1、COPD临床指南 与噻托溴铵,署名,内容纲要,COPD定义,慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一种可预防和可治疗的疾病，其特点是气流受限，不完全可逆 气流受限呈进行性发展的，与肺部对有害颗粒所产生的异常的炎症性反应有关 尽管COPD主要影响肺脏，但同时也会产生严重的全身性后果,Celli BR, et al. Eur Respir J. 2004;23(6):932-946; GOLD Satatement AJRCCM 2007.,COPD治疗目标,缓解症状 改善运动耐受性 改善健康状况 预防和治疗病情加重,短期,GOLD 2009,长期,预防和治疗并发症预防疾病进展降低死亡率,更好地生活延
2、长寿命,扩张气道 缓解气体陷闭 改善预后,气道收缩 气体陷闭,呼吸困难,活动减退,健康相关生活质量变差,生理机能失调,COPD,致残,疾病进展,死亡,运动能力降低,急性加重,HRQoL,呼吸困难好转,活动增加,健康相关生活质量变差,纠正生理机能失调,COPD,运动能力改善,减少急性加重,HRQoL,扩张气道 缓解气体陷闭,HRQoL,COPD治疗的核心,内容纲要,常规加入一个或多个长效支气管扩张剂 加康复治疗,轻度 FEV180%预计值,中度FEV180-50%预计值,重度 FEV150-30%预计值,极重度 FEV130%预计值,避免高风险因素 接种疫苗,若有反复急性加重, 加吸入型糖皮质激
3、素,伴有慢性呼吸衰竭需长期氧疗或考虑手术治疗,GOLD指南（2009）,支气管扩张剂是控制COPD症状的核心治疗措施 (A级证据),长效支气管扩张剂是COPD治疗的一线基础用药,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),轻度,肺功能损害和机能丧失加重,LAAC or LABA + SABA 必要时,LAAC + LABA + SABA prn,LAAC + ICS/LABA + SABA 必要时,LAAC
4、 + ICS/LABA + SABA必要时,SABD 必要时,症状持续,LAAC + SABA prn 或者 LABA + SABD prn,症状持续,LAAC + ICS/LABA + SABA必要时 茶碱,症状持续,中度,严重,症状持续,FEV1 = 60%,AECOPD不经常发作 平均每年 1次）,AECOPD 经常发作 平均每年1次）,加拿大胸科学会推荐长效抗胆碱能药是首选,Can Respir J. V 15 Supl: 1A-8A,COPD最佳药物治疗加拿大胸科学会推荐,（1）轻症：必要时可首先应用短效支气管扩张剂 （SABD）吸入；如症状持续，可使用长效抗胆碱能药（LAAC）短效
5、激动剂（SABA）或长效激动剂(LABA)SABD （2）中等程度：即AECOPD不常发作（每年 1次）LAAC + ICS/LABA + SABA（必要时）如症状持续，LAAC + ICS/LABA + SABA（必要时） 茶碱,LAMA or LABA,LAMA & LABA(添加茶碱),添加 ICS (反复急性加重),氧疗,呼吸疾病康复 (患者教育,营养干预),按需使用短效支气管扩张剂,治 疗,检测,疾病 进展,轻度 重度,戒烟, 流感疫苗,气急 体能下降 反复急性加重, ,外科,吸烟习惯,FEV1下降,症状程度,药物治疗时，不仅应考虑FEV1 且应考虑症状严重程度 反复急性加重者应在长
6、效支气管扩张剂的基础上加 ICS 如COPD合并哮喘 优先治疗哮喘,COPD 2009 日本指南,可逆因素 中央和外周气道平滑肌 的收缩支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物运动时肺动态充气过度,不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD治疗主要针对可逆因素,姚婉贞，徐永健，主编。慢性阻塞性肺疾病，北京大学医学出版社，2007年，第一版,胆碱能性气道收缩 是引起COPD气流受限、气体陷闭 肺过度充气的 主要可逆机制,抗胆碱药物的药理作用 气道的神经受体调节,噻托溴铵：新一代抗胆碱药,选择性更高选择性作用于支气管 平滑肌上M3/M1受体,作
