1、第十五章 烧 伤、 冷 伤、咬螫伤,创伤外科 同济医院 华中科技大学同济医学院,唐朝晖,教学大纲,烧伤概论,属于物理或化学因素作用于人体造成的一种组织损伤. 热力: 热液(水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、热金属固体 近 90% 电: 电接触 电弧 电火花 近 4% 化学: 酸 碱 有机磷 沥青 汽油 6% 放射: 事故性照射 核 1%,热力烧伤,病理病生,热原温度+热力作用时间+机体条件 局部 全身(重则出现) 病理分期:休克期急性感染期修复期 各期相叠,病理病生局部病变,轻度:毛管扩张充血红肿 中度:毛管壁损伤通透性增高水疱,水肿,组织细胞变性坏死 重度:组织蛋白凝固炭化焦痂,病理病生
2、全身反应,1.血容量 a.渗出 b.蒸发24-48hr 2.氮负平衡 a.能耗 b.应激 3.RBC a.血管内凝血 b.破坏 4.免疫功能 功能受损,病理病生病理分期 休克期,急性体液渗出期持续36-48 h伤后2-3h急剧渗出 水肿 尿量 8h 达高峰 48hr趋恢复 回吸收 水肿消退 尿量,病理病生病理分期 急性感染期,水肿回吸收期创面愈合前 休 克 期 免疫低下 水肿回吸收期 毒素吸收 广泛溶痂期 有腐必有菌 烧伤创面脓毒症 手术切痂期 抵抗力低下+手术打击,病理病生病理分期 修复期,炎症同时开始组织修复浅度烧伤 零星烧伤 可自愈大面积深度烧伤手术修复,伤情诊断,面积+深度+部位面积:
3、 a.中国新九分法 b.手掌法深度： 三度四分法部位： 特殊部位烧伤,伤情诊断面积估算,中国新九分法 手掌法 十分法 图像自动扫描法,伤情诊断面积估算 中国新九分法,主要用于成人: 将全身体表分为11个9%进行计算;儿童因头部较大而下肢较小,应结合年龄进行计算. 成年女性的特殊性.,伤情诊断面积估算 中国新九分法,头面颈 19% =9% 双上肢 29% =18% 躯干(会阴) 39% =27% 双下肢(双臀) 59% +1 =46%,伤情诊断面积估算 中国新九分法,头面颈 19%头 (发覆盖区) 3%面 3%颈 (包括项部) 3%儿童头部较大:9+(12-年龄)%,伤情诊断面积估算 中国新九分
4、法,双上肢29%=18%双 手 5%双前臂 6%双上臂 7% 躯干39%=27%躯干前 13%躯干后 13%会 阴 1%,伤情诊断面积估算 中国新九分法,双下肢(双臀):59%+1% =46%双 臀 5% 双 足 7%双小腿 13%双大腿 21% 成年女性双臀和双足各占6% 小儿双下肢: 59%+1-(12-年龄)%,伤情诊断面积估算 中国新九分法,口诀:3 3 35 6 713 13 15 7 13 21,伤情诊断面积估算 中国新九分法,适用于较小面积的判断五指并拢 掌面为1%以患者的手掌大小为准,伤情诊断深度识别,三度四分法按热力损伤组织的层次分成、浅、深和。即三度，四个层次即四分。,伤情
5、诊断深度识别,1.损伤组织层次 2.表皮特征 3.创面外观 4.感觉 5.温度 6.愈合过程,伤情诊断深度识别(烧伤),红斑性烧伤 表皮浅层(角质层透明层颗粒层棘状层） 表皮完整,红肿 创面干燥,红斑 灼痛,敏感 温度稍高 3-5日脱屑,无瘢痕,伤情诊断深度识别 皮肤模式图,伤情诊断深度识别 皮肤模式图,伤情诊断深度识别(浅烧伤),水疱性烧伤 表皮生发层或真皮浅层(乳头层) 薄皮水疱,饱满,易剥脱 渗液多,创面潮红,水肿 剧痛,痛觉过敏 温度增高 2w内无瘢痕愈合,色素沉着,伤情诊断深度识别(深烧伤),水疱性烧伤 真皮深层(网状层),有皮肤附件残留 厚皮水疱,小,不易剥脱 渗液少,白里透红,网
