1、三级综合医院评审 相关法规和标准解读,为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根据医疗机构管理条例的有关规定，卫生部组织专家制订了医院评审暂行办法，于2011年9月21日以卫医管发201175号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。,一、医院评审暂行办法解读,医院评审暂行办法,第一章 总 则（共7条） 第二章 评审权限与组织机构（共7条） 第三章 评审申请与受理（共7条） 第四章 评审的实施（共12条） 第五章 评审结论（共9条） 第六章 监督管理（共9条） 第七章 附则（共3条）,共七章五十四条,评审原则：
2、“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正” 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵” 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。,评审目的： 通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。,省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。,评审周期： 医院评审周期为4年。 新建医疗机构取得医疗机构执
3、业许可证，执业满3年方可首次申请评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请首次评审。,评审结论： 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”医院，给予3-6月整改期。再次评审结论为乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。,评审权限与评审组织,评审组织是指在卫生行政部领导下,具体负责医院评审的技术性工作的机构。 评审组织可以由卫生行政部组建或是受卫生行政部委托的适宜第三方机构。卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领
4、导、组织及监督管理。委员会下设办公室。,评审权限与评审组织,省级卫生行政部成立医院评审领导组，负责本辖区的医院评审工作。领导组组长由省级卫生行政部的主要负责同志兼任。 医院评审领导组应在卫生行政部领导下，组建和管理评审专家库，并组织评审专家的培训工作； 评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。,医院评审程序,医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次
5、周期性评审总分的30%。,医院评审程序,医院开展6个月的自评-等级证书有效期满前3个月提交申报书-卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知-明确评审时间和日程安排 -组织现场评审-评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告-卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论-评审结论公示为7至15天-卫生行政主管部门发文批准 。,周期性评审,周期性评审内容： 医院的书面评价 医疗信息统计、 现场评价 社会评价 等四方面的综合评审。,周期性评审,1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的
6、专科评价、技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,周期性评审,2、医疗信息统计评价的内容： （一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,周期性评审,3、现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况；
7、（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。,周期性评审,3、现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。,医院等级证书的使用,医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。,二、综合医院评审标准 实施细则解读,主要内容,共7章73节380条 第一章
8、至第六章共67节344条，用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 第七章共6节36条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。,评 审 结 果 表 达 方 式,第一章 医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标,各章节的条款分布,第一章 医院公益性,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求； 二、医院内部管理机制科学规范 ； 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务； 四、应急管理； 五、临
9、床医学教育 ； 六、科研及其成果,核心条款5条 1311 对口支援县医院和乡镇卫生院 （以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作 1421 建立健全医院应急管理组织和应急 指挥系统，负责医院应急管理工作。 1431 开展灾害易损性分析，明确医院需 要应对的主要突发事件及应对策略。 1432 编制各类应急预案。 1.3.4.1建立院前急救与院内急诊绿色通道,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务 ； 二、门诊流程管理 ； 三、急诊绿色通道管理； 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ； 五、基本医疗保障服务管理 ； 六、患者的合法权益 ； 七、投诉管理 ； 八、就诊环境管理,核心条款（5条）： 2.3.
10、2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制 2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。 2.6.1.1患者知情选择权与履行告知义务 2.7.1.1病员投诉管理 2.7.1.2妥善处理医疗纠纷,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份； 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤； 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ；四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ；,五、特殊药物的管理，提高用药安全； 六、临床“危急值”报告制度； 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外
11、事件发生； 八、防范与减少患者压疮发生； 九、妥善处理医疗安全（不良）事件； 十、患者参与医疗安全；,核心条款（4条）： 3.1.2.1 执行“查对制度 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估制度与流程 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程 3.9.1.1 主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程,第四章 医疗质量管理与持续改进,一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进,九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医
