1、2012年度核保新人培训,心电图与冠心病的核保,2012年2月,心电图,心电图,是记录心脏组织电压变化的图形，心脏的肌肉是人体肌肉中唯一具有自发性跳动及节律性收缩的肌肉。心脏传导系统发出电波，兴奋整个肌肉纤维而产生收缩。电波的产生及传导，皆会产生微弱的电流分布全身，若将心电图记录器的电极连接到身上不同的部位，就可描出心电图。,心电图,利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。,心电图在下列情形具有诊断价值,(1) 心房肥大及心室肥大 (2) 心房及心室电波的传导迟延 (3) 心肌缺血及心肌梗死 (4) 判定心律不整来源及监视它的活动情形 (5) 心包膜炎 (6) 侵犯心
2、脏的全身性疾病 (7) 判定心脏药物的影响 (8) 电解质代谢障碍，特别是钾,普通心电图并非绝对无误，也不是始终有诊断性。可能会由于导联放置位置的错误或伪迹造成解释不精准。应结合临床、放射或超声心动图的评价来使用。 心脏病的诊断不可只根据心电图的判读，而必须与临床症状相结合才能判定。,注意,心电图基础,心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化。,常规心电图导联,电极：是来摄取人体内各种生物电现象的金属导体，做心电图选用的是表皮电极。 导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电
3、图的电路连接方法。,标准十二导联系统,肢体导联系统反映上下和左右方位的心电变化 双极肢体导联： 加压单极肢体导联：avR avL avF胸前导联系统反映前后和左右方位的心电变化包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,导联电极安置,胸前导联反映水平面情况,胸前导联-电路连接方式,导联与心室部位的关系,正常心电图,心电图图形描绘和检测（一）各波段时程与心率的检测（二）各波段振幅的检测（三）平均心电轴的检测（四）心电图图形循长轴转位,心电图时程测量注意,心电图是电压随时间变化的曲线 心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录 时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒 测量应从
4、波形起点内缘到终点内缘,心电图的测量方法,各波段振幅的检测 心电图是电压随时间变化的曲线 心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米0.1mV 向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。 基线为T-P段,心率的检测,常用两种方法： 测量15厘米（6s）长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10 测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分钟的心率。 心房率（次/分）60秒/PP间期 心室率（次/分）60秒/RR间期,心率估算法,心电轴的检测,概念：平均综合心电向量在额面上的主导方向 测定方
5、法： 目测法 作图法,平均心电轴,平均心电轴的目测法,电轴,临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。电轴的正常值在0+90度，0-90度电轴左偏，+90+180电轴右偏，-90+180度电轴偏移不定。,电轴偏移的临床意义,显著左偏（-30度以左）：1.左前分支阻滞；2.左室肥厚；3.慢性阻塞性肺气肿（假性电轴左偏）；4.下壁心肌梗死；5.预激综合征异常右偏（+100度以右）：1.儿童；2.左后分支阻滞；3.慢性阻塞性肺气肿；4.侧壁心肌梗死；5.预激综合征,心脏循长轴转位,自心尖朝心底部方向观察 顺钟向转位： V3、V4波形出现在V5、V6导联 逆钟向转
6、位： V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏循长轴转位,心电图各波段的组成与命名,正常窦性心律示例,心电图各波段的组成与命名,P波,时限：0.11秒 波顶可有切迹，峰距0.04秒 振幅：0.25mV（肢导联）0.2mV（胸导联） 方向：窦性心律、avF, V4-V6导联 直立 avR导联 倒置其它导联直立、倒置、或双相,P-R间期,PR正常值0.120.20秒（心室率在60-100次/分） 代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，P-R间期越长在老年人或心动过缓的情况下，PR间期可延长，但不能超过0.22秒 年龄越小，心率越快，P-R间期越短,QRS波群1,时限： 0.06 0.10秒，0.
