1、玉环县总工会困难职工家庭申报表申请类别 日常救助 临时救助 申报日期： 年 月 日 备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见申报表背面。 姓 名 性 别 民 族 政 治面 貌 身 份 证 号 健 康 状 况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型病退 失业 在岗 农民工 未婚 已婚 离异 丧偶 是 否 农业 非农工 作 单 位 单 位性 质 所属行业 劳动合同签订时间 合同期限 参加工作 时 间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 残疾类别住房类型 建筑面积 本人月平均收入 家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭人均月收入 本人医保情况 户籍地-省市县（区）
2、劳 模 类 型全国 省级 市级 县级 否姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校）家庭成员关系开户行及支行： 致困原因（至多勾选 3 项）本人大病 供养直系亲属大病意外灾害 子女上学残 疾 收入低无法维持基本生活下岗失业 其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 申报人台州本地银行帐号帐 号： 第一经办人意见 负责人意见企业（社区）工会意 见签字（盖章）：镇（街道） 、产业工会意 见签字（盖章）：职工维权帮扶中心意见建议列入困难类别（勾选其一）： 低保户 低保边缘户 意
3、外致困户 临时救助 不予建档 签字：同意列入：档案编号： 签字（盖章）：年 月 日填表说明：1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证复印件、家庭户口本（或其他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明，劳动合同复印件。致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和整月自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供学费票据和大学录取通知书复印件，其他证明材料。2、申请类别：“日常救助”即纳入困难职工档案管理， “临时救助”即纳入临时救助档案管理。3、政治面貌：填写“中共党员” 、 “共青团员” 、 “群众” 、 “民主党派”或“其他” 。4、身份证号：必须
4、 18 位。5、健康状况：填写“良好” 、 “癌症” 、 “心血管病” 、 “脑血管病” 、 “尿毒症” 、 “精神病” 、 “肝病” 、“血液病” 、 “糖尿病” 、 “肿瘤病” 、 “腰颈椎病 ”、 “高血压病” 、 “肺病” 、 “一般疾病” 、 “残疾” 。其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾盲-低视力、一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾、四级听力残疾、一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾四级言语残疾一级智力残疾（重度） 、二级智力残疾（重度） 、三级智力残疾（中度） 、四级智力残疾（轻度）一级肢体残疾（重度） 、二级肢体残疾
5、（中度） 、三级肢体残疾（轻度）一级精神残疾（重度） 、二级精神残疾（中度） 、三级精神残疾（轻度）一级盲、二级盲；一级低视力、二级低视力6、身份：填写“在岗” 、 “失（无）业” 、 “病退”或“农民工” 。 “退休”一般不纳入建档范围。7、单位性质：填写“国家机关/事业单位” 、 “国有企业” 、 “集体企业” 、 “民营/ 私营/个体企业” 、“与港澳台合资/合作” 、 “中外合资/合作”或“其他” 。8、所属行业：填写“农、林、牧、渔业” 、 “金融保险业” 、 “社会服务业” 、 “教育” 、 “科技” 、 “文化” 、 “体育” 、 “宗教” 、 “医疗卫生” 、 “军队” 、 “