12、管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进,十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗管理与持续改进 二十一、血液净化管理与持续改进 二十二、临床营养管理与持续改进 二十三、医用氧舱管理与持续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进,核心条款（31）： 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度 4.3
13、.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理 4.3.6.1评审时各临床专科能独立完成附件所列的320项必备技术项目指标 4.6.8.2手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录,4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系 4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位 4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程 4.8.4.3急诊抢救和急会诊制度 4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）要求 4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症
14、医学科建设与管理指南（试行）的基本要求,4.9.2.1重症医学科管理制度、职责、规范 4.15.5.1抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施 4.15.5.2制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度” 4.15.5.3落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定,4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。 4.15.6.1药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。 4.15.6.2突发事件药事管理应急预案 4.15.7.1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。 4.15.7.2按规定配
15、置临床专职药师。 4.15.7.3临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。,4.19.4.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 4.19.4.2输血前，对从血库领出血液进行检查核对 4.19.4.3临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 。 4.19.4.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。 4.19.4.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。,4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 4.20.5.1多重耐药菌医院感染控制管理规范
16、与程序 4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训,4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类-10与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码。 4.27.5.2建立出院病案信息的查询系统.,第五章 护理管理与质量持续改进,一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测,核心条款（3）： 5.3.2.1优质护理服务落实到位。 5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务 5.3.9.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。,第六
17、章 医院管理,一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理,六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价,核心条款（6）： 6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业.,6.2.1.2医
18、院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标 6.8.7.1消防安全管理。 6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。,各科室核心指标分布,医务部 16 药剂科 9 急诊科 4 输血科 5 麻醉 2 院感 4 重症医学科 3 总务 2 病案室 2 设备 1 院办 1 党办 1 护理 4 合计 54,三、学习体会与思考,新标准特点之一：门槛设定： 进入评审程序之前已经被卫生主管部门
19、批准为三级医院（区域卫生规划）； 执业3年以上； 不限定为省级、市级或者县级医院； 不再考虑医院规模； 规划定级，评审定等。,特点之二：不再进行量化评分 设置356项考评指标； 其中54项必须基本达到的核心指标； 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量； 不再扣分，全有全无。,特点之二：评审表述方式 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格 E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的
20、要求。,特点之三：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。,特点之四：抓住5个体系 质量管理体系 安全管理体系 服务管理体系 绩效考核体系 改革与创新,特点之五：体现5种质量管理工具 平衡计分法 评管圈 根本原因分析 追踪检查 诊断相关组,特点之六：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训,评分说明的制定遵循循环原理 即plan, 即d
21、o， 即check， 即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,特点之七：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告,特点之八：内容多，要求高 标准（2012年版）的主要内容本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-4条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要求 整个标准合计约3000条要求。,整个标准共642款，各组的分布： 管理组141款； 临床组281款（
22、内科系统100，外科系统100，医疗质量管理117） 医技组141款 院感组20款 护理组59款,特点之九、增加了可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目，如高压氧舱质量管理、精神科管理和放射治疗管理。 检查时为开展可选项目者，应将项目总数减去该项目数 再求得百分比。,特点之十：必备技术指标设置： 临床科室325项，以客观资料证实能达到的技术水平； 每年完成5例次以上，少见病完成3例以上，注重是否独立完成； 完成80%以上为C 完成85%以上为B 完成90%以上为A。,特点之十一：追踪检查法 包括系统追踪和个案
