1、全科医疗的 临床诊疗思维 （ 2 010年6月23日）,思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patient centered）的系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）的临床思维。,国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Chri
2、stian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。 (摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in f
3、ive medical eras. J Public Health, 2004, 12:154-161),19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表,全科医学的方法论：系统性思维,生态 健康问题社会社区 生活问题 综合性系统性思维家庭个人 心身疾患 躯体 疾病分析性还原性思维系统 被感觉到、被检查出来 器官组织细胞分子,病理变化 病理反应,发展 静止 病理过程,系统性思维体现了全人照顾的要求,全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求:照顾完整的人，Holistic person, 整体的家庭保健，Holistic famil
4、y care, 连续性服务，continuity of care, 多学科的团队服务，multidisciplinary care 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑体现生物-心理-社会-环境多维服务 By bio-psycho-social model,实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题。 以预防为导向的临床思维方式，是防治结合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。 医患伙伴关系的互动式、合作式
5、共同参与的诊疗模式。,社区常见健康问题的临床特点,（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage） （二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样,二、全科医疗中的诊断与治疗思路,收集信息 推理 判断 表达、沟通 共同决策 详尽 准确家庭医疗中的临床诊疗与决策程序,病史 体检 化验和辅助检查结果 病人/家庭背景及有关信息,概率 查验证据,分析 评价与评定,诊断 治疗处置 风险、益处 预
6、后 首选方案,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。,全科医疗基本的诊断大纲：,1. 细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何
7、症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,4. 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,举例：打嗝症状鉴别诊断,（1）按概率诊断：食物与酒精饮品过
8、量心理作用/功能的术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可漏掉的严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿心肌梗死/心包炎中枢神经系统病症慢性肾功能衰竭,（3） 易漏诊的疾病（pitfall）：酗酒吸烟吞气症胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大突然的温度变化颈部囊肿和血管异常（4） 还需考虑其他问题：药物问题病人的情感因素,5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6. 当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，
9、而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,7. 每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8. 随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,三、临床推理、诊治思维方法,确定诊断检验1（+）经验 逐一排除 演 检验2（+）多个假设 检验3（-）类比 绎 检验4（+） 归检验5（-） 纳评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoni
10、ng) 在临床上的应用图示,l 从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；症状三联诊断法（diagnostic triads）,三种基本的诊断思维方法：,症状三联诊断法举例,心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =多囊卵巢综合征 腹痛 + 腹泻 + 发热 =克隆病（Crohn病，局限性回肠炎） 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 =低钾血症,多维诊断举例：,有一男子死于肺癌，医生认为其病因是： 吸烟过多； 而吸烟过多则是由于神经质； 神经质的原因
11、是夫妻不和，借烟消愁； 夫妻不和的原因是因为三代人同住一室，夫妻常因为对老人、孩子的态度不同而引起争吵； 三代人同住一室是因为住房拥挤。其生物学诊断是“肺癌”，心理学诊断是“神经质”，家庭诊断是“夫妻不和”，社会学诊断是“住房拥挤”。,咳铁锈色痰（定性病菌） 右下胸病咳嗽（定位为呼吸系统病） 发热（首先考虑定性为炎症性）结论：右下叶肺炎链球菌肺炎归缩诊断法模拟图,从疾病入手的诊断思维方法： 程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病） 从系统入手的诊断思维方法,概率推断举例,一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=
12、5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。,四、临床辩证思维,（一）临床辩证思维： 1. 有病与无病 2. 器质性与功能性 3. 疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？ 4. 常见与少见 5. 全身与局部 6. 个性与共性，典型与非典型 “ 同病异症，同症异病” 7. 良性与恶性 8. 诊断问号与句号 9. 动与静 10. 诊断与治疗，观察治疗结果是否支持现诊断。,辩证处理临床诊断的基本原则
13、实事求是的原则：避免主观臆想，减少误诊； “一元论”原则：尽量用一个疾病去解释多种临床表现； 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则：诊断时首先考虑常见病、多发病； 先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则：以免延误了疾病的治疗时机； 首先考虑可治性疾病的原则：在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度地减少发生贻误治疗的可能。 简化思维程序的原则：抓住关键和特征，在最小范围内选择最大可能的诊断，以给病人最及时的处理。,注意纠正如下错误思维方式：,为避免误诊，漏诊，按照唯物辩证法的要求，一定要力求： 避免先入为主，自圆其说的主观性思维； 抓住一点，不及其余的片面性思维； 只见
