1、施晓蕊 2018-7-22,小儿高热惊厥护理查房,目 录,01,概念,02,病因,04,病例分析,护理评估 护理诊断及措施 护理目标 护理评价,05,知识拓展,03,发病机制,C,ONTENTS,临床表现及特点,01,指全部或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴有意识障碍。它是儿科常见的急症， 惊厥是指全部或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴有意识障碍。它是儿科常见的急症，以婴幼儿多见，反复发作可引起脑组织缺氧性损害。惊厥持续状态是指惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者。多见于癫痫大发作、破伤风、严重的颅内感染、脑瘤等。 以婴幼儿多见，反复发作可引起脑组织缺氧性损害。是指
2、惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不能完全恢复者。多见于癫痫大发作、破伤风、严重的颅内感染、脑瘤等。,什么是高热惊厥,病因及发病机制,02,病毒、细菌、原虫等引起的脑膜炎、脑炎、脑脓肿等,高热惊厥、其他部位感染引起的败血症、破伤风等,原发癫痫、脑外伤、脑占位性病变、先天脑发育不良等,窒息、中毒、电解质紊乱、严重的心肺肾疾病等,颅内感染,颅外感染,颅内疾病,颅外疾病,惊厥是一种暂时性神经功能紊乱。因小儿大脑发育未完善，神经髓鞘未完全形成，因此较弱的刺激也能在大脑皮层形成强烈兴奋灶并迅速泛化，导致神经细胞突然大量、异常、反复放电而引起惊厥。,发病机制,02.2,临床表现,03,面部及四肢强
3、直性或阵挛性收缩双眼固定、上翻或斜视牙关紧闭伴意识丧失肤色的改变,03.2,04,病例分析,患儿王一惟，男，1岁8个月，患儿7天前在无明显诱因下出现咳嗽，阵发性有痰不易咳出，家长予口服药物治疗，效果不佳，7月11日上午患儿出现发热，体温不详，家长未在意，到我科就诊时发生抽搐，表现为双眼上翻，四肢强直，呼之不应，约2-3分钟后患儿惊止，17：30由医生送入抢救室，查体T39.9，SPo2 97%，P：157/min，R：50/min，患儿口唇面色红润，间断入睡。立即开通静脉通路，遵医嘱给吸氧，心电监护，NS30ml+水合氯醛5ml灌肠，复方氨林巴比妥1.25ml肌注，嘱家属多喂水，辅以物理降温，
4、18:00后复测T37.8。医生嘱继续观察，18:30复测T37.6,18:35遵医嘱停吸氧，心电监护，家属抱患儿离开病区。诊断：热性惊厥实验室检查：血RT 白细胞：10.19*109/L中性粒细胞百分比:58.9%；血生化示正常，大小便常规示正常； 脑电图，头颅CT未见明显异常；胸片显示支气管肺炎 血常规示：白细胞1.39*109/L，中性粒细胞百分比:47.5%,护理评估,02,03,01,既往患儿是否有发病史，家族是否有既往病史,患儿近期疾病情况,是否存在引发患儿发热的物理因素，如患儿衣物包裹过多、不良饮食习惯等,护理诊断,有窒息的危险-与高热惊厥有关,体温升高-与感染有关,清理呼吸道无
5、效-与呼吸道分泌物过多有关,急性意识障碍-与惊厥发作有关,有受伤的危险-与抽搐、意识障碍有关,恐惧、知识缺乏 与家长缺乏惊厥的急救护理及预防知识有关,护理措施,01,02,有窒息的危险-与高热惊厥有关:I1平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 I2：床边备吸痰器，吸痰prn I3：及时清除口腔异物及分泌物 I4：吸氧 目标及评价：留观期间不发生窒息；未发生窒息,体温升高-与感染有关:I1给予松解衣被，温水擦浴，降温贴敷于头部 I2：开通静脉通路遵医嘱予以退热药物治疗 I3：遵医嘱予以抗感染治疗 I4：q4h测体温，监测体温变化 目标及评价：留观期间患儿体温不升高；患儿体温持续下降至正常水平,03