23、追踪 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等； 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理,举例、关于医疗制度落实（如危急值报告制度） 制度要求：科室按要求登记、登记人通知到处置人的时间、接到报告后处置时间、危及值处置是否有上级医师意见、处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录、处置成效是否证实（病情变化、再检查结果） 每季度科室医疗质量管理小组要总结分析：存在的问题、整改的措施、下一季度总结取得成效并记录。 职能部门监管、原因分析、及时修订、提出整改措施、实证证明监管取得成效,特点之十二： 注重软件管理；3看2问1考试： 看现场、
24、看流程、看材料； 问病人、问工作人员， 考三基和法律法规。 唯一强调的硬件是信息化管理：第7章内容、统计指标,特点之十三：评审结果的应用： 甲等、乙等和不合格； 整改后再次评审结论最高是乙等； 最好一次性通过； 结论仅适用4年，动态管理，四年后需重新评审，不存在复审；,存在问题,1、门槛设定与专科技术水平问题 2、评等与评级问题，区域规划的落实 3、执业变更重新评审问题，如床位数的变动、学科设置变动、牙椅增添等； 4、省级相关标准问题，如医院设置（规模、人员、设备、学科等）符合省级卫生行政部门要求等；,5、跨组追踪检查问题； 6、DRGS问题； 7、不定期评价问题； 8、内容重复和交叉的问题；
25、 9、其他问题，如年手术例次、手术死亡例次、非计划手术例次、手术并发症例次、术后感染例次等统计。,10、卫生行政部门不定期监管问题： 各医院监管频次和内容不等； 监管缺乏量化评分； 评价方式为ABCDE，和现场评价不对应； 现场评价达到三甲、三乙标准在表格中已规定； 医院多部门监管的意见汇总问题。,四、我省医院评审 工作安排与特点,1、评审组织,三级医院由卫生厅组织评审，卫生部备案并抽查复核 二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅进行复核和抽查； 卫生厅成立了领导组、专家库 拟分批进行培训,2、检查人员分组及其组成,医院管理组：综合和管理、医德医风管理、财务管理、总务管理、信息设备管理
26、临床组：内科2人、外科人、医疗管理1人 护理，2人； 医院感染管理，2人； 医技组：药事、检验、影像、输血、病理、营养,卫生部检查分组： 医院综合管理组 医疗质量管理组（含医技和院感） 护理质量管理组 信息设备管理组 追踪检查组（跨组追踪）,3、每个组的检查内容,管理组：第一章第16节、第二章第5节、第6章111节； 临床组：第二章14节和68节、第三章13节和第6、9、10节；第四章第113节和第20、21、23、24、26、节； 护理组：第2章第7、8节、第5章15节； 院感组：第2章第4节、第四章第19节； 医技组：第2章第5节、第4章第1418节和第22、25节,4、省卫生厅基本检查方
27、法,文字材料 现场查看 现场访谈 病历检查 基本知识考核 追踪检查 统计资料,5、检查原则,与卫生部标准对接，内容只增不减，要求只高不低，如必备基数项目、笔试等； 结合我省实际：如评等与评级相结合； 每一款必查； 按照原来检查分工，仍然分成5个组。卫生部分成医疗管理组、综合管理组、护理管理组、信息设备组与追踪检查组。 追踪检查仅限于本组追踪。,6、检查时间,共3天。 第1天上午：先集中听取汇报，然后开始分组检查（包括笔试）； 第1天下午到第3天上午，分组检查； 第3天下午，集中评分，并卷写检查总结； 不进行现场反馈。,五、几项重点工作,关于住院超过30天病人管理,1、有相关管理制度，科室按照制
28、度执行 2、职能部门可随时动态观察此类病人 3、科室住院小结、上报记录（原因分析、采取措施，转轨等） 4、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：包括有无病情再评估、小结、有无进行全院会诊、措施是否可行，进行全院原因分析 5、取得成效：月、季度、年数量变化曲线,关于不良事件上报管理,1、不良事件上报制度（非处罚、统一受理入口、形式） 2、实地查看并追踪制度中要求内容（网络上报是重点） 3、追踪科室材料中其他记录是否有漏报 4、职能部门对此监管记录及分析 5、有通过个案分析找出系统存在问题而采取措施或制定管理办法的实证证明（即运用管理工具的案例）如：住院病人急诊检查 6、形成关于不良事件的长效管理
29、机制,关于单病种、临床路径管理,有方案、相关管理制度，开展病种数量、例数、入组率、完成率等符合卫生行政部门要求（最好有电子表单） 科室严格按照临床路径表单执行（查看上架、运行病历） 查看科室对单病种、临床路径自查、自纠记录 查看监管部门监管记录、科室对监管的反馈 科室及监管部门对取得成效的汇总分析等,临床路径病历要求（科室现场查看） 1、医嘱遵循路径表单内容（护理、饮食、药物、检查项目）问题：表单勾选有漏项，医嘱与表单不符无解释记录 2、病程记录要有：表明入路径告知，病人或家属表示理解和同意问题：无或缺少相关记录 3、发生变异要有记录和原因分析、处理措施 4、发生退出要有原因记录 5、住院天数
30、是否在路径设定时间内 6、路径登记本要记录准确、完整,关于危重病人管理,1、有相关管理制度，科室按照制度执行 2、职能部门可随时动态观察并监管此类病人 3、科室对病危病人是否执行了医院相关制度 4、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：包括有无病危病情评估、有无进行全院会诊等等） 5、取得成效：（1）、科室按月、季度、年病危转轨情况；（2）、职能部门月、季度、年病危转轨情况,关于医疗投诉管理,1、相关制度：预警机制、纠纷处置预案及流程（重大） 2、培训：典型案例分析、法制法规培训、沟通交流等 3、纠纷通报制度:科主任例会、问责谈话记录 4、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明 5、科室、医院对
31、每例纠纷的原因分析 6、监管部门对纠纷的年度总结、原因分析、针对不同原因采取的措施 7、体现监管取得成效的分析 8、醒目位置公示投诉入口,关于手术、高风险等操作授权,1、方案和制度 2、个人申请（自我申请、培训、考核成绩、岗位证书等证明材料等） 3、科室质量与安全小组评价、申请上报（全院统一格式、原始会议记录） 4、医院质量与安全委员会认可授权及级别（会议记录） 5、委员会主任签字确认、医务部盖章（一式三份）动态授权记录并网上公示 6、职能部门监管记录及违规惩罚证明（非计划再次手术和授权的相互对应）,关于非计划再次手术病人的管理,1、制定相关制度 2、科室对非计划再次手术原因分析、手术保障措施
32、、可能发生问题的应对措施、患者家属的理解和支持程度、责任人认定、人员的更替要做出具体的说明并上报监管部门 3、监管部门现场查看病人和病例，提出要求和保障 4、监管部门要能动态观察每一例非计划再次手术病人，漏报有严格的惩罚措施并兑现 5、科室、监管部门要定期进行分析 6、两次同种手术发生非计划再次手术停止开展此类手术资格痕迹,关于合理用血,1、建立相关制度（输血反应、应急用血、采集、合理用血管理办法等） 2、合理用血培训 3、合理用血评价与业绩考核 4、感染系列检查：急诊手术 5、用血权限授权等监管措施 6、知情同意与病情记录、查对 7、改进成效：输血反应上报、知情同意（血制品）、 合理用血指标改善等,关于抗菌药物应用管理,1、方案及购用、遴选、使用等相关制度13项 2、抗菌药物管理专项奖惩方案、医疗质量检查中与之对应的绩效考核措施 3、对抗菌药物指标任务科室或个人分解 4、职能部门监管记录、科室分析、措施并能两者对接 5、取得成效-现场查看病历、数据分析,关于病案质量管理,三级管理组织：病案管理委员会、质控办、科室质控小组； 主要管理制度：书写、归档、督察、评分、借阅、复印、保管等（含电子病历） 质量持续改进：院科两级定期培训资料-督察、考评的原始资料-分析统计资料-反馈及奖惩挂钩资料-整改意见-与下一阶段进行比较。,
