1、根管治疗,江苏 邓卫东,几个概念,根管疏通和通畅锉 初尖锉和主尖锉 回锉 工作长度 根尖止点（根充档）,几个概念,根管疏通和通畅锉 了解根管的通畅性、弯曲情况以及根尖孔的大小 10号ISO锉预弯 15 -30左右旋转，小幅向根尖渗透，提拉疏通根管 可以略超出根尖孔 测量工作长度,几个概念,初尖锉和主尖锉 初尖锉：到达WL并与根管壁有摩擦感的第一根锉， 其尖部的直径代表牙本质牙骨质界处根管的大小 主尖锉：完成根尖预备所用的最大号锉初尖锉大三号至少25号,根管根尖孔是圆的吗？初尖锉探测的是什么？,经典主尖锉的确定能够有效去除感染牙本质吗？,几个概念,应该备到多大号？,几个概念,回锉 换锉之前采用小
2、一号的锉再次到达工作长度 根尖预备时可使用初尖锉，冠2/3使用主尖锉 带出根尖处的碎屑和维持工作长度,几个概念,工作长度 从患牙切缘或牙尖（或者恒定的参照点）到根尖止点长度 测量方法 手感法（根管器械探测法、纸尖法） X线片法（校准） 根管长度电测法（简便，快捷，准确）,根测仪测量的是什么？ 显示的数据是什么？ 如何利用根测仪确定WL？,几个概念,根尖止点 根尖孔相关概念：根尖、生理性根尖孔、解剖性根尖孔。三者关系,髓腔应用解剖,开钻前应该熟悉，全口牙齿髓腔形态，各牙位可能的根管数量、弯曲、根尖大小等等,根管治疗,髓腔入路预备 根管清理 根管预备（机械预备）根管冲洗与消毒（化学预备）贯穿于清理
3、全过程 根管充填,根管治疗,髓腔入路预备 尽可能保存牙体组织，髓室壁与根管壁连续流畅 保证器械直线进入根管到达弯曲处 为根管预备创造便利形,根管治疗,根管治疗 清理 去除根管系统内的感染物质; 成形 将根管制备成有利于冲洗、封药和充填的形态,根管治疗,根管充填 严密封闭根管系统， 隔绝根管和口腔或根尖周组织的交通， 可以促进根尖周病变的愈合， 防止再感染。,1、术前片分析髓腔形态。 2、去尽龋坏、充填物。必要时制作假壁。 3、进入髓腔 中心法则：髓室底总是位于釉质牙骨质界（CEJ）和牙齿中心交界处。 同心法则：在釉质牙骨质界平面（CEJ）处，髓室壁形状总是与牙齿外表面形状同心。这就意味着髓室壁
4、形状与牙齿外表面形状类似。 CEJ法则：在CEJ 平面上，髓腔壁在整个周长线上的每个点到对应的外表面的点的垂直距离相等。 CEJ 是探测髓室最重要的可以重复参考用的标志 4、髓腔修整（安全尖端车针、超声修整尖）,根管治疗流程-髓腔入口制备,保护髓底、侧壁很重要！,根管治疗流程-髓腔入口制备,根管治疗流程-髓腔入口制备,髓室壁与根管壁连续流畅，并且不对器械产生阻力，保证器械可循直线进入根管弯曲处。,根管治疗流程-髓腔入口制备、寻找根管口,髓室次氯酸钠浸泡 去除残余牙髓 尽可能减少冠方感染 彻底清洁髓腔,原则第一对称法则：除上磨牙之外，根管口与髓室底的近中参考线保持等距。 第二对称法则：除上磨牙之
5、外，根管口位于髓室底中心近远中方向轴上。 变色法则：髓室底的颜色比髓室壁深 根管口位置第一法则：根管口总是位于髓室底和髓室壁交界处 根管口位置第二法则：根管口总是位于髓室底和髓室壁的夹角上。 根管口位置第三法则：根管口总是位于发育沟的融合处。牙髓之路,根管预备流程-寻找根管口,方法 1、DG16探针 2、原则 3、方法aX线预估b充分清理髓腔 c香槟酒效应 d按照根管的方向进行探查。 e顺发育沟 f必要时可用小球钻除去牙颈部的牙本质领圈以暴露根管口的位置。 g染色剂使用 h透照法,根管治疗流程-寻找根管口,根管治疗流程-可重复的根管疏通通道,根管疏通通道：从髓室的根管口延伸至根尖孔的光滑通路。
