1、常见心律失常的心电图诊断,浙江大学医学院附属第二医院心内科赵 丽 娜,主要内容,心电图学基础心电图波形的组成心律失常的心电图解析,一、心电图学基础,心脏机械收缩前先产生电激动，正常情况下，电激动是由窦房结最先发出，并通过传导系统下传，先后激动心房、心室的心肌细胞，产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化，引起一系列的电位改变。心电图就是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。,一、心电图学基础,心脏的传导系统由以下几部分组成,窦房结 SA node位于上腔静脉入口和右心房后壁的交界处,其血供通常来自右冠状动脉.结间束 internodal atrial pathwa
2、ys房室结 AV node 希氏束 AV bundle血供来源于冠状动脉前降支和后降支右束支 right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,图中所示有3条结间束,一、心电图学基础,肢体导联的安置,aVL,aVR,aVF,一、心电图学基础,胸导联的安置,三、心电图读片的要点,2、电轴 QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。 电轴的正常值在-30+90度，-30-90度电轴左偏，+90+180电轴右偏，-90+180度电轴不确定。,三、心电图读片的要点,正常位心脏,V1,V2,V3,V4,V5
3、,V6,V1,V2,V3,V4,V5,V6,此图为由上向下看,根据V导联的R/S波看心脏是否转位,V3V4大致相等故主要看V1V2的R/S和V5V6的R/S,出现于V1V2则为逆钟向，出现在V5V6为顺钟向。,三、心电图读片的要点,顺时钟转位,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V1,V2,V3,V4,V5,V6,特征R/S出现于V5V6示左心肥大,三、心电图读片的要点,逆时钟转位,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V1,V2,V3,V4,V5,V6,R/S出现于V1示右心肥大,三、心电图读片的要点,通常可根据肢体、 导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若、导联QRS波的主波均
4、为正向波，则可推断为正常心电轴（090）, ,三、心电图读片的要点,若导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏； ,若导联出现较深的负向波，则属心电轴左偏。, ,负正右偏(逆钟向?右心肥厚?) 正负左偏(顺钟向?左心肥厚?),二、心电图波形的组成,一份典型的心电图是由重复出现的P波、QRS波群、 T波和U波等组成。,P、Q、R、S、T、U PR间期、QT间期、ST间期、QRS PR段、ST段,二、心电图波形的组成,P波 代表左右心房除极的电位和时间 正常值： P 时限(宽度)0.11s P 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV,0.04s/ 0.2mv/,二、心电图波形的组成,正常P波 在
5、各导联上形态,I 、II 、avF、V3-V4 均直立 III 、avL、V1-V2 直立、倒置或双向 avR 倒置,?,二、心电图波形的组成,P-R间期 代表心房开始除极至心室开始除极的时间 正常值： P-R0.12-0.20s (与心率快慢有关) 心率越快 P-R越短 反之越长 P-R0.22s (5.5小格) 房室传导阻滞(?具体什么通路),二、心电图波形的组成,QRS波形 反映左右心室除极时间和电位变化 QRS波群的时间： QRS：0.06-0.10s 通常0.10s (2.5小格) QRS0.12s(3小格) 心室肥大 室内阻滞,二、心电图波形的组成,ST段 代表心室缓慢复极的过程。
6、 正常的ST段大多为一等电位线，有时可有轻微的偏移，但在任何一导联，ST段下移不超过0.05mV(1/4小格)，ST段抬高在V2和V3导联较明显，在V4-V6导联和肢体导联，ST段抬高很少超过0.1mV(1/2小格)。,二、心电图波形的组成,T波 由心室快速复极化形成，正常情况下，T波的方向大多和QRS主波方向一致 、V4V6导联向上；aVR向下。若V1的T波向上，则V2V6导联就不应再向下。?,二、心电图波形的组成,U波 由心室复极化形成， T波后0.020.04s出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低。（机制）,二、心电图波形的组成,Q-T间期 从Q波起点至T波终点，代表心
7、室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44s,三、常见心律失常的心电图解析,正常心律：起搏点位于窦房结，并通过窦房结-结间束-房 室结-希氏束-左右束支-Purkinje纤维的传导通路顺序激动 心房和心室。起源于窦房结的心律称为窦性心律。 异常心律： （1）激动起源异常 窦房结起搏点本身激动的程序与规律异常 心脏激动全部或部分起源于窦房结以外的部位 （2）激动传导异常 传导阻滞 传导途径异常,三、常见心律失常的心电图解析,1.窦性心律和窦性心律失常 （1）窦性心律 P波规律出现，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V4-V6 P波直立，aVR P波倒置）； P-R 间期在0.12