14、树木，不见森林的表现性思维； 固守初见，一成不变的静止性思维； 套用模式，僵化处理的习惯性思维； 过份夸大和依赖仪器的唯仪器论性思维方法，过高地评价所谓的特异性检查，甚至达到代替临床思维的现象表现得越来越突出，已成为重要的误诊原因。,五、诊疗工作流程,（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题 在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。,（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法,1诊断鉴别分类（diagnostic triage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤
15、程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则，在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史和查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。 特别要判断是危、急、重病人吗（high risk）？,First things first,2危险问题标识法（red-flag approach），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本-效果好的方法。,“red flags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：,（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 1已明确
16、或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。 2对于留下来继续观察和治疗的病人： （1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标记在病历和接班记录上； （2）告知病人可能的（发展）结果； （3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情； （4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。,流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。 流程图（a
17、lgorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet或flow chart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。,（四）全科医疗的基本诊疗流程,病人临床表现,评价 / 诊断性检查,是急重病人吗？ 是,否,开始治疗,是,需要进一步检查吗？,否,进一步处理,再评价,否,恢复了吗？ 转诊给专科医生,是,已康复,社区高血压病例管理流程图(中国社区卫生协会),社区2型糖尿病病
18、例管理初诊流程图 (中国社区卫生协会),社区2型糖尿病病例管理随访流程图 (中国社区卫生协会),转诊要求,1. 转诊目的:l 化验、辅助检查l 确诊l 治疗l 专科复诊、随访l 规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）,2. 明确转诊指征 需不需要转诊？（明确转诊指征） 什么时间转？（分级） 往哪里转？（分类） 转诊前需作何处理？ 谁有资格接诊？ 照顾责任如何连续？,3. 转诊前的处理,l 外伤：固定、加压止血、包扎 l 心肺复苏要求电击死亡、溺死心肺复苏2小时以上 l 服农药抢救 l 其他院前急救（心绞痛、胎盘滞留、窒息） l 一般处理要求，与急救中心及时取得联系,4. 双向转诊,基
19、层医生转诊病人给专科医生的比率,转诊率,GP%,5. 转诊频度,六、明确治疗目标,u 根治性（治愈）疗法 u 支持性疗法 u 对症治疗 u 姑息治疗（Palliative Medicine,缓和医学） u 预防性治疗 u 康复治疗 等待 转诊 u 诊断性治疗 U 临终关怀照顾,所选用的治疗方案必须与病人的治疗背景相适合。病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的背景，可用的资源，医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，都会影响治疗的决策。所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。,七、医生的基本思维训练,陈述病人状况的基本要求,1病人的姓名、年龄、性别。 2就诊日期。 3主诉
20、；每个主诉均按下述问题分别叙述： （1）在身体的哪个部位？ （2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等） （3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？ （4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？ （5）什么情况下发生/诱因？ （6）哪些因素可以加剧或缓解病情？ （7）伴随症状？ 4以前是否有类似的主诉，如有请回答： （1）当时做过哪些检查？ （2）当时告知病人是什么原因？ （3）当时是如何治疗的？,加拿大McMaster大学 参见：循证医学实践和教学詹思延主译。北京大学医学出版社，2006,5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到 主诉评价或治疗的其他疾病
21、既往史。 6那些疾病是如何治疗的？ 7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的） 8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的） 9病人的： （1）想法；（认为自己患了何病？） （2）关心；（担心什么？） （3）期望。（想象自身将会发生什么？） 10就诊时的情况： （1）急性和/或慢性疾病？ （2）主诉的严重程度？ （3）需要何种帮助？ 11有关的体格检查结果。 12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断， 如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等 选择和解释诊断试验）,13用一句话简练地概括问题是什么？ 14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？ 15你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断） 16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？ 17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？ 18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理 可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜 的治疗方案和可接受的成本） 19你将如何监控治疗？ 20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？ 21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解 病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因 或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险 因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、 诊断疾病？）,谢谢各位！,
