1、机械通气技术在急诊的应用,刘晓伟,吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间歇性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气,前言-基本原理,机械通气,时间 (sec),自主呼吸,气道压力 (cm H2O),吸气,呼气,呼气,吸气,发展历史,机械通气的基本原理变化不大，对正压通气后的病理生理改变的认识进展很快,1928年,美国Drinker等发明 “铁肺” 并应用于临床机械通气史上的里程碑,1946年,Bennett生产出第一台定压呼吸机开始在临床上应用人工气道进行正压通气,控制、监测、报警,控制界面,监测界面,快捷键,报警界面,控制、监测、报警,监测界面,报
2、警界面,控制界面,提供分钟通气量改善肺泡通气改善氧合功能增加吸气末肺容积（平台压力）增加呼气末肺容积（PEEP）降呼吸功，缓解呼吸机疲劳,生理学作用,通气机相关性肺损伤呼吸机相关性肺炎氧中毒、 肺外器官损害呼吸机相关的膈肌功能不全,关于机械通气,什么时候开始？ 触发 什么时候结束？ 切换 给什么样的？ 辅助or控制 定压or定容 怎么给？ 参数调节 会出现什么问题？ 常见报警及其解决方案,基本术语-触发,按照触发所依据的信息不同，分为： 压力触发：当气道压力相对于基础压力（PEEP或零）下降某个数值（灵敏度）时，呼吸机开始送气 流速触发：在呼气结束后，当气道内气体流速较基础流速增加某个数值（灵
3、敏度）时，呼吸机开始送气 按照诱因的不同 时间（或频率） 患者 手动,时间 (sec),辅助通气,控制通气,压力(cmH20),基本术语-切换,呼吸机由吸气向呼气的转换，实现方式有： 时间：吸气时间达到预置值时实现切换，用于压力控制模式 容量：当潮气量达到预置值时实现切换，用于容量控制模式 流速：当吸气流速降低至预置值（相对于峰流速的某一个比例）时实现切换， 多数用于用于PSV的切换 压力：当吸气峰压达到预置值时实现切换，用于压力报警,无创通气,无创有创 有创无创,避免人工气道的并发症，不具有人工气道的部分作用,AECOPD 急性心源性肺水肿 免疫抑制患者,意识清楚，自主咳痰，血流动力学稳定，
4、能够耐受,绝对禁忌征,相对禁忌症,自主呼吸消失、微弱或不稳定，难触发无创通气非CO2储留造成的神志改变缺乏通畅的气道，如严重的面部创伤以及需清除气道内分泌物频繁的恶心和呕吐，需要气管插管保护呼吸道者严重的高血压（Bp180/110mmHg）一周内胃部手术，频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常病人不合作,气道分泌物多/排痰障碍重症感染极度紧张严重低氧血症(PaO245mmHg)/严重酸中毒（pH7.20）重度肥胖近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）,无创通气常用通气参数,疗效评价,精神状态 呼吸频率 HR SpO2 pH、PaCO2、PaO2、 血压,监测,指标 漏气 误吸 恐惧,上腹饱
5、胀 排痰障碍 面部皮损、口咽干燥 睡眠时气道的阻塞,有创通气“禁忌征”,有创通气没有绝对禁忌征 在下列情况时机械通气可能使病情加重： 气胸以及纵隔气肿未行引流肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量严重肺出血气管食管瘘在出现致命性通气和氧合障碍时，应该在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气挽救生命,AC vs SIMV,A/C的优势和不足,优势 患者得到最大限度的支持，呼吸肌较充分休息 配合镇静措施有助于降低氧消耗不足 通过设置呼吸机频率不能压制患者过快的呼吸 如果患者呼吸频率过快，此时呼吸机在支持浅快通气 此模式下患者基本不需要用任何力气就可