6、 牙髓治疗最大的挑战之一,决定了根管的命运！ 建议每个根管都用08 或10 号K 锉进行根尖疏通。初测工作长度。（锉尖预弯，调整止垫方向；左右旋转45，上下1-2mm幅度缓缓向根尖方向疏通） 根尖通畅意味着0.05-0.10mm 的小号K 锉可以顺利地通过根尖狭窄，且不使其内径扩大。,根管治疗流程-可重复的根管疏通通道,根管疏通通道：从髓室的根管口延伸至根尖孔的光滑通路。 牙髓治疗最大的挑战之一,决定了根管的命运！ 建议每个根管都用08 或10 号K 锉进行根尖疏通。初测工作长度。（锉尖预弯，调整止垫方向；左右旋转45，上下1-2mm幅度缓缓向根尖方向疏通） 根尖通畅意味着0.05-0.10m
7、m 的小号K 锉可以顺利地通过根尖狭窄，且不使其内径扩大。,根管治疗流程-可重复的根管疏通通道,标准： “超宽松”的10 号锉作为最低要求。 可重复： 10号K 锉需要达到整个工作长度。接着将锉退出1mm，此时用轻微的指力即可将锉滑回至工作长度。再将锉退出2mm，同样能滑回至工作长度。当锉退出3-5mm时仍能滑回工作长度。推荐使用不锈钢K锉以1mm 振幅垂直向往复运动，随着牙本质壁的切削，逐渐增加振幅使锉向根尖移动。,超宽松、可重复、顺畅也是换锉标准,根管预备的技术,ISO标准器械的手工预备标准技术逐步后退技术根向技术逐步深入技术法 镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）冠根向深入法（cro
8、wn down technique)后退技术混合技术,机械预备的几个原则,根尖区预备之前一定要有准确的工作长度 根管预备时需保持根管湿润 预备过程中每退出或换用一次器械需用根管冲洗液冲洗根管， 防止碎屑阻塞; 根管锉不可跳号 对弯曲根管， 根管锉应预弯; 为便于根管充填， 根尖最小扩大为25 号; 主尖锉一般比初尖锉大23 号,ISO标准锉操作难点,技术敏感性高 严重弯曲根管易侧穿 根管拉直 未能做到精确工作长度 造成台阶 达不到理想根管形态 很难冲洗干净 很难完全充填,非标准大锥度锉,优势 根管清创彻底 维持根管原有形态良好，完成后锥度好，利于冲洗利于根充 相对高效 相对安全，减少弯曲根管中
9、台阶和侧穿的形成 降低诊间痛的发生,缺点 器械分离较ISO标准器械高 使用不当过度切削 成本高 护士管理器械工作量大,ISO标准锉？非标准大锥度锉？,根管治疗流程-,根管预备（ISO标准锉流程）,预备方法 顺时针旋转30 60，使器械的切刃旋入牙本质内， 向外提拉退出器械 顺时针旋转30 60，然后在轻轻向下加压的同时逆时针旋转30 60， 最后向外提拉退出器械: 将器械压向一侧根管壁， 向外提拉切削牙本质的锉法。 标准到器械尖端附近几mm 处见到白色牙本质切屑后， 再扩大23 号器械为止， 即至少达标准器械40 号。,ISO标准器械的手工预备,ISO标准器械的手工预备,标准法 第1步：较小的
10、器械探查和疏通根管 第2步：确定根管工作长度 第3步：从小号到大号逐号依次使用， 每根器械均要完全达到工作长度。 适应症 直的或较直的根管，,ISO标准器械的手工预备,逐步后退法 第1步：预备根管尖部，形成根尖屏障 第2步：逐步后退至根管中段 第3步：预备根管的冠部 适应症 轻中度的弯曲根管， 也可用于直根管的预备,ISO标准器械的手工预备,根向技术 第1步：根管入口长度（RAL ） 确定及预备 第2步：临时工作长度（PWL ) 确定及预备 第3步：实际工作长度（TWL ) 确定及预备,ISO标准器械的手工预备,逐步深入技术（逐步后退法改良） 第1步：根管入口预备 第2步：根尖区预备（与逐步后
11、退法一致）,换锉,根管治疗流程,根管预备（非ISO标准锉流程）,使用机用镍钛锉强烈建议使用机用通道锉来扩大疏通通道 通道锉专为建立根管疏通通道和根管预备而设计 通道锉能够:1. 更好地保持根管原有的解剖形态 减少根管偏移的发生2.即使工作长度不正确，也不是发生了重大的错误。 即使工作长度过长也不是发生了根尖偏移 即使工作长度太短也不是形成了台阶。3. 减少器械的操作时间4.帮助全科口腔医生根管治疗的效果达到牙髓病学专科医生的水平。,根管治疗流程-扩大根管疏通通道,根管治疗流程-扩大根管疏通通道,通道锉临床选择策略 粗大容易的根管 如果使用20号的K锉能够达到工作长度，就无需预先顺畅根管，也就不