8、-0.20s； 正常窦性心律的频率一般为60-100次min。,三、常见心律失常的心电图解析,1.窦性心律和窦性心律失常 （2）窦性心动过速 成人窦性心律的频率超过100次min。 窦性心动过速时，P-R间期、QRS及Q-T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血、心肌炎和拟交感类药物的作用时。,115/min,三、常见心律失常的心电图解析,1.窦性心律和窦性心律失常 （3）窦性心动过缓 窦性心律的频率低于60次min。 约15正常人静息心率可60次分，尤其是男性。另外，老年人及运动员心率可以相对较缓。 多见于窦房结功能障碍、颅
9、内高压 、甲状腺功能低下或受体阻滞剂作用时。,38/min,三、常见心律失常的心电图解析,1.窦性心律和窦性心律失常 （4）窦性心律不齐 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12s(3小格)。多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。,三、常见心律失常的心电图解析,1.窦性心律和窦性心律失常 （5）窦性停搏(长pp与正常pp不成倍数) 在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放冲动。 在规则的P-P间隔中P波突然消失，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间隔不成倍数关系。,迷走神经张力
10、增大可以减慢窦房结发放冲动频率以及延长房室传导时间及不应期.,三、常见心律失常的心电图解析,1.窦性心律和窦性心律失常 （6）病态窦房结综合征 起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎(尤其是病 毒性心肌炎)、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组 织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头昏、黑朦、 晕厥等临床表现，称为病态窦房结综合征。,三、常见心律失常的心电图解析,1.窦性心律和窦性心律失常 （6）病态窦房结综合征 显著而持久的窦性心动过缓（心率50次/min，且不易用阿托品等药物纠正）； 多发的窦性停搏或严重的窦房阻滞。 在显著窦性心动过缓的基础上，常出现室上性快速型心律失常，故亦称慢-快综
11、合征。,3.0sec,慢-快综合症 室上性快速型心律失常?,三、常见心律失常的心电图解析,2.期前收缩 是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动。 根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩。 代偿间歇：是指提前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期长的间歇。,三、常见心律失常的心电图解析,2.期前收缩 （1）房性期前收缩 期前出现的异位P波?，其形态与窦性P波不同； PR间期0.12s(3小格)； 大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。,X 2X,三、常见心律失常的心电图解析,2.期前收缩
12、（2）交界性期前收缩 期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同； 出现逆行P波（P波在aVF导联倒置，aVR导联直立），可发生于QRS波群之前（PR间期0.12s）或QRS波群之后（RP间期0.20s），或者与QRS波重叠； 大多为完全性代偿间歇。(此图如何测量?),三、常见心律失常的心电图解析,2.期前收缩 （3）室性期前收缩 期前出现的QRS波前无P波或无相关的P波； 期前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍）。,P P P,X 2X,三、常见心
13、律失常的心电图解析,偶发单源性室性早搏,频发单源性室性早搏（呈二联律）,三、常见心律失常的心电图解析,3.逸搏与逸搏心律 当高位节律点发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时（如病窦综合征)，或者因传导障碍而不能下传时（如度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），作为一种保护性措施，其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房和心室。仅12个异位搏动称逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。 按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。,三、常见心律失常的心电图解析,3.逸搏与逸搏心律 （1）房性逸搏心律 频率多为50-60次/分，略低于窦房结。根据起搏
14、点的不同，P波的形态有所不同。 右房上部的逸搏心律，产生的P波与窦性的P波相似； 右房后下部的逸搏心律，和aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置。?,三、常见心律失常的心电图解析,3.逸搏与逸搏心律 （2）交界性逸搏心律 最常见的逸搏心律，见于窦性停搏以及三度房室阻滞等，频率一般为40-60 次/分。,三、常见心律失常的心电图解析,3.逸搏与逸搏心律 （3）室性逸搏心律 多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞。频率一般为20-40次/分。,三、常见心律失常的心电图解析,3.逸搏与逸搏心律 其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。,室性早搏,