7、11秒 波形：根据主波方向和有无Q（q）波 I、II、V4 V6导联主波:向上 avR、V1导联主波：向下 V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS) avR、avL导联可有Q波或q波 、avF、V4V6导联 不应有Q波(可有q波) V1至V6 R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大 Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,P波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波：第一个负向波 R波：第一个正向波 S波：R波之后的第一个负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,QRS波群的命名原则,QRS波群的命名示意图,正常心电图胸前导联QRS波群特点,QRS波群
8、2,电压： 至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV 至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mV Rv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女） Rv5+Sv1 4.0mV（男） Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mV Q波 R波（同导联）,QRS波群3,R峰时间（室壁激动时间）： 概念： QRS起点到R波顶端垂直线的间距 时限：0.04s(在V1、V2) 0.05s(在V5、V6),Q波,时限： 0.04秒 振幅：小于同导联中R波的1/4 正常人V1、V2导联不应出现Q波，偶尔可呈QS波,J点,QRS波群的终末与ST
9、段起始之交接点 大多数在等电位线上,ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移 偏移正常范围： 所有导联ST段下移0.05mV 所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mV V1-V2导联ST段抬高0.3mV V3导联ST段抬高0.5mV,T波,形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡 方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相 振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过 同一导联R波的十分之一,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒（心率在60-100次/分） 校正Q-T间期（QTc） QT间期 临床意义：代表心室除极、复极的时间总和,U波,心室除极后电位，
10、心室后继电位，机理不清 异常U波为心室复极异常 正常人可无U波 如有应较低小，一般 V3V4导联较明显 电压、时间应显著小于T波 U波必须直立 明显增高，见于血钾过低,常用概念1,(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。(2)心率：窦性心律-60-100bpm，100bpm-窦性心动过速，60bpm为窦性心动过缓。 在一定范围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心律不齐，属于正常范围的心律。(3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多不够明显直立。(5)P-R间期：
11、自P波开始至QRS波群开始的时间,0.12-0.20s。,常用概念2,(6)QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs，rs，或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围内。(7)ST段：是自QRs波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。(8)T波：除在avR导联是倒置外，余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应倒置，胸前导联自V4-6均直立)。(9)U波：T波后小波，V3-4易见，应直立。(10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期，随心
12、率而略有长短之别。与心率不符的延长有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质紊乱影响,小儿心电图的特点,心率较快：在10岁以后，成人心率 P波时限较短（儿童0.09s） QRS呈右室优势 T波变异较大,老年人心电图的特点,异常心电图较多 常见的异常心电图 心律失常 ST-T改变 心室肥大,心电图快速阅读的内容,1、心率: 2、心律：注意图中的异常波型，间歇及规则否。 a.在每个QRS波前寻找P波; b.在每个P 波后寻找QRS波； c.测量PR间期;d.测量QRS波群。 3、肥大：P波决定心房肥大；QRS波决定心室肥厚. 4、梗死：注意所有导联上的 a.异常Q b.T波倒置 c.ST段 5、其他：
13、心肌缺血、心包炎、药物、电解质的影响等.,一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ）（一）右房肥大（二）左房肥大（三）双房肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ）（一）左室肥大（二）右室肥大（三）双室肥大,心房与心室肥大,（一）右心房肥大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,（二）左心房肥大,心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，以在导联上最为显著，PV1负向波0.04s，深1.0mm,