12、需要使用通道锉 “中等难度”的根管 如果在使用10号K锉初次探查根管时，医生感觉根管相对粗大，推荐使用16和19号M-通道锉，或者仅使用19号通道锉 细小、弯曲、钙化根管 对于这些根管推荐使用标准顺序，即通道锉13, 16 和 19,根管治疗流程-建立直线通路,去除髓腔的内牙本质三角改善进入根尖或第一个弯曲的通路。,镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）,后退技术,根向技术,混合预备技术,镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）,基本原理均与ISO标准器械一致 常用技术根向技术（冠方到根方） ProFile 、K3 和TF 器械 器械从大到小，从粗到细后退技术（根尖从小到大） Mtwo经典预
13、备技术 器械从小到大，从细到粗混合技术(先敞开根管中上段再备根尖部）ProTaper Mtwo改良预备技术,镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）,几个概念： 尖端号数 锥度 在此基础上理解不同锉之间的立体空间的差距 转速 扭矩,相邻两支锉之间差距越小越安全,在厂家推荐安全范围内使用,镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）,镍钛非ISO标准器械的操作要点 在预备之前， 保证先建立规范的髓腔直线通道， 确保根管锉以直线方式抵达根尖或者第一个弯曲处 冠方充分预敞， 确保润滑液顺利随锉进入根尖三分之一，并保持手感 永远保持器械， 特别是根尖三分之一处充分润滑。 短促提拉，轻刷侧壁，最后一支锉根尖
14、轻啄，保证器械不在根管某一点停留。 器械不要一次性到达工作长度，每前进3毫米左右每次换锉冲洗（冲洗，回锉，冲洗）一次 保证每一根器械预备时都能形成可重复顺滑通道，保证后续器械顺利地“滑行”前进。 最后一支成形锉预备之前再次测量工作长度,镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）,镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）,镍钛非ISO标准器械的预备（机用与手用）,根管冲洗的目的 杀菌消毒 溶解软硬组织 去除玷污层，打开牙本质小管 润滑根管壁,根管治疗流程-根管冲洗,根管治疗流程-根管冲洗,用什么冲洗液？ 用什么冲洗方法？,根管治疗流程-根管冲洗,有抗菌、杀菌作用，对生物膜中的厌氧和兼性厌氧菌有强的
15、抗微生物作用 可溶解坏死牙髓组织 有助于根管系统的清理 对根尖周组织无刺激性、毒性，对口腔黏膜无腐蚀作用 根管预备过程中预防玷污层形成，形成后有溶解玷污层能力 降低内毒素活性 可有一定止血作用,理想的根管冲洗液,根管治疗流程-根管冲洗,常用根管冲洗液 2%5.25%次氯酸钠 EDTA(乙二胺四乙酸) 洗必泰 MTAD 3%过氧化氢液 生理盐水,宾大冲洗流程中使用,根管治疗流程-根管冲洗,2%5.25%次氯酸钠 首推的冲洗剂 消灭生物膜细菌和溶解有机组织的能力显著优于其他冲洗刺。是惟一能够破坏或清除生物膜的制剂 中和或灭活、降低内毒素活性 不能去除玷污层，须与EDTA联合使用 黏膜刺激性和组织腐
16、蚀性极强，注意防护 还可以作为器械的润滑剂 影响树脂粘接,根管治疗流程-根管冲洗,过氧化氢 国内大量使用 氧化发泡作用，有助于清除坏死腐败物质 一定的杀菌和除臭作用，但杀菌作用弱 对皮肤、口腔黏膜和根尖级有一定的刺激 可引起皮下气肿 抗菌性和组织溶解能力均较NaOCl弱，两者也无明显的协同作用，反会显著降低NaOCl的组织溶解性和抗菌性,根管治疗流程-根管冲洗,生理盐水 抗菌作用很弱，需与其它冲洗液同时使用 足够量的冲洗可以去除90%的细菌，但无杀菌作用,根管治疗流程-根管冲洗,EDTA 螯合剂，润滑剂，有效去除玷污层，使钙化阻塞物容易去除 有一定灭菌作用 与次氯酸钠联用有助于后者穿透牙本质（
