1、高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范,四川大学华西公共卫生学院 李宁秀,一、 高血压患者健康管理,1、高血压的概述,高血压是指动脉收缩压或舒张压持续升高的一组临床症候群。 高血压可分为原发性高血压（高血压病）和继发性高血压，前者占高血压的90%以上，后者占5-10%。 一般所讨论的高血压是原发性高血压。,WHO对血压水平的定义和分级（1999）,2、中国15岁以上人群高血压流行情况,2002年成人高血压患病率18.8% 估计2006年约有2亿高血压患者,建国以来三次全国高血压抽样调查表明：我国高血压患病率每10年上升约25%； 2002年全国营养与健康调查结果显示：我国人群高血压患病率达18
2、.8%，比1991年增加了31%，患者增加了近700多万，达1.6亿； 2008年全国高血压患者已逾2亿。,我国南北方城乡居民高血压患病率差别,不同年龄人群高血压患病率 2002年中国居民营养与健康状况调查,2002年中国居民营养与健康状况调查,中国40岁以上人群高血压患病率变化趋势,（%）,国家“十一五”科技支撑计划课题,3、高血压的防治现状（1991）2002,全部高血压患者中 知道自己患高血压 的人所占比例,全部高血压患者中 接受治疗者的比例,全部高血压患者中 血压控制在治疗目 标水平一下 （140/90mmHg） 者所占的比例,知晓率 （27%）30%,治疗率 （12%）24%,控制率
3、 （3%）6%,我国的高 血压防治 工作目前 仍处于低 水平,4、高血压的危害,血压水平 升高,冠心病发病和死亡增加,脑卒中发病和死亡增加,心力衰竭发病和死亡增加,肾脏疾病发病危险增加,大动脉及周围动脉的病变危险增加,5、高血压的危险因素,营养 肥胖 钾离子和钠离子 钙离子 脂肪、膳食纤维、乙醇、 氯离子 遗传 心理及社会文化因素 吸烟 缺乏体育锻炼,6、高血压的易患人群,具有以下一项或一项以上危险因素：血压测量为正常高值范围（收缩压120-139mmHg 和/或舒张压80-89mmHg）超重：BMI24Kg/m2或腰围男85cm，女80cm高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒长期膳食高盐
4、,7、高血压的社区管理,人群健康教育提高高血压的知晓率 危险因素控制行为干预 发现病人高血压筛检 病例管理提高治疗率、控制率。,根本目标：,尽快控制不断上升的高血压患病率； 预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率； 提高患者生活质量。,高血压的行为干预,控制热能，防止肥胖； 限制钠盐，每日食盐摄入量应逐步控制在6克以下； 节制饮酒； 增加膳食钙摄入； 减少膳食脂肪、进行有规律的体育锻炼； 戒烟,高血压的筛检,开始年龄：3岁即可开始 检查频率： 舒张压85mmHg及收缩压140 mmHg以下的人，每两年一次； 舒张压8589mmHg的人，每年至少一次； 高血压患者，经常测量。,对辖区内35岁
5、及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。 对第一次发现血压超过140/90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。,对第一次发现血压超过130/85 mmHg的居民（高危人群），要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理 。,高血压患者的社区健康管理,对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访 测量血压并评估是否存在危急情况 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率，
6、计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 了解患者服药情况,高血压患者随访流程图,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合内容包括空腹血糖检测、体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表,高血压患者的治疗,1、治疗目标最大限度降低心血管的死亡和伤残的总危险。干预可逆性危险因素降压目标：140mmHg/90mmHg,2. 治疗策略 危险度评估 监测病人血压
7、和各种危险因素 非药物治疗 药物治疗 复诊：头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸闷、心前区疼痛、视物模糊、四肢发麻,高血压非药物治疗,终生非药物治疗 所有病人 改善生活方式 减少发病危险,非药物治疗的意义,有效降低血压 2-10 mmHg 减少抗高血压药物的使用量 最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,高血压非药物治疗的内容,平衡膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 终身治疗 定期随访 心理平衡 预防为主,非药物治疗目标,控制体重：BMI（kg/m2）24 ；腰围：男性85cm；女性80cm。 合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水
8、果；增加膳食钙摄入。 戒烟：限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。 适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。 心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。,改变不良生活方式的益处 ,非药物疗法内容和目标,内 容 目 标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克； 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动 每周35次中等量运动； 控制体重 BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm； 戒烟 坚决戒烟； 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡 调节情绪，缓解压力。,非药物治疗的评价：,1. 各种营养素摄入量变化，脂肪
