1、克罗恩病与肠结核的鉴别诊断,中南大学湘雅二医院 吴小平,困惑与对策,艾迪莎治疗无效的的“CD”,CD与ITB的鉴别,内镜与病理组织学表现,临床症状与肠外表现,实验室检查,ITB与CD鉴别的困惑,一块啃不动的骨头, 胃肠道临床表现相似甚至雷同 内镜表现大多不典型 活检病理很难找到特异性改变 TB相关实验室检查敏感性和特异性均不理想,CD与ITB的胃肠道症状,CD：,腹痛88.46%、 腹泻44.23%、 腹胀38.46%、 血便30.77%,ITB：,首发症状：腹痛49.0% 、腹胀24.5%、便血8.2%、腹泻6.1% 腹部包块4.1%,中南大学湘雅二医院,CD与ITB的全身症状,CD：,发热
2、26.92% 、体重下降40.38%、盗汗5.77%。,ITB：,发热32.7%、体重下降40.8%、盗汗26.5%,中南大学湘雅二医院,CD与ITB的肠外表现及合并症,CD：(n=52),既往或现患肺结核4例(7.69%)、1例8年前患过有结核性腹膜炎、肛周疾病4例、口腔溃疡1例、关节病1例，皮肌炎1例, 继发性闭经2例、阑尾炎5例、5例有胆囊炎/胆囊结石/胆囊息肉、结节性红斑1例,ITB：(n=49),有结核接触史者10.2%，合并肠外结核者59.2%，其中：肺结核42.9%、结核性腹膜炎22.4%、结核性胸膜炎14.3%,中南大学湘雅二医院,CD与ITB的内镜表现,CD:节段性、纵行溃疡
3、、铺路石改变、管状狭窄ITB :单个病灶、环形溃疡、鼠咬状改变、环形狭窄,CD:单个病灶、圆形或不规则形溃疡ITB:节段性病灶、溃疡多形性、管状狭窄,肠结核,非常典型的环状溃疡具有诊断意义,肠结核,肠结核,CD与ITB的内镜表现,克罗恩病,肠结核,CD与ITB的内镜表现,肠结核,克罗恩病,病变位于回盲部时，肠结核的回盲瓣大多是开大的，而CD的回盲瓣大多狭窄,多个小的阿弗它溃疡,鹅卵石改变,溃疡包绕结节状粘膜岛,末端回肠线状溃疡,纵行溃疡,纵行溃疡,CD的各种内镜表现,多发炎性息肉,管状狭窄,不规则溃疡,肠结核的各种内镜表现,对44例ITB和44例CD的结肠镜研究：肛门直肠病灶、纵行溃疡、阿弗它
4、溃疡和鹅卵石改变等四个参数更常见于CD病灶少于4个节段、回盲瓣扩张、横向溃疡、疤痕或假性息肉等四个参数更常见于TB,Asan Medical Cener,Seoul,Korea,CD or ITB,42例大肠镜所见：环形溃疡42.9%、不规则溃疡6.1%、纵行溃疡4.8%。小肠62.5%（30/48），其中单病灶80.0%(24/30)，小肠多病灶20.0%（6/30）；大肠70.8%（34/48），其中单病灶52.9%(18/34)，两节段病灶29.4%(10/34),三节段病灶2.94%(1/34)，四节段及以上病灶 14.5%(5/34)。,肠TB：,中南大学湘雅二医院资料,32例结肠病
5、变所见：节段性受累:18.75%(6/32)纵行溃疡:21.88%（7/32）铺路石样改变：15.63%(5/32)肛周病变:3.12%(1/32)深达肌层的溃疡:18.75%(6/32 ),CD：,中南大学湘雅二医院资料,特征性改变的比例很低！,CD与ITB的组织病理学表现,CD：非干酪样肉芽肿、阿弗它溃疡、裂隙状溃疡、粘膜下淋巴细胞聚集、粘膜下层增宽、淋巴管扩张、神经节炎,干酪样肉芽肿、结核结节、 粘膜下动脉狭窄或闭锁、抗酸杆菌,ITB：,结核结节,干酪样坏死,裂隙状溃疡,肉芽肿性病变,ITB与CD的组织学特征,肠结核,CD,CD:上皮样肉芽肿体积较小、单个不融合,ITB：肉芽肿也可呈非坏