17、交替使用） 无组织溶解作用 作用过长导致牙本质过度脱钙而踏陷,根管治疗流程-根管冲洗,洗必泰 抗菌谱广，长效而持久.有效杀灭粪肠球菌. 抗菌作用较次氯酸钠弱，且不能同时使用，会产生棕色沉淀。必须联用必须大量生理盐水冲洗 与氢氧化钙有协同作用 不影响树脂粘接,根管治疗流程-根管冲洗,MTAD 新型抗菌冲洗液（强力霉素、柠檬酸、清洁剂（聚山梨醇） 快速杀菌，较次氯酸钠弱，真菌无效 能有效去除玷污层，较EDTA强，且对牙本质不良反应轻与氢氧化钙有协同作用 易耐药 无有机物溶解作用,根管治疗流程-根管冲洗,冲洗方法 注射针头冲洗 超声荡洗,根管治疗流程-根管冲洗,注射针头冲洗 针头决定进入根管深度（学
18、习锥度计算直径计算进入深度） 尽可能进入根尖止点 仅能作用到针头前1-1.5mm 效果与冲洗液的量与速度成正比 切忌楔入根管冲洗，使用侧方开口冲洗针头 预备早期借助疏通锉带到根尖,根管治疗流程-根管冲洗,（a）将冲洗剂冲洗、充满根管； （b）插入08 或10 号K 锉至工作长度，并以机械表上弦的方式（荡洗）运动，使根管内的碎屑松散； （c）最终将碎屑冲洗出根管 此即为活化,根管治疗流程-根管冲洗,超声荡洗 根管超声协同作用 声流效应、空穴效应、热效应、化学效应 促进冲洗液的杀菌效果和机械冲洗作用 有助于减少/去除玷污层，提高根管清洁度 注意采取荡洗针不接触根管壁的被动荡洗,根管治疗流程-根管冲
19、洗,根管末冲洗流程,根管治疗流程-根管消毒,根管消毒的药物主要包括 氢氧化钙制剂 酚类 醛类 抗生素类等,根管预备流程-根管消毒,根管消毒的药物主要包括 氢氧化钙制剂 酚类 醛类 抗生素类等,在国外，因报道酚醛类的毒性和致癌性等，氢氧化钙制剂应用较多，而国内酚醛类制剂应用仍较普遍,根管治疗流程-根管消毒,氢氧化钙制剂 氢氧化钙具有强碱性(pH9一125)，其强碱性可抑制细菌生长，诱导硬组织再生，有利于尖周组织修复，无毒副反应 终末彻底清理困难 氢氧化钙与洗必泰联合使用可增强其杀菌效果,根管治疗流程-根管消毒,甲醛甲酚 渗透性强，挥发即可发挥作用（髓室内半湿棉球即可） 使蛋白质变性凝固，腐败脂肪
20、产物皂化，从而发挥抑菌、杀菌作用 一定抗原性 有刺激，具有致突变和致癌性,根管治疗流程-根管消毒,樟脑酚合剂 毒性较小 作用温和 有较好的镇痛作用和一定的抗菌效果,根管治疗流程-根管消毒,木榴油其消毒能力比Fc差，有一定镇痛作用，对组织刺激性较小 主要优点是遇脓、血、坏死有机物时仍有消毒作用 丁香油酚 有镇痛和麻醉效果，刺激性小，有较好的安抚止痛作用 常用于化学性、机械性尖周炎或活髓拔除后封药 戊二醛醛类 与蛋白质中的氨基结合，使蛋白质变性而发挥杀菌作用 戊二醛对革兰阳性、革兰阴性和真菌、病毒、芽孢等都有杀灭作用，作为根管消毒剂还可封闭牙本质小管和根尖孔，阻止根管内病原微生物对尖周组织损害,根
21、管治疗流程-根管消毒,碘酊 碘酊是碘和碘化钾溶于乙醇而成，能氧化病原体原浆蛋白的活性基团，并能与蛋白质的氨基结合使其沉淀变性，有强大的杀灭病原体作用 毒性和组织刺激性较低 抗生素类 多种抗生素都可用于根管消毒，常以合剂形式与盐水、丁香油酚或樟脑氯酚合剂调拌成糊剂后使用。 抗生素因对细胞无毒性和刺激性，较为安全，但其对细菌作用有一定选择性，可能引起细菌耐药、药物过敏，不提倡普遍使用 皮质醇 近年有人主张局部皮质醇作为抗炎剂应用于牙髓治疗，有实验表明其对减轻活髓牙疼痛效果较好，而对坏死牙髓效果不佳,根管治疗流程-根管消毒,根管消毒方法 封药根管封药主要是利用化学药物消毒 采用棉球蘸药物放置于根管口