6、以获得需要的全部通气量，长时间应用此模式，不利于呼吸肌力量的恢复和锻炼，容易出现患者对呼吸机的依赖情况,A/C的应用,上机的第一步 从其它模式开始，可能加重呼吸肌的疲劳，不利于呼吸肌的休息促使患者出现自主触发 方法：下调呼吸机设置频率降低指令性通气的分钟通气量在此模式下呼吸肌力量评价与锻炼 降低呼吸机设置频率，以期更多地通过患者来触发指令性通气，观察总呼吸频率或者分钟通气量是否仍然能够维持所需要的水平 降低触发灵敏度，观察患者的触发频率是否能够长时间稳定在原有的水平,SIMV,SIMV的涵义 S：同步，与A/C模式中的A具有同样的意义在触发窗内患者的吸气可以导致指令性通气被触发 I： 间歇，与
7、自主呼吸模式（SPONT.）具有同样的意义触发窗外（间歇窗），患者的吸气只能够触发压力支持(PS)； M：指令，与A/C模式中的C具有同样的意义在触发窗内若无患者触发, 呼吸机在一个呼吸周期结束时自动启动一次指令性通气,触发窗的定义 触发窗的时间为指令性通气呼吸周期的1/4； 触发窗的位置一般处在呼吸周期的开始或者末端； 可以通过改变呼吸机的设置频率改变触发窗的数量，呼吸频率降低，触发窗数量变少；当呼吸频率设置为零时，没有指令性通气，也就没有触发窗，此时相当于SPONT.模式。,SIMV的特点,在患者没有自主呼吸或者没有触发的情况下，此模式与A/C模式没有区别； 此模式下呼吸机有限度地承担呼吸
8、做功，自主呼吸、控制通气、辅助通气三种形式交替出现； 此模式下呼吸机的设置频率意味着呼吸机每分钟只能提供的指令性通气的次数；如果患者一分钟触发次数超过呼吸机设置的频率，呼吸机只按照设置频率提供指令性通气，超出设置频率的部分，呼吸机提供压力支持；总呼吸频率始终等于患者在触发窗外触发的次数与呼吸机设置频率之和。,SIMV的应用,如果A/C模式下患者的各项指标均稳定在正常范围且具有一定的自主呼吸的力量，则可以尝试应用此模式进入脱机阶段； 此模式下，医生需要做的实际就是根据情况增加或减少呼吸机的支持，以期尽早地脱机，主要的通气调节参数是呼吸频率和PSV；呼吸频率增加，指令性通气比例上升，自主锻炼减少，
9、反则指令性通气比下降，自主锻炼增加； PSV增加，患者吸气做功下降，反则增加。一般从13-15cmH2O开始一直下降到5 -8 cmH2O 此模式下，需要开启并设置后备通气,PCV vs VCV,PCV,触发敏感度 压力水平 吸气时间 通气频率,PCV,优点 流速多为减速波 潮气量可根据患者需求改变 气道峰压近于平台压，可以使气道峰压最小； 具有较长的压力平台，同样潮气量情况下平均压较容量控制高，有助于气体在肺内的弥散，也就有助于提高氧合效果，同时避免剪切力过于集中在某个局部，呼吸肌做功较为均匀缺点 潮气量随气道阻力和顺应性的变化而变化； 容易出现过度通气或者通气不足。应用 使用时需要密切监测
10、潮气量，选择合适的通气量报警范围 不断改变设置压力直至监测到的呼出潮气量与使用者的期望值一致 观察患者的耐受表现和“时间-压力”曲线，调整合适的压力上升时间,VCV,潮气量 通气频率 吸气流速 流速波形,VCV,优势 容量恒定 不足 容易出现设定的流速和潮气量与患者的需求不同步的情况，人机协调性较差，呼吸做功较高； 气道峰压高于平台压，肺内承受较高的剪切力，不利于呼吸肌均匀做功 只能通过吸气暂停功能有限延长吸气平台，但较短的吸气平台并不能明显提高气体在肺内的弥散 应用 以潮气量的恒定为主要需求的通气需要选择此方式 需要观察患者的耐受表现，以调整适合患者需要的吸气时间或者流速 需要密切监测气道峰
11、压，设置合适的压力报警范围,参数调节,潮气量 呼吸频率 吸气峰流速 吸气时间和吸呼比 触发敏感度 吸入气氧浓度 呼气末正压 吸气压力 报警界限,潮气量（VT）,在VCV模式下,VT的选择应保证足够的气体交换及注意患者的舒适度 ,通常依据理想体重选择 812 ml/kg,并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整 ,避免气道平台压超过 30 cmH2O 在 PCV模式时,VT主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定 ,最终应根据动脉血气分析进行调整 过低：低通气、肺不张、低氧血症 过高：气压伤、呼吸性碱中毒、降低心输出量,呼吸频率,频率选择根据分钟通气量及目标动脉氧分压 (PaO2)水平