6、国家机关” 、 “纺织系统” 、 “冶金系统” 、 “煤炭系统” 、 “机电系统” 、 “电子仪表” 、 “化工系统 ”、 “国防系统” 、 “城建系统” 、 “精工系统” 、 “财贸系统” 、 “医药系统”或“其他” 。9、参加工作时间：填写学校毕业后的首次就业时间。10、住房类型：填写“承租单位公房” 、 “政府廉租房” 、 “自购房” 、 “自建房” 、 “租房”或“其他” 。11、住房面积：请填写“20 以下” 、 “20 至 50”、 “50 至 70”或“70 以上” 。12、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成员个人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、证券股票收入等。14
7、、医保情况：填写“职工医保” 、 “城镇居民医保” 、 “新农合”或“城乡居民医保” ，未参保填“无” 。15、家庭成员关系中，关系请填写“父亲” 、 “母亲” 、 “丈夫” 、 “妻子” 、 “儿子” 、 “女儿”或“其他” ，政治面貌、身份证号、健康状况、医保情况参见前文所述，身份请填写“劳模” 、 “在岗” 、“失（无）业” 、 “退休” 、 “病休” 、 “内退” 、 “农民工” 、 “研究生” 、 “大学生” 、 “中职中技” 、“高中” 、 “初中” 、 “小学”或“幼儿” 。16、公示要求：企业（社区）工会对拟上报申请日常救助的申请人情况在本企业（社区）显著位置公示数日，公示材料
8、（含公示内容、公示结果）随同上报。17、管理系统中“是否有一定自救能力”和“是否零就业家庭”两项，由职工维权帮扶中心根据申报表填写的信息判断。18、档案编号：电子档案统一由中心平台录入的，建议编号“县市名+年份+当年顺序号+镇（街道）名” ，如“富阳 2012001 东洲” ；分别由镇（街道）平台录入的，建议编号“县市名+镇（街道）名+年份+当年顺序号” ，如“富阳东洲 2012001”。玉环县总工会困难职工申请表填写说明一、请各乡镇（街道） 、系统（产业）工会按困难职工档案要求如实填写所有信息（对信息内容不全的将不予以救助） 。二、上报申请表需附加如下材料：1、职工家庭低保证明、职工本人残疾
9、证明（针对有这些证件的职工） 。2、本人身份证正反面复印件、家庭户口本成员复印件（或家庭成员身份证复印件） 、在本单位工资收入证明或工资条清单（加盖单位公章） 、申请职工本人银行卡（存折）复印件、职工所在单位公示证明（公示照片中应出现通知栏、公告栏等醒目的具有指向性的标志） 、公示结果报告。3、如果是家庭成员有疾病的，将病例证明复印附上（医院病例本（卡） 、农医保或城镇职工医疗报销清单） 。4、失业人员需要提供所在乡镇出具的失业证明。5、 劳动合同复印件三、各乡镇工会要将申报表用电子档案保存，方便明年申报。上报的申请表必须以电子档案打印件为准。四、各乡镇工会一定要仔细审核申报表。企业工会意见由
10、所在单位工会主席签批意见并加盖工会章。乡镇或产业工会意见由所在乡镇、系统工会主席签批意见并加盖工会章。Xxx 公司工会拟上报县总工会困难职工名单报前公示公告经公司工会研究，报行政审核，拟上报县总工会困难职工 xx名（详见附件） ，予以公示，征求公司全体职工意见。现将有关事项说明如下：1、反映问题的方式。在公示期间，公司内所有职工均可用来电、来信、来访的形式向本公司工会或县总工会职工维权帮扶中心反映问题，反映问题的提倡署本人真实姓名。2、反映问题必须实事求是。3、公示时间从 xxxx 年 xx 月 xx 日起至 xxxx 年 xx 月 xx 日，共 7 天。4、公示联系地址和受理电话。玉环县总工会联系地址：玉城街道玉兴西路 1 号；联系电话：87133761。公司工会办公室联系电话：xxxxxxXxxxxx 公司工会委员会二一 x 年 x 月 x 日*公司工会拟上报县职工维权帮扶中心困难工公告公示结果的报告玉环县职工维权帮扶中心：我公司拟上报的一名困难职工（具体人员名单见申请表） 。经公司工会研究、报公司行政部审核于 20*年*月*日至 20*年*月*日（共 7天）在公司宣传栏公开公示。公示期间，未收到举报投诉电话、信函。现将名单上报，请予以补助。*公司工会委员会20*年*月*日附件Xxx 公司工会拟上报县总工会困难职工名单姓 名 身份证号码 家庭住址 所在车间 致困原因