22、 用纸尖浸润药物后封于根管内 螺旋输送器将非挥发性糊剂类药物送入根管内等不同方法 不同药物视其特点、剂型不同采用不同方法及封药时间,建议不用棉捻 有棉絮残留可能,根管治疗流程-根管充填,根管充填时机 已经过严格的根管预备和消毒 患牙无疼痛或其他不适 暂封材料完整 根管无异昧、无明显渗出物 根管充填必须在严格隔湿条件下进行,根管治疗流程-根管充填,理想根充材料特点 易操作 无收缩、无渗漏 液态或半固态可以变硬、可封闭根尖和侧枝 抑菌 不染色牙齿 易取出 可消毒 不刺激根尖周组织X线阻射,牙胶为主 根管封闭剂为辅,根管治疗流程-根管充填,根充材料牙胶ISO标准：符合ISO ，从15#-140#非I
23、SO标准：不同锥度,根管治疗流程-根管充填,封闭剂 有边缘封闭性 有粘性和可压性 有抗菌作用 组织刺激性 硬固后有收缩性,根管治疗流程-根管充填,封闭剂 氧化锌丁香油类（美松） 氢氧化钙类（维它派克斯） 环氧树脂类（AHplus） 玻璃离子类 硅酮类 生物陶资类（iRoot宾大推荐使用）,侧方加压? 垂直加压？,根管治疗流程-根管充填,侧方加压技术：优点：易控制工作长度、操作简便缺点：材料的均质性差复杂根管：三维充填效果差,热牙胶根管充填技术 优点： 形成均匀的牙胶团块更好地适合根管形态，三维效果好复杂根管：可进入弯曲和侧枝根管根尖封闭效果优于传统的根充技术 缺点： 需要特定装置易超充，尤其根
24、充档形成不好时存在牙周组织热损伤的可能性,根管治疗流程-根管充填,侧方加压技术 试主尖 选择侧压针 根管准备 封闭剂准备 放入主尖 加压主尖 放入副尖 完成根管充填髓室充填,根管治疗流程-根管充填,试主尖 长度: WL WL - 0.5mm 锥度 : MAF 根尖13mm： 紧密贴合 “回拉感” 根中、上1/3 ：一定间隙,根管治疗流程-根管充填,试侧压针 宽松到达WL 插入主尖与根管壁之间，理想深度为WLWL-01mm,根管治疗流程-根管充填,根管准备 去除玷污层 封闭剂进入牙本质小管 方法：3-5.25 NaOCl 17 EDTA 最后用次氯酸钠冲洗根管95%酒精干燥根管,交替冲洗,根管治
25、疗流程-根管充填,封闭剂准备 调拌：按厂家要求比例和时间输送：不建议使用螺旋输送器,根管治疗流程-根管充填,放入主尖 选择好的主尖，蘸取封闭剂，缓缓置入,根管治疗流程-根管充填,加压 缓缓放入侧压针深度WLWL-01mm 停留20S旋转180 弯曲根管加压时侧压针在牙胶尖弯曲外侧 放入副尖 大小：侧压针同号或小一号 深度：至侧压针深度 封闭剂：每支均蘸 不断重复直到侧压针仅能进入根管口23mm深度,根管治疗流程-根管充填,完成根管充填 侧压针只能进入根管口下方23mm 切断牙胶 垂直加压 清理髓室 根充片 髓室充填 根管口建议流体树脂封闭 根据后续方案选择永久充填、暂封均可,95,根管治疗流程
26、-根管充填,垂直加压技术 试主尖 选择加压器、携热器 根管准备 封闭剂准备 放入主尖 垂直加压 回填 髓室充填,根管治疗流程-根管充填,试主尖 长度 ：WL-0.5mm 锥度：非标准、大锥度与根管相贴合真实 回拉感,根管治疗流程-根管充填,选择加压器 一般选择 3个加压器 根尖部 35 mm 根中1/3 根管口1/3 无妨碍自由移动，且与根管无接触 携热器 经典垂直加压技术与加压器一致，选三支 连续波热牙胶技术选一支：距根尖35mm,根管准备、封闭剂准备、放入主尖 与冷侧压法一致，封闭剂所需量少，主尖尖端3mm蘸取即可,根管治疗流程-根管充填,根管治疗流程-根管充填,垂直加压,根管治疗流程-根管充填,回填髓室充填 根管口建议流体树脂封闭 根据后续方案选择永久充填、暂封均可,致密的三维充填 达根尖狭窄区 (无欠填、无超充) 维持根管的自然形态,理想根充的要求-治疗标准,治疗标准,上海培训的体会,理念：根管治疗的实质与目标决定了具体的标准 细节：诊断、检查、治疗的每一步 标准：髓腔入路、疏通、机械化学、充填 生物学导向,疗效,最终修复,充填,预备,入口制备,探查与疏通,？,