6、,04,护理措施,清理呼吸道无效-与呼吸道分泌物过多有关:I1:患儿卧床休息时，应尽量采取半卧位或高枕卧位，抱起时抬高头部，以利于肺部的扩张和分泌物的排出。 I2：指导其家长手背隆起、手掌中空、手指弯曲、拇指紧靠食指，有节奏的自下而上、由外向内轻轻叩打 I3：遵医嘱用药，告知药物作用及副作用。 I4：做好随时吸痰准备。 目标及评价：留观期间咳嗽较前好转,急性意识障碍-与惊厥发作有关:I1:医嘱予以吸氧对症处理 I2:平卧或侧卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅 I3:加强生活护理,保持床单位清洁 I4:加强巡视病房，加强陪护，监测病情变化 目标及评价：留观期间患儿抽搐缓解后意识渐正常,05,06,
7、护理措施,有受伤的危险-与抽搐、意识障碍有关：I1：拉起床边护栏，必要时使用约束带约束四肢，移开可能伤害患儿的物品 I2：惊厥发作时，勿强力按压或牵拉患儿肢体 I3：发作时及时通知医生予以对症处理 I4：加强陪护 目标及评价：留观期间未发生受伤,恐惧、知识缺乏 与家长缺乏惊厥的急救护理及预防知识有关：I1：予以疾病知识宣教 I2：予以用药知识宣教 I3：加强心理护理，多与患儿家属沟通 目标及评价：留观期间家属能基本说出该病的相关知识，紧急处理方法，焦虑明显减轻,急救方法,平卧位，头偏一侧,保持环境安静，清洁减少刺激，保持室内空气流通;高热者应及时松解衣裤以利散热;注意安全，专人守护，防止发生骨
8、折，舌咬伤，碰伤，跌伤等意外事故;供给充足的热量和水分;对家长予以安慰、解释，争取合作，指导家长掌握终止惊厥的紧急措施，如针刺人中，合谷及物理降温等，患儿应加强户外活动和锻炼。,让患儿平卧，头偏向一侧，必要时吸痰，保持呼吸道通畅;吸氧;高热者给予物理降温或药物降温;准备好开口器，气管插管，气管切开包，人工呼吸机及急救药品。,立即通知医生,小儿惊厥,监测生命体征;观察面色，心音，心率，意识，瞳孔等;观察惊厥发作 情况;观察排泄物性状。,遵医嘱迅速使用止痉药物;针刺人中，合谷;治疔脑水肿;维持水和电解质平衡病因治疗;注意留取标本，并及时送检，协助患儿行脑电图等特殊检查。,小儿高热惊厥,1.评估,2
9、.初步判断,3.紧急处理,4.确认有效医嘱并执行,5.监测,6.保持舒适,头向后仰，双目凝视或眨动: 双手紧握，四肢抽动或强直，意识障碍;口吐白沫，全身挺直呈角弓反张状，持续时间多为数秒钟或数分钟;呼吸不规则、面色青紫，大小便失禁，或伴有高热等。,小儿高热惊厥抢救流程,应急预案,1、患儿发生高热惊厥后， 立即将患儿置于去枕平卧位，头 偏侧，解松衣领，指压人中、合谷，并同时通知医生。 2、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物及呕吐物，备好急救药品、物品。配合医生进行抢救。 3、 立即建立静脉通道，遵医嘱使用安定、苯巴比妥等抗惊厥药物。 4、 遵医嘱使用药物降温或物理降温。 5、 吸氧、心电监护
10、。 6、 做好安全防护。 7、严密观察病情变化。 8、抢救结束后及时记录用药及病情变化。 9、 做好心里护理。 10、做好护理记录。,知识拓展,1.常用止惊药物有哪些?其常用的剂量是多少?给药途径是什么?(1)地西泮 首选药物， 0.30.5mg/kg (最大剂量10mp)静注(1 2mg/min)，5min 内生效，但作用短暂，必要时15min后可重复静注。 也可保留灌肠，同样生效。但肌注效果不佳。(2)苯巴比妥 新生儿惊厥时首选，15 30mg/kg静注，新生儿破伤风仍因首选地西泮。其他年龄小儿可用苯巴比妥10mg/kg静注(每分钟不大于50mg)。(3) 10%水合氯醛 每次0.5ml/kg,一次最大剂量不超过10ml,加等量生理盐水保留灌肠。2.惊厥发作时，为何要注意观察惊厥类型?答:惊厥发作时，应注意观察惊厥类型。若惊厥持续时间长，频繁发作，应警惕有无脑水肿、颅内压增高的表现，如发现患儿收缩压升高，脉率减慢，呼吸节律慢而不规则，双侧瞳孔扩大，则提示颅压增高，应及时报告医师，并及时采用降颅压措施。,05,