9、摄入量下降；盐摄入量下降； 2. BMI要比干预前明显降低； 3. 吸烟者的每天吸烟量减少10%； 4. 干预后，SBP、DBP要有明显下降； 5. 干预后，平均血清胆固醇、甘油三酯要有明显下降。,8、服务要求,由医生负责，与门诊服务结合，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员规范培训后，参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理 发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务加强宣传，使更多患
10、者和居民愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,9、考核指标（基本公卫要求）,高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100,考核指标（慢病示范区）,高血压患者登记率=纳入基层卫生服务机构登记的高血压患者数/辖区内估算高血压患者数100高血压患者规范管理率=纳入基层卫生服务机构进行管理的高血压人数/辖区内估算高血压患者数100 高血压患者血压控制率=最近一次血压达标人数/辖区内估算高血
11、压患者数100,二、 糖尿病的社区管理,1、糖尿病概述,糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。,糖尿病所造成的高葡萄糖血症可危及体内诸多系统，特别对血管系统和神经系统影响最大，易并发心脏、血管、肾脏、视网膜及神经等慢性疾病。,作为一组病因和临床表现不同的疾病，糖尿病可以分为不同的类型。按病因可以分为型糖尿病和型糖尿病及其他类型的糖尿病。型糖尿病占所有糖尿病人的5-10%，型糖尿病占90-95%。纳入健康管理的多为后者。,1999年WHO的分型标准,型糖尿病：约占全部糖尿
12、病人总数的5%左右。多发生于儿童和青少年。胰脏不能正常分泌胰岛素。 型糖尿病：由于人体对胰岛素的作用不能给予正常的反应而发病，占糖尿病病人总数的90%左右 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病：如由内分泌疾病、药物、遗传突变所致的糖尿病。 按照糖尿病的自然史，该分型标准还分出了空腹血糖受损（IFG）和糖耐量损伤(IGT)，二者是介于血糖正常和糖尿病之间的过渡状况。,2、糖尿病的诊断标准,1、有糖尿病症状，且任意时间血浆葡萄糖水平=11.1mmol/L。 2、空腹血浆葡萄糖水平=7.0 mmol/L。（空腹状态指至少8小时无热量摄入） 3、口服葡萄糖耐量试验中，2小时血糖水平=11.1mmol/L。
13、符合上述标准之一，在次日复诊仍符合三条标准之一即可诊断（但确诊必须由综合医院进行）。,空腹血糖受损：空腹血糖5.6mmol/L，但7.0mmol/L.糖耐量损伤：口服葡萄糖耐量试验中，2小时血糖水平7.8mmol/L，但11.1mmol/L。,3、糖尿病的流行情况,非传染性疾病的第三位。 发病率呈上升趋势。 城市地区的糖尿病患病率高于农村地区，但增长幅度农村大于城市。 随着年龄增加患病率升高。 体力活动不足人群的患病率大于体力劳动者。,4、糖尿病的危险因素,遗传因素 年龄 高血糖浓度 肥胖，尤其是体脂向心分布（高腰臀比） 高龄产妇所生子女及小岛细胞和胰岛素抗体 性别 营养,营养： 体重； 膳食
14、中脂肪的热比； 膳食纤维与糖尿病危险性间的关系结论尚不统一； 酒精摄入与高血糖相关； 糖耐量下降与铬缺乏有关。,5、糖尿病社区健康管理,危险因素干预 糖尿病筛检 患者的健康管理,糖尿病的筛检,美国专家建议用50克葡萄糖耐受试验对妊娠24-28周的妇女进行常规普查。1小时血糖浓度达到140mg/dl以上的应再接受一次口服100克葡萄糖、为时3小时的糖耐量试验。 不提倡用测定血糖或尿糖的方法对无症状的非孕期成年人进行常规普查。定期测定空腹血糖的方法可能适用于糖尿病的高危人群，例如明显肥胖及有糖尿病家族史、妊娠糖尿病史等人群。,国家基本公共卫生服务规范（2011版）在服务内容对筛检的规定是：对工作中
15、发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。,糖尿病人的社区健康管理,非药物治疗 健康教育、行为干预 药物治疗,糖尿病治疗-五要素,糖尿病治疗的五要素 1.饮食控制 2.运动治疗 3.血糖监测 4.健康教育 5.药物治疗,非 药 物 治 疗,药 物 治 疗,糖尿病的治疗,健康的“四大基石”,健康的“四大基石”(外因) (维多利亚宣言, 1992) 生活方式 (life Style),合理营养,适量运动,戒烟限酒,心理平衡,不良生活方式有负面影响，健康生活方式具治疗意义。,平衡膳食宝塔,平衡膳食宝塔提出了一个营养上比较理想的膳食模式。
16、它所建议的食物量，特别是奶类和豆类食物的量可能与大多数人当前的实际膳食还有一定的距离，对某些贫困地区来讲可能距离还很远，但为了改善中国居民的膳食营养状况,这是不可缺的.应把它看作是一个奋斗目标，努力争取，逐步达到。,平衡膳食宝塔,平衡膳食宝塔共分五层,包含我们每天应吃的主要食物种类。宝塔各层位置和面积不同,这在一定程度上反映出各类食物在膳食中的地位和应占的比重。谷类食物位居底层，是我们的主食。第五层塔尖是油脂类，每天不超过25克。,第1层： 谷类(主食) 300-500g 第2层： 水果100-200g蔬菜400-500g 第3层： 动物食品50-100g 第4层： 豆类制品50-100g乳类
17、制品250ml 第5层： 油脂25g 糖10g,我国成人超重和肥胖的BMI和腰围界限与相关疾病危险的关系表,糖尿病患者管理流程图,健康体检、服务要求、考核指标与高血压管理类同。,患者自我管理,以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。,慢性病患者自我管理的内涵,医疗或行为管理： 照顾自己的健康问题。定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。 角色管理：不让病人角色影响自己的生活及履行自己的责任和义务。 情感管理：妥善处理情绪的变化，不使自己受到不良情绪的过度影响。,自我管理的五项核心技能,解决问题的技能 制订决策的技能 获取和利用资源的技能 与卫生服务提供者建立伙伴关系 采取行动的技能,慢病综合防控对患者自我管理的考核指标,1年内完成活动的自我管理小组达到10个，逐年增加。社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。社区患者自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100%。此处社区是指居委会或村所辖范围。,谢 谢！,