14、典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。,P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。V1的P波终末部的负向波变深，PTF超过-0.04mm.s。,（二）左心房肥大,左心房肥大,（三）双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点 P波振幅0.25mV，增宽0.11秒,二、心室肥大示意图,（一）左心室肥大 1,QRS波群电压的改变 RV5或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV（M）(F 3.5mV) RaVL 1.2mV或RaVF 2.0mV R 1.5mV或R+S 2.5mV QRS间期及R峰时间的变化 QRS间期0.10秒 V5或V6的R峰时间0.05秒,（一）左心室肥大2,ST
15、-T改变-继发改变，或劳损 V5、V6、aVL导联ST段下移0.05mV,目前认为电压增高加以sTT改变，诊断左心室肥厚最为准确。 没有电压增高仅有ST改变者为左心室“劳损”劳损的改变有时呈可逆的。 仅有电压升高不能认为属于器质性病变，应属于正常范围心电图,（一）左心室肥大 3,（二）右室肥厚1,QRS波群电压的改变 RV1 1.0mV； RV1+SV5 1.2mV； V1呈qR形 RaVR 0.5mV； aVR导联R/S 1 V1 R/S1，V5 R/S 1 显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形 QRS间期及R峰时间的变化 QRS间期多正常 右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒
16、V1 R峰时间0.03秒,ST-T改变 V1V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置 、avF导联出现ST段下移及T波低平或倒置电轴偏转 常电轴右偏，大多在+90以上,（二）右室肥厚2,右室肥厚,（三）双室肥大,相互抵消电压正常化 仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变 仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压,传导阻滞右束支,右束支阻滞：V1或V2导联QRS呈rsR或M形,右束支传导阻滞:临床意义,正常人可出现； 右心受累的疾患：ASD；慢性肺部疾患伴有肺动脉高压；肺动脉狭窄和肺栓塞（肺栓塞引起的RBBB为
17、一过性）； 传导系统慢性退行性变； 心肌缺血、梗死。AMI出现新的RBBB，提示预后不良。,左束支阻滞：V5、V6导联R波增宽，顶峰粗顿或有切迹。,传导阻滞左束支,左束支传导阻滞:临床意义,正常人罕见，通常反映器质性心脏病的存在或传导系统退行性变； 多伴有左心室肥大； 高血压、心瓣膜病（主动脉狭窄或关闭不全）； 各种类型的心肌病、冠心病、AMI。AMI出现新的LBBB，可能为完全性房室传导阻滞的先兆。,冠心病,概述定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病:指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称
18、缺血性心脏病。,流行病学,冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性多于女性。在欧美发达国家本病常见，美国约有700万人患本病，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075。在我国，本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。此外，在住院心脏患者中本病所占比例，也随年代不断增长。,概述分型,概述风险因素,冠心病,年龄性别 家族史,血脂异常,高血压,糖尿病和糖耐量异常,吸烟 肥胖 缺乏运动,概述症状,劳累 呼吸困难 心律失常 心力衰竭 不典型胸痛 心绞痛 晕厥 心源性猝死,概述并发症
19、,心律失常 充血性心力衰竭 二尖瓣功能不全导致回流 心肌梗死 心源性猝死 室壁瘤 抑郁焦虑,经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）； 冠状动脉内支架植入术,调节饮食、禁绝烟酒； 调整日常生活与工作量； 适当的体力活动； 药物治疗。,主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG),概述治疗,内科,介入,外科,概述预后,判断预后,有无 并发症,程度,部位,概述实验室检查,2个或2个以上导联出现ST段压低，水平型或下垂型ST段压低0.51mm，缓慢上升型ST段压低在J点之后0.08s处压低2mm或以上； R波占优势的导联出现T波倒置，可能呈“冠状T”； TIIITI，TV1TV5(V6)； ST段水平延长，交接
20、角变锐； 左胸导联出现U波倒置； 变异型心绞痛：可出现ST段抬高，反映透壁性心肌缺血。,心肌缺血的心电图改变,心电图改变ST段,70岁男性,有心绞痛病史； 冠状动脉造影：90%左前降支阻塞。,心电图上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，必须结合临床资料进行鉴别诊断； 除冠心病外，其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出现类似心肌缺血的ST-T改变； 低钾、高钾等电解质紊乱、药物（洋地黄、奎尼丁等）、自主神经调节障碍等也可引起非特异性ST-T改变； 心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等可引起继发性ST-T改变 结果的判读要结合年龄、性别和其他风险因素； 心电图阴性不能排