6、死性，但体积大，多融合,张亚历教授提供,CD与ITB的病理阳性率,CD：37例 粘膜活检30例中3例（10）报CD可能手术标本12例中7例符合CDITB: 35例粘膜活检23例中4例（17.8）符合TB手术标本12例中10例（83.3）确诊,中南大学湘雅二医院,常规结核实验室检查对鉴别诊断的意义,项目,名称,中南大学湘雅二医院,PCR对ITB的诊断价值, 肠结核内镜活检标本PCR阳性率6%-73.9%不等 操作复杂 价格昂贵,r-干扰素释放试验对ITB的诊断, 对TB感染特异性100 %，但敏感性报道不一 阳性只说明体内有TB菌，并不能鉴别肠道病变 操作复杂 价格昂贵,QuantiFERON
7、gold test TB：测定-干扰素的量 结核斑点试验：能分泌干扰素的致敏淋巴细胞计数,总结出我国真正的CD和真正的TB的内镜特征，专家对此达成共识后普及推广 解决组织病理学的诊断问题(内镜取材与病理阅片) 开展并规范特征性的实验室检查，如结核斑点试验（TB-SPOT）、PCR,CD与ITB的鉴别诊断,我们该做什么？ 我们能做什么,重视其它影像学检查如CTE、造影B超的诊断价值,小肠CD 的CTE表现,粘膜和粘膜下层的变化：粘膜溃疡，黏膜强化、粘膜下层水肿增厚，肠壁分层 肠系膜改变：受累肠管的肠系膜出现纤维脂肪组织增生，系膜脂肪密度增高、模糊或见条索影，致肠管移位，聚拢，肠壁间距扩大。 腹腔
8、淋巴结增大：炎症引起的反应性增生，直径多10 mm 肠系膜血管扩张：增强后病变肠袢之间肠系膜血管增多扩张、扭曲，血管弓受肠系膜内沉积脂肪推挤与肠壁间距扩大，造成直小动脉被拉长，间距增宽，沿肠壁呈梳状排列，称为“梳样征”(comb sign)，又称“回肠血管空肠化”。 并发症的诊断：瘘管/窦道和腹腔脓肿,肠壁水肿、增厚,肠壁增厚；梳样征,梳样征,Bruining DH. CT enterography: is it the current state-of-the-art for small bowel diagnostics? Dig Dis. 2010;28(3):429-32.,小肠CD
9、的CTE表现,系膜侧回肠黏膜强化、肠壁增厚,小肠CD 的CTE表现,11岁，女。末端回肠黏膜强化、肠壁增厚，邻近肠系膜脂肪炎性水肿；肠系膜血管增生、纤维脂肪组织增生；梳状征。,小肠CD 的CTE表现,肠结核的CTE表现,肠壁环形增厚，一般不会出现系膜侧非对称性增厚增强后肠壁不出现分层强化往往伴有腹水和腹膜的均匀增厚引起的淋巴结肿大往往伴有中央坏死，增强后呈环形强化,图5常规CT下腹部肠管呈不全性梗阻表现，回肠内积液扩张，回肠及回盲部肠壁增厚，肠系膜周围及回盲部见多个淋巴结影，图69为CTE图像，回盲部及回肠肠壁多处不对称性增厚，白色箭头所示回盲部及回肠部分管腔明显狭窄，图5所示左下腹节结灶为粘
10、连的肠管，对比剂充填后局部肠壁不规则增厚，图89增强扫描后，增厚的肠壁可见明显强化，部分淋巴结呈环形强化，红色箭头显示其阑尾结构清晰。,CD与ITB不能鉴别时：诊断性抗痨治疗,总结出我国真正的CD和真正的TB的内镜特征，专家对此达成共识后普及推广 解决组织病理学的诊断问题(内镜取材与病理阅片) 开展并规范特征性的实验室检查，如结核斑点试验（TB-SPOT）、PCR 重视其它影像学检查如CTE、造影B超的诊断价值,CD与ITB的鉴别诊断,我们该做什么？ 我们能做什么,正确应用诊断性抗痨治疗,回肠末端,回盲部,升结肠,07711,071121,080613,07810起抗痨治疗,诊断性抗痨治疗的几个问题,避免不必要的诊断性抗痨,诊断性抗痨？,回肠末端,升结肠,直肠,诊断性抗痨？,诊断性抗痨治疗的几个问题, 避免不必要的诊断性抗痨, 有时CD患者抗痨治疗“有效” 症状缓解, ITB患者抗痨治疗无效,08-8-14,08-9-17,09-3-18,主诉：右下腹痛1年肠镜：回肠末端肿胀溃疡狭窄累及回盲瓣临床转归：抗痨1个月后症状缓解 并持续缓解，抗痨已超过1.5年但镜下病变无明显好转,抗痨治疗“有效”的CD? 抗痨治疗无效的TB?,路的尽头是一片迷雾尽头的尽头也许就是灿烂的阳光,谢谢,
