1、重性精神疾病患者管理 服务规范,自贡市精神卫生中心 文丽萍,一、新服务规范概况 二、服务对象 三、服务内容 四、服务流程 五、服务要求 六、考核指标,新国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,概 况,一、新规范特点,1.简单明了，易操作 2.取消了四级管理，保留一级、二级、三级管理 3.考核指标取消重性精神基本患者显好率，增加重性精神疾病患者稳定率 4.增加对患者随访危险性评估，增加知情同意书，专科医生意见,5、2009版：神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍等2011版：增加癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。,二、服务对象,1、辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患
2、者。 2、指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，并且社会生活能力受损的一组精神疾病。 3、精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。,三、服务内容,（一）患者信息管理（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检,（一）患者信息管理,1、摸底排查摸底排查表格.doc 2、专科医生病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估复核诊断、危险评估.doc 3、签订重性精神疾病管理治疗网络知情同意书网络知情同意书.doc,建立健康档案,4、采集个人基本信息个人信息表.doc5、重性精神疾病患者个人信息补充个人信息补充表.doc6、重性精神疾
3、病患者花名册重性精神疾病花名册.doc,（二）随访评估,危险性评估： 6级 0级：无符合以下1-5级中的任何行为。 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。,随访评估,3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,（三）分类干预,分类干预依据 检查评估 精神症状 自知力 工作和社会功能 药物不良反应 躯体疾病情况,分类干预-病情不稳定患者,病情不稳定患者，若危险性为3
4、-5级，或精神症状明显，自知力缺乏，有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访,分类干预-病情基本稳定患者,病情基本稳定患者，若危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是有伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持治疗方案，3个月时随访；
5、若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,分类干预-病情稳定患者,病情稳定患者，若危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其它异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。,每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。随访记录表.doc,（四）健康体检,在患者病情许可下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图
6、表格采用健康体检表健康体检表.doc,四、重性精神疾病患者服务流程图,五、服务要求,（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。重性精神疾病管理治疗团队.doc,服务要求,（三）随访包括患者门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社区活动，接受职业训练。,六 考核指标,（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。 （二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。 （三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。指导、督导表格.doc,健康管理团队与慢病管理,团队合理分工兼顾人群管理 个体管理健康 高危 患者防保医师 社区护士 全科医生,慢性病干预团队,全科医生,社区护士,防保人员,其他,康复师,营养师,心理师,医务社工,专科,谢谢大家的坚持和耐心！,