7、用更持久 支气管扩张时间 长达24小时,噻托溴铵从受体选择性、作用时间、安全性 有效性等方面全面替代异丙托溴铵,噻托溴铵对COPD支扩作用的特点,1、在COPD病人中噻托溴铵的支扩作用较LABA强 因为COPD支气管收缩主要由胆碱能神经张力增加所致 2、COPD患者多半是年龄较大者，气道2受体减少 3、噻托溴铵的支扩作用不受2受体变异的影响,噻托溴铵其他的独特药理作用,具有抗炎作用，噻托溴铵可以拮抗乙酰胆碱诱导的炎症反应 具有抗气道重塑作用，噻托溴铵抗纤维细胞增生等作用保护气道重塑 噻托溴铵对金属蛋白酶有抑制作用 噻托溴铵抑制呼吸合胞病毒（RSV）繁殖 噻托溴铵可降低痰、血与尿液中的锁链素,内
8、容纲要,国外噻托溴铵治疗COPD的结论,UPLIFT（对肺功能的潜在长期疗效研究） 5593例中重度COPD患者为期4年治疗研究证实： 1、能显著推迟患者首次急性加重的发生时间 2、减少每年加重次数 3、降低急性加重导致患者住院的风险和治疗期间死亡的风险 4、能明显持续提高患者的健康相关生活质量 5、明显降低呼吸道和心脏合并症发生率，具有良好安全性,中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期,噻托溴铵粉吸入剂（天晴速乐） 治疗COPD的临床研究,研究目的：采用多中心、随机双盲、安慰剂平行对照试验，客观评价速乐（国产噻托溴铵粉吸入剂）治疗COPD的临床疗效和安全性研究时间:2003年8月至2
9、005年3月,研究方法,多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的临床研究 受试者数（计划的和分析的）：计划入组240例，实际入组病例205例，其中噻托溴铵组103例，对照组102例。试验组：国产噻托溴铵粉吸入剂，由江苏正大天晴药业股份有限公司提供 方法：试验分2个阶段，第1阶段为第1周的洗脱期，第2阶段为12周的治疗期。受试患者应用安慰剂，根据病情需要可酌情应用平喘药第2周至第13周给予天晴速乐用药，每次一粒胶囊放入特殊装置刺破后吸入，连续吸两次，每日一粒胶囊18微克,天晴速乐显著改善FEV1,两组患者用药12周后肺功能上升率的比较,噻托溴铵组,安慰剂组,19.18%,FEV1(ml),天晴速乐显
10、著改善肺功能,噻托溴铵组受试病人治疗6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC（%）上升值均显著高于对照组（P0.05）治疗12周后噻托溴铵组病人FEV1上升218.93ml，FVC值上升204.75ml，FEV1/FVC（%）上升4.07%，而对照组基本没有什么变化两组比较噻托溴铵组显著高于对照组（P0.01） PP分析两组治疗12周后结果与ITT一致（P0.01）,天晴速乐显著改善呼吸困难,两组病人用药12周后症状累计减少率比较,天晴速乐显著改善临床症状 提高运动耐量,两组病人用药12周后临控率、有效率比较,用药12周后临床症状总记分的下降率噻托溴铵组为48.48%，对照组只有13.59%(
11、ITT分析),天晴速乐减少COPD急性加重的发生,天晴速乐良好耐受性、安全性高,安全性结果： 不良反应噻托溴铵（速乐）组发生率为7.77%安慰剂组发生率12.75% 表现为口干、咽喉不适等。所有不良事件的严重程度较轻，且都不影响继续用药而自行消失 实验室检查和心电图结果在噻托溴铵组和对照组之间无差别,天晴速乐 -噻托溴铵粉吸入剂 每日一次吸入治疗，保持24小时气道开放 显著改善肺功能 显著改善呼吸困难症状 显著提高运动耐量 减少COPD急性加重的发作 显著改善生活质量,结 论,内容纲要,天晴速乐基本信息,通用名：噻托溴铵粉吸入剂 类别：长效抗胆碱能药物 性状：供吸入用的硬胶囊，内含白色粉末 用
12、法用量：18g /次，一日一次，通过特定装置吸入服用 规格及价格： 18g*10粒/盒：？元18g*10粒吸入装置/盒：？元,天晴速乐进入医保目录,天晴速乐在2009年进入国家医保目录,*摘自：2009年国家基本医疗保险.工伤保险和生育保险药品目录 *二线用药：支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据,再次处方 R x 天晴速乐18g10粒3盒（无希好装置）一日一次，每次一粒使用希好装置吸入,首次处方R x 天晴速乐18g10粒1盒（有希好装置）天晴速乐18g10粒2盒（无希好装置）一日一次，每次一粒使用希好装置吸入,适应症:适用于COPD 维持治疗，包括慢性支气管炎和肺气肿, 及其伴随性呼吸困难的维持治疗以及急性加重发作的预防.,天晴速乐处方信息,