6、状血管,水肿显 痛觉减退,迟钝 温度低 3-4w,瘢痕,色素沉着,伤情诊断深度识别(烧伤),焦痂性烧伤 皮肤全层或皮下组织,肌肉或骨骼 表皮不易剥脱,坏死或炭化 蜡白,焦黄,干燥,皮革样,树枝状血管栓塞 痛觉消失 凉 3-5周脱痂后肉芽创面,难自愈,瘢痕,伤情诊断全身表现,低血容量表现 体温升高 消瘦,乏力,失眠,伤情诊断烧伤严重性评判,轻度 50% 或20% 或已有严重并发症,伤情诊断并发症,感染 休克 肺部感染 急性肾功能不全 应激性溃疡和胃扩张 MSOF,烧伤治疗,目的:修复创面 原则 方法:现场急救创面处理 全身治疗 防治并发症,烧伤治疗治疗原则,1.保护创面,防止沾染污染 2.预防和
7、治疗低血容量性休克 3.预防和治疗局部及全身感染 4.尽早消灭创面,减少瘢痕畸形 5.预防和治疗MSOF,烧伤治疗现场急救,1.迅速脱离热源:移出火场 降温 灭火 2.保护创面:避免再损伤;减少沾染 3.镇静止痛 4.防治休克:补充液体 5.保持呼吸道通畅 6.优先处理复合伤,烧伤治疗创面处理,贯穿整个烧伤治疗过程的重要环节 原则: 1.保护创面,减少渗出 2.预防和控制创面感染 3.尽早清除失活组织并覆盖创面 4.预防畸形,最大程度恢复功能容貌,烧伤治疗创面处理,常用方法:包扎疗法暴露疗法半暴露疗法浸浴疗法湿敷疗法,烧伤治疗创面处理,烧伤清创术:简单 安全 烧伤无须特殊处理 浅创面:包扎疗法
8、 深创面:暴露疗法 创面:手术,烧伤治疗创面处理,包扎疗法:方法:油纱,棉垫3-5cm适应征:肢体和部分躯干部位;浅度烧伤作用:保护创面,防止沾染,对抗渗出和水肿优点:护理方便,对病室环境要求低;舒适; 肢体便于保持功能位;适于后送缺点:炎热时不易耐受;消耗大量敷料,不适于大批伤员;更换敷料痛苦,烧伤治疗创面处理,暴露疗法: 方法:25-30C室温下暴露创面 适应征:头面颈,会阴等不宜包扎部位;深度烧伤;沾 染严重及感染创面;大面积烧伤 优点:创面干燥不利于细菌生长;便于观察创面;节省敷料;可直接行创面用药 缺点:要求消毒隔离环境;寒冷季节需要保暖装备;不适于后送,烧伤治疗创面处理,半暴露疗法
9、: 方法:用单层的抗菌药液纱布或凡士林纱布粘附于创面,任其暴露变干,保护创面 适应征:面部,臀部等 优缺点:同暴露疗法,烧伤治疗创面处理,深度烧伤创面: 浅度烧伤: 浅 深度烧伤:深表面有一层坏死物质深:痂皮削痂 :焦痂切痂提倡早期,烧伤治疗创面处理 速记口诀,四肢包 躯干暴 湿的包 干的暴 头面会阴可不包 干不了时用灯烤 脓液多时可浸泡 最可怕是乱糟糟 三度焦痂早切掉 植上皮后最牢靠,烧伤治疗创面处理,感染创面: 湿敷疗法 半暴露疗法 浸浴疗法 勤换药,时机成熟植皮,烧伤治疗创面处理,皮片移植整张皮片移植点状植皮,邮票状植皮网状植皮自体皮与异体皮镶嵌微粒皮移植自体细胞培养皮瓣移植带蒂皮瓣移植
10、游离皮瓣移植,烧伤治疗创面处理,植皮术: 游离皮肤移植（皮片移植） 刃厚（表层）皮片表皮+部分真皮乳突层,0.15-0.25mm 中厚 (断层) 皮片表皮+部分真皮层，0.3-0.6mm 全厚 (全层) 皮片皮肤全层 超全厚(带真皮下血管)皮片皮肤全层+1-3mm皮下脂肪,烧伤治疗创面处理,植皮术特点 :移植后原位血管重建薄 易成活，功能差厚 不易成活，功能好,烧伤治疗创面处理,皮瓣移植: 适于功能部位的修复 皮瓣 带皮下组织的皮肤组织块; 带蒂皮瓣 有血液供应的蒂部与供区相连，单蒂皮瓣、双蒂皮瓣、岛状皮瓣、筋膜皮瓣； 游离皮瓣 完全游离 移植需通吻合血管，即 刻恢复血运。,烧伤治疗创面处理