15、室性逸搏,三、常见心律失常的心电图解析,4.异位性心动过速 （1）阵发性室上性心动过速 包括房性心动过速和交界性心动过速，但因两者的P波不 易明辨，在临床意义和治疗上无大差别，故将两者统称 为阵发性室上性心动过速。 心电图特点： 突发突止；频率160-250次/分；节律规则，QRS波形态正常。,三、常见心律失常的心电图解析,4.异位性心动过速 （1）阵发性室上性心动过速 临床上最常见的室上速类型为房室结双径路引发的房室 结折返性心动过速以及预激旁路引发的房室折返性心动 过速。心动过速通常可由一个房性期前收缩诱发。,A.房室结折返性心动过速 B.房室折返性心动过速,?,三、常见心律失常的心电图解
16、析,4.异位性心动过速 （2）阵发性室性心动过速 心电图特点： QRS波群形态宽大畸形，时限0.12S； 心室频率为140 -200次min，基本匀齐； 常有继发性ST-T波改变； 有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位，P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系。 偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波。,三、常见心律失常的心电图解析,4.异位性心动过速 （2）阵发性室性心动过速,发作前,发作中,发作后,三、常见心律失常的心电图解析,4. 异位性心动过速 （3）扭转型室性心动过速 是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过 速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其
17、 主波的正负方向。每约连续出现3-10个同类的波之后就 会发生扭转，翻向对侧。每次发作持续数秒到数十秒而 自行停止，但极易复发或转为室颤。临床上常表现为反 复发作心源性晕厥或阿-斯综合征。?,三、常见心律失常的心电图解析,4. 异位性心动过速 （4）非阵发性心动过速 可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、 交界性或室性自主心律。发生的机制为异位起搏点自律 性增高，多发生于器质性心脏病。 心电图特点： 渐起渐止； 与交界性逸搏心律的心电图相同 频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，房性心律频率多为100-150次/分，交界性心律频率多为70-130次/分，室性心律频率多为60-100次
18、/分； 可见各种融合波和夺获心搏。,三、常见心律失常的心电图解析,5.扑动和颤动 （1） 心房扑动 通常认为房扑是在心房形成大折返环，环形激动的结 果，大多呈短阵性，可转为心房颤动或窦性心律。 心电图特点： 正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波（F波），在、aVF导联较清晰； F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为240-350次/分，大多不能全部下传，常以固定房室比例下传（2:1或4:1）下传，故心室律规则，如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则； QRS波的时限一般不增宽。,三、常见心律失常的心电图解析,5.扑动和颤动 （1） 心房扑动,三、常见心律失常的心电图解析,5.扑动和颤
19、动 （2） 心房颤动 心电图特点： 正常P波消失，代之以大小不等、形状各异的f波(纤颤波)，以V1导联为最明显； 心房f波的频率为350-600次/min； 心室律绝对不规则，心室律快慢不一； QRS波一般不增宽。,三、常见心律失常的心电图解析,5.扑动和颤动 （3） 心室扑动 心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。出现心室扑动 一般具有两个条件：心肌明显受损、缺氧或代谢失 常；异位激动落在易颤期。 心电图特点： 无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波 动，频率达200-250次/分。,三、常见心律失常的心电图解析,5.扑动和颤动 （4） 心室颤动 心室颤动是心脏停跳之前的短暂征
20、象，可因急性心肌缺 血或心电紊乱而发生。由于心脏出现多灶性局部兴奋， 以致完全失去排血功能。 心电图特点： QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200-500次/分。,三、常见心律失常的心电图解析,6.窦房阻滞 窦房结或其周围组织缺血、炎症或退行性病变（急性心 肌梗死、急性心肌炎、冠心病等） 药物毒性作用-如洋地黄、奎尼丁 电解质紊乱-如高钾血症 迷走神经张力增高常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房阻 滞不能观察到。?三度窦房阻滞难与窦性停搏相鉴别。故 只有二度窦房阻滞出现心房和心室漏搏（P-QRS-T均脱 漏）时才能诊断。,三、常见心律失常的心电图解析,6.
