制的比较,药物 瘙痒计分 缓解率% Periactin 27.6 44 Temaril 34.6 30 安慰剂 30.4 39 不给药 49.6,自然 转归,安慰剂+霍桑效应,传统疗法,新疗法,试验性治疗真实效应示意图,不合理的对照,历史对照 自身前后对照 同期非随机对照(按病人的意愿，两组分属两个医院等),非随机对照试验结果的可信的条件,某种疾病不容易误诊 其他因素不易影响疾病的进程 终点指标的判断明确(
5、伤残、死亡) 既往治疗无能为力 如果一种新疗法明显改变了疾病的进程，而且在不同地区、人群及医生取得了相似的结果。这种结论是可信的。,(二)是否报告了全部临床结果,1. 是一种科学态度，更是医疗道德问题氯贝丁酯防治冠心病随机对照试验安慰剂 氯贝丁酯血清胆固醇变化 +1 -9非致命心梗发病率 7.2 5.8致命心梗发病率 8.9 7.4病死率 (%0) 5.2 6.2,(二)是否报告了全部临床结果,2. 有否采用次要的结局指标代替主要结局指标。 疾病影响健康的结局：病理改变各种症状、体征、不适日常生活能力减退社会活动功能障碍死亡,结局指标,主要结局指标：指那些对病人影响最大，病人最关心，最希望避免
6、的临床事件。 次要结局指标：指单纯的生物学指标，包括体征和实验室检测。次要指标只有被证实能反映主要结局的变化，与主要结局有相关性，并确定由治疗所带来的结果时，选择为疗效判定指标才有意义。,主要结局指标与次要结局指标的比较,是真正的疾病结局，易于反映真正的干预效果 能反映干预的真正效果偏倚较少,不是真正的临床结局，恰当的次要结局指标才能反映真正的干预效果并替代主要结局指标 出现时间较早，节省试验时间；较客观，变异小，易测量；往往能大大减少样本量,主要结局指标与次要结局指标的比较,出现时间晚，试验所需时间较长，某些主观指标变异大，不稳定；需要样本量大；若结局出现距干预结束时间较长，则易受其他非干预
7、因素干扰 验证疗效，推广应用,若不经过严格的效度评价，易产生偏倚(现时所用的替代指标极少满足严格的效度评价条件) 探索治疗的机理，一定条件下也用于疗效的验证,(二)是否报告了全部临床结果,3.关于结果报告的准确性、可靠性注意研究过程中可能出现的沾染、干扰、低依从性和误判。对评定试验效应和结局指标应有明确统一客观的规定。 必须注意结果判断方法的可靠性(客观化)是否盲法判断结果避免观察偏倚。,临床疗效评估指标,(三)所研究的对象是否具有一定的代表性，研究结果是否具有可重复性,纳入对象有明确的诊断标准、纳入标准、排除标准，有足够的例数。 对病人的年龄、性别、民族、临床表现，病情、病程、病型进行描述
8、中医辨证分型有统一的标准。 施加因素符合标准化具有稳定性,(四)是否同时考虑临床意义和统计学意义,关心试验措施与对照措施差异有否统计学意义，更要关心这种差异是否有临床意义。 常用的效应指标有：绝对危险降低率(ARR)=Pc-Pe相对危险降低率(RRR)=(Pc-Pe)/ Pc需治疗人数(NNT)=1 / ARR,某项降血脂试验的疗效分析,统计学意义只是告诉我们这种差异极可能是真实的，而不能指出这种差异是否有临床意义 P0.05？ 差异确有临床意义而没有统计学意义，提示样本量不足，效能过低。,(五)该项措施是否切实可行,详细描述研究的有关内容，别人能重复 如果确实有效，能改善该病的临床过程 考虑
9、卫生经济学价值。 治疗措施应能适合临床实际并能为医生掌握，病人能理解，经济上能承担，行动上能遵从。 注意不良反应，综合权衡利弊。,(六) 结论是否包括纳入研究的全部研究对象,内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验 暂时性脑缺血发作、卒中或死亡 组别 是 否 病人数 外科手术组 43 36 79 内科药物组 53 19 722 =5.98 P=0.02 151 外科手术的RRR=27%,(六) 结论是否包括纳入研究的全部研究对象,内、外科治疗双侧颈动脉狭窄的随机对照试验 暂时性脑缺血发作、卒中或死亡 组别 是 否 病人数 外科手术组 43+15 36 94 内科药物组 53+1 19 732
10、=2.80 P=0.09 167 外科手术的RRR=16%,随机对照临床试验报告的国际规范(CONSORT),20世纪90年代中期，一个由国际知名的临床试验专家、统计学家、流行病学家和生物医学杂志编辑组成的小组开始起草并发表了一项方法学的研究报告，即如何提高随机对照试验报告的质量。根据几年的使用和反馈意见，该小组对报告又进行了修订，权威杂志于2001年再次发表。最新的报告由22个条目的清单和一张报告的流程图组成。,(条目1)要求随机对照试验必须具有题目和摘要，能体现出是一项随机临床试验。 序言部分(条目2)要求叙述研究的背景和依据。 方法部分中，研究对象(条目3)需有纳入标准，研究进行的场所和
11、资料来源； 干预措施(条目4)详细描述各组的干预措施以及治疗方案如应用途径及时间；,研究目的(条目5)说明特定目的和假设； 结局(条目6)需要准确描述主要和次要的结局指标及其测定的方法和时间； 样本大小(条目7)需说明如何计算样本含量； 随机化包括如何产生随机分配的序列(条目8)如随机数字表；,随机分配方案如何隐藏(条目9)，如中心随机化、药房控制的随机、密封的不透光的序列编码的信封； 随机的实施(条目l0)需注明由谁来产生随机方案、谁来登记病人、谁对病人进行分组； 盲法(条目11)：是否对病人、干预措施的实施者、结局评估者进行设盲，盲法如何实施?,统计分析方法(条目12)：用于比较主要结局、
12、其他如亚组分析和校正分析的统计学方法。 结果部分中，研究对象进入试验的流向图(条目13)，即用图的形式表示病人在试验各阶段的走向及流失情况； 病人入组的时间及随访(条目14)；,基线资料(条目15)：各组的人口和临床特征的基线资料(通常以表格形式列出)； 纳入分析的病例数(条目16)：表明是否采用意向性治疗(1TT)分析原则，即无论退出与失访多少，均将其纳入结果分析当中，并需要列出原始数据，如l020，而非50；,结局及其效应(条目17)：对主要和次要结局需给出各组汇总的结果、计算的效应值及其精确度如95可信区间； 附加分析(条目18)：通过亚组和校正分析探讨对结果解释的多种假设； 不良事件(条目19)：需报告每一组的所有重要的不良事件或不良反应。,讨论部分中，对结果的解释(条目20)需结合试验的假设、潜在的偏倚或试验的局限性和与结果分析相关的危险性进行讨论； 推广应用性(条目21)：对试验结果的外部真实性即推广应用性加以解释； 证据的综合(条目22)：根据当前证据对试验结果进行综合性解释。,