11、创面用药,中药:虎杖,紫草 烧伤三号 西药:磺胺嘧啶银活力碘,烧伤治疗全身治疗,目的：防治休克,感染,器官衰竭方法:液体疗法抗生素使用营养支持,烧伤治疗全身治疗 休克诊断,心率 快 心音低 脉搏细弱 血压 脉压缩小 血压下降 呼吸 浅 快 尿量 20 ml 口渴 血容量不足 烦燥 脑缺氧 肢冷 外周血循环不足 检验 血液浓缩 血钠低 酸中毒,烧伤治疗全身治疗 液体疗法,目的:补充血容量不足;纠正电解质紊乱 提高机体抗休克能力 要点:1.量 适量 合理速度 补液过少休克;肾功能不全 补液过多肺水肿; 脑水肿2.质晶、胶、水交替输入,烧伤治疗全身治疗 液体疗法补液种类,补液的质: 晶体:等渗盐水;
12、平衡盐;高渗盐水;等渗碱性溶液 胶体:血浆;右旋糖酐;羟乙基淀粉;代血浆;全血 水(生理需要量):5%10%葡萄糖溶液,烧伤治疗全身治疗 液体疗法补液量,全国公式(1970年全国烧伤会议推荐):烧伤后第1个24hr输液量,为每1烧伤面积(+)每公斤体重给予晶体和胶体液1.5ml，另加水分2000ml.晶体和胶体的比例,一般为1.0:0.5(2:1),伤情严重者为0.75:0.75(1:1). 烧伤后第2个24hr,晶体溶液和胶体液为第1个24hr的1/2,水分仍为2000ml.,烧伤治疗全身治疗 液体疗法补液量,烧伤治疗全身治疗 液体疗法补液方法,第一个24hr总补液量的12在伤后68小时内输
13、入,另1/2在后16小时均匀输入. 第二个24hr总补液量按照24hr均速输入. 第三日开始减少输液量 按晶胶水的间隔顺序输入 注意监测P,Bp,尿量等调控总量和速度 高温,气管切开,呼吸道烧伤等加量,烧伤治疗全身治疗 液体疗法,烧伤面积50(),体重60kg 第1个24hr输液量: 总量 50601.5+2000=6500ml 晶体液 50601.0=3000ml 胶体液 50600.5=1500ml 基础水分 2000ml 伤后8hr内输入晶体,胶体,水为第1个24hr的1/2,共3250ml,后16小时输入剩下的3250ml. 第2个24hr输入量:晶体1500ml,胶体750ml,水2
14、000ml,共4250ml。,烧伤治疗全身治疗 液体疗法简化公式,输入量=烧伤面积(+)1001000 晶体液=(总量-2000)2/3 胶体液=(总量-2000)1/3 基础水分 2000ml 输液速度及尿量要求同前一公式。,烧伤治疗全身治疗 液体疗法监测指标,尿量50-60ml/hr,面积70%时80-100ml/hr P120bpm Bp:收缩压90mmHg,脉压差20mmHg RBC510*12/L 血清钠160mmol/L 病员安静,外周静脉充盈良好,毛细血管充盈反应良好,四肢温暖 ,呼吸平稳,烧伤治疗全身治疗 防治感染,平稳度过休克期 处理创面 抗生素的使用 早期、足量、联合、 及时停药 免疫增强疗法,烧伤治疗全身治疗,营养支持： 提倡早期胃肠道营养必要时静脉高营养 补充足够热量 高蛋白,低脂肪,含纤维素,维生素 适量输全血,血浆或清蛋白 水电解质平衡,烧伤治疗全身治疗,防治并发症： 及时纠正低血容量 迅速逆转休克 预防和治疗感染 其他辅助措施:改善通气,碱化尿液,电 烧 伤,高压电接触损伤 高压电弧烧伤 高压电火花烧伤,电烧伤电接触损伤,局部表现为主 入口和出口,入口更重 损伤深,广泛 继发性出血 气性坏疽 骨筋膜室综合征 一期修复,谢谢,