21、窦房阻滞 心电图特点： 二度型窦房阻滞： 窦性P-P间距渐缩短，直至出现一个长间歇(长P-P间距) 长间歇前的P-P间距最短 最长的P-P间距小于最短P-P间距的2倍,三、常见心律失常的心电图解析,6.窦房阻滞 心电图特点： 二度型窦房阻滞： 规律的窦性心律中突然出现长的P-P间距 长P-P间距恰是原来窦性心律P-P间期的整倍数,三、常见心律失常的心电图解析,7.房室传导阻滞 冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断。 按阻滞程度分：、-AVB 病因：心脏器质性病变：心肌炎症、缺血或坏死、退行性变、手术、先天性心脏病(如室缺)等功能性改变：迷走神经张力增高电解质紊乱：高血钾药物毒性作用：洋地
22、黄等,三、常见心律失常的心电图解析,7.房室传导阻滞 （1）一度房室传导阻滞 心电图特点：PR间期延长。成人0.20s，老年人0.22s,三、常见心律失常的心电图解析,7.房室传导阻滞 （2）二度型房室传导阻滞 心电图特点： P波规律出现，PR间期逐渐延长，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，脱漏后第一个P-R间期缩短，周而复始（文氏现象） ； PR间期净增量以第一个为最大，以后逐渐减少； RR间期逐渐缩短,三、常见心律失常的心电图解析,7.房室传导阻滞 （3）二度型房室传导阻滞 心电图特点： PR间期固定不变(可正常或延长)； 数个P波之后有一个QRS波群脱漏，形成5：4 、2：1等不同比例之
23、AVB。 如果下传比例31（连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏）时称为高度AVB。,三、常见心律失常的心电图解析,7.房室传导阻滞 （4）三度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动 完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点 就会发出激动，出现交界性逸搏心律（QRS波群正常， 4060次/min）或室性逸搏心律（QRS波群宽大畸形， 2040次/min）。,三、常见心律失常的心电图解析,7.房室传导阻滞 （4）三度房室传导阻滞 心电图特点： P波与QRS波群毫无关系（PR间期不固定）-呈“完全 性房室分离”(房率室率)； QRS波群形态、时限取决于阻滞部位
24、：阻滞在房室 结，起搏点在房室交界区QRS波群正常，4060次/min； 阻滞在希氏束分叉以下，起搏点来自心室内QRS波群宽 大畸形，2040次/min,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞,窦房结,房室结,右束支,左前分支,左束支,左后分支,激动经房室结下传，沿希氏束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （1）右束支传导阻滞,右束支阻滞时，心室除极仍始于 室间隔中部，自左向右方向除 极，接着通过普肯耶纤维快速激 动左室，最后通过缓慢的心室肌 传导激动右室。因此Q
25、RS波群前 半部接近正常，主要表现在后半 部QRS时间延迟、形态发生改变。,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （1）右束支传导阻滞 心电图特点： QRS波群时限增宽，若 0.12s，则为完全性右束支传导阻滞； V1或V2导联QRS波群呈rsR型的M形波?； 、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限0.04sec； aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹 ； V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。 ?,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （2）左束支传导阻滞,左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变
26、。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导致I、V5、V6导联正常室间隔除极波(q波)消失；左室除极不是通过普肯耶纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后。,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （2）左束支传导阻滞 心电图特点： QRS波群增宽，若时间0.12s，则为完全性左束支传导阻滞； V1、V2导联呈rS波(其r波极小，S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波； I、aVL 、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；I、V5、V6导联q波一般消失； ST-T方向与QRS主波方向相反； QRS心电轴可有不同程度的左偏。,三、常见心律失
27、常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （2）左束支传导阻滞,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （3）左前分支传导阻滞,-90,-45,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （3）左前分支传导阻滞 心电图特点： 心电轴左偏在-30-90，以等于或超过-45有较肯定的诊断价值； 、aVF导联QRS波呈rS型，导联S波大于导联S波；、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波； QRS时间轻度延长，但0.12s。,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （3）左前分支传导阻滞, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,三、常见心律失常
28、的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （4）左后分支传导阻滞,180,+110,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （4）左后分支传导阻滞 心电图特点： 心电轴右偏在+90+180，以超过+120有较肯定的诊断价值； I、aVL导联QRS波呈rS型，、aVF导联呈qR型，且q波时限0.02s；导联R波大于导联R波； QRS时间0.12S。,三、常见心律失常的心电图解析,8.束支与分支阻滞 （5）左后分支传导阻滞, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,三、常见心律失常的心电图解析,旁路传导束 bypass tract,在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束
29、提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,9.预激综合征,三、常见心律失常的心电图解析,WPW综合征(Wolff-Parkinsion-While syndrome) 又称经典 型预激综合征，属显性房室旁路。 其解剖学基础为房室环存在直接连接心房与心室的一束 纤维(Kent束)。窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁 路纤维下传预先激动部分心室肌，同时经正常房室结途 径下传激动其他部分心室肌，形成特殊的心电图特征。,9.预激综合征,三、常见心律失常的心电图解析,心电图特点： PR间期缩短0.12s； QRS增宽0.12s； QRS起始部有预激波(delta波)； P-J间期正常； 出现继发性ST-T改变。,J,“”（delta）波,P-J,三、常见心律失常的心电图解析,根据V1导联delta波极性及QRS主波方向可对旁路进行初步定位：如V1导联delta波正向且以R波为主，则一般为左侧旁路；如V1导联delta波负向或QRS主波以负向波为主，则大多为右侧旁路。 部分患者的房室旁路没有前向传导功能，仅有逆向传导功能，心电图上PR间期正常，QRS起始部无预激波，但可反复发作房室折返性心动过速(AVRT)，此类旁路称之为隐匿性旁路。,Thank you !,