12、确定 成人通常设定为 1220次 /min。急、慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PaO2水平超过20次/min 准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整 过快：呼吸性碱中毒、内源性PEEP 过慢：低通气、低氧血症,吸气流速,理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，否则患者有“空气饥饿感” 成人常用的流速设置为40100 L/min,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和顺应性进行调整, 流速波形在临床常用减速波 PCV 时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响,Auto-peep 产生原因（肺泡动态过度膨胀）,呼气时间不足呼吸频率过高小气道阻力增加,吸气时间与吸/呼
13、比,基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学, 适当的设置能保持良好的人机同步性 机械通气患者通常设置吸气时间为0.8 1.2s, 或吸/呼比为1.01.5 2.0 限制性通气障碍患者适当延长吸气时间，阻塞性通气障碍患者可适当延长呼吸时间 控制通气患者为抬高Pmean、改善氧合, 可适当延长吸气时间及吸/呼比, 但应注意患者的舒适度、PEEP i 监测水平及对心血管系统的影响,触发敏感度减少人机对抗的有效手段,一般情况下, 压力触发常为- 0.5-1.5 cmH2O , 流速触发常为 13 L/m in 合适的触发敏感度设置将使患者更加舒适, 促进人机协调 流速触发较压力触发更接近于生理，
14、能明显减低患者的呼吸功 若触发敏感度过高, 会引起与患者用力无关的误触发；若设置触发敏感度过低, 将显著增加患者的吸气负荷, 消耗额外呼吸功,自触发,设定不合理 管道积水 心搏震动 雾化治疗,FiO2,机械通气初始阶段可给予高FiO2 (100%) 以迅速纠正严重缺氧, 以后依据目标PaO2、PEEP、Pmean 水平和血流动力学状态, 酌情降低FiO2至50% 以下, 并设法维持SaO290%。若不能达到上述目标, 即可加用PEEP、增加Pmean,应用镇静剂或肌松剂 若适当PEEP 和Pmean 可以SaO290%, 应保持最低的FiO2,静脉血气价值评价,pH值比动脉血低0.03 0.0
15、5 CO2分压比动脉血高56mmHg O2分压约为3040mmHg 血氧饱和度约为60% 80% 实际碳酸盐、标准碳酸盐与动脉血相当,PEEP,设置PEEP 的作用是使萎陷的肺泡复张、增加Pmean、改善氧合 影响回心血量, 及左心室后负荷, 克服PEEPi引起的呼吸功增加 PEEP 常用于以ARDS为代表的型呼衰, PEEP 的设置在参照目标PaO2 和DO2 的基础上, 应联合FiO2 和VT考虑 外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%,以不增加总PEEP为原则,保护性肺通气策略肺开放策略 -打开肺并使其保持开放,PEEP对血流动力学的影响,降低心输出量、血压和肾脏血流水钠储留,上机流程,呼吸机治疗常见的问题及处理-人机对抗 -气道高压,人机同步的要点,一.病人吸气触发呼吸机的过程（触发敏感度） 二.呼吸机被触发后的响应过程（峰流速） 三.吸气到呼气的切换过程（吸气停顿） 四.呼气的终止,Thank You!,