21、除冠状动脉病变。,心电图提示心肌缺血：评估和解释,发病35天内的急性心梗； 不稳定型心绞痛； 引起血流动力学改变和症状的心律失常； 未控制的充血性心力衰竭； 有症状的主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病； 一些急性心脏病如心内膜炎、心肌炎或心包炎； 严重高血压、肺动脉高压； 下肢静脉血栓形成； 一些心外疾病可能影响试验或因试验而加重者，如急性感染、甲状腺功能亢进、肾功能衰竭。,心电图负荷试验：主要禁忌证,每1万例受试者可有10例发生AMI或猝死,HR低于120次，或者不能达到最大目标HR的85%； 收缩压下降； 体力不支无法完成试验； 显著高血压，高于260/115； 胸痛和/或不曾有过的气短。,心电图
22、负荷试验：异常反应,ST段压低：多呈下垂型或水平型，也可能呈缓慢上升连接点型ST段压低； ST段抬高：比较少见； ST段“伪性改善”：原有ST段压低导联ST段回至基线； T波变化：出现T波低平、倒置；原有T波倒置导联T波可恢复治理（“伪性改善”）； U波：可能倒置。,心电图负荷试验：ECG异常反应,如果无陪检，注意与静息心电图图形进行比对，确认为被保险人所做运动心电图； 活动平板试验，特异性达90%，敏感性仅为65%； 结果的判读要结合年龄、性别和其他风险因素； 运动试验阴性不能排除冠状动脉病变。,心电图负荷试验：结果的评估和解释,心肌细胞坏死可出现血清肌酸激酶（creatine kinase
23、, CK）及其同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（troponin）、肌红蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）的水平升高； 特点：特异性差，在核保工作中的诊断价值有限。,冠心病的诊断：心肌损伤标志物,UCG:心肌缺血导致左室局部运动异常； 心肌灌注成像：胸痛发作时行心肌核素灌注扫描检查有助于判断局部心肌是否缺血，缺血部位核素量减少; CCT:CCT检查可以对75%的患者确诊或除外冠心病.缺点:射线暴露及碘化造影剂的潜在毒性，及其在心动过速和心律失常的患者中敏感性较低; CMR:评价心室容积、质量、收缩功能的金标准，对于发现局部心肌运动异常非常敏感.缺点:检查所需时间较长（3040分钟）
24、，同时对于已安置起搏器或除颤器的患者不适用.,冠心病的诊断：无创成像检查,地位：目前诊断冠心病的金标准，假阳性和假阴性率都很低； 方法：用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左右冠状动脉口，手推注射器注入少量含碘造影剂; 优势：a，显影效果好，可发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度；b，一旦发现问题，可以紧接着造影术后开展支架植入术; 缺点：a，有创的；b，需要术前签字谈话；c，费用相对偏高。,冠心病的诊断：冠状动脉造影,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置。,心肌梗死（一）“
25、缺血性”改变1,若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。,心肌梗死（一）“缺血性”改变2,缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为ST段偏移。,心肌梗死（二）“损伤性”改变1,2、内膜面或对侧心肌损伤时ST段平直压低，外膜面心肌损伤时ST段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,心肌梗死（二）“损伤性”改变2,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、
26、加深（同一导联1/4R波）。,心肌梗死（三）“坏死性”改变,心肌梗死不同时期的演变,核保重点,核保重点,案例分析,案例分析,健康告知：1、吸烟20余年，10支/天；2、投保前两年诊断为高血压，口服降压药控制，效果较好；3、两年前曾作过血管造影，结果正常。,案例分析,风险点分析:被保险人系中年人，律师职业，提示平时工作繁忙且压力大。目前经济状况良好，有吸烟嗜好。有高血压病史，目前用药物控制。客户此次选择健康险，有逆选择风险。,案例分析,补充资料的收集及信息描述1、根据被保险人的情况，需要体检（常规物理检查、尿常规、心电图）。体检结果：体重指数（BMI）24；血压130/85mmHg-提示血压控制
27、良好；心率76次/分，律齐；尿常规正常心电图：左室肥厚（Sv1+Rv54.0mv、电轴不偏），ST段V4、V5有小的上斜型改变，V6有微小的下移改变,案例分析,补充资料的收集及信息描述2、要求客户提供血管造影的原因及记录客户提供血管造影结果正常，但我们从医师处获知客户曾告知有胸痛症状，做造影前曾做运动心电图，结论：存在明显的劳力诱发心肌缺血。,案例分析,核保资料分析1、客户有两年的高血压病史，体检时的血压控制较好，但我们不清楚客户平时的血压状况如何及治疗是否规则，是否有靶器官的损伤。2、ECG示左室肥大，其真阳性的可能性如何？因有高血压史，故存在左室肥大的可能性极大。3、被保人有高血压，以下几个指标提示客户患冠心病的风险是增加的：男性；吸烟史；胸痛史；高血压病史；心电图提示左室肥厚。,案例分析,结论心脏X综合征。诊断标准：1、典型的胸痛症状；2、冠脉造影正常；3、静息/运动心电图有心肌缺血的征象。心脏X综合征不是一种疾病，而是一种临床表现，其病理基础，多数观点认为是冠脉微小血管病变所致，结合上述信息，我们判断该病例符合心脏X综合征。,案例分析,核保结论：寿险 加费承保 重疾险 拒保,The End Thank You 携手共攀核保事业高峰，共创新华核保品牌！,
