1、循证心血管病学 急性心肌梗死的溶栓疗法和PTCA,兰考县人民医院 蔡自力,溶栓疗法,临床试验的主要结论,GISSI-1和ISIS-2奠定了急性心肌梗死早期药物干预的基础，只要无禁忌证的病人均应尽快使用阿司匹林，首次剂量不应小于150mg，不用肠溶片，应嚼碎咽下，而不应整片吞服，有适应证的病人应尽快静脉溶栓,9个1994年以前完成的静脉溶栓的临床试验（共入选病人58,600例）的荟萃分析表明：,发病后心电图有ST段抬高或新发生束支阻滞的病人，起病后12小时内到达医院，静脉溶栓可降低死亡率。治疗1年后，甚至更长时间，死亡率仍明显低于安慰剂组,溶栓越早，效果越好,在GISSI-1研究中，静脉溶栓死亡
2、率下降最明显的是起病1小时内的病人，与安慰剂组比，5周死亡率下降50%，起病后2-3小时溶栓死亡率下降30%，4-6小时27%，7-12小时为21%。获益程度与治疗时间延迟间的关系不是线性，而是“指数性“的。起病后1、2和3小时接受溶栓治疗1,000例病人可挽救的生命数分别为65、37和26,无论性别（包括女性）、年龄（包括高龄病人）、血压、心率如何，是否存在先前的心肌梗死或有无糖尿病，溶栓均获益。但溶栓在高危病人获益更为显著,溶栓可导致严重出血的轻度增加,静脉溶栓使脑出血危险增加0.4%，脑部以外的严重出血增加0.7%。脑出血主要发生在溶栓的当时或次日。如见到增加4例脑出血，则其中2例为致命
3、性，1例有中至重度后遗症，1例无后遗症。早期发生的脑出血可部分解释溶栓的第一日死亡率比安慰剂组的“矛盾性“增加，但溶栓后2-35天的死亡率下降远远超过首日的死亡率增加,溶栓后预测脑出血的因素有4个：年龄65岁， 入院时有高血压， 体重70公斤和 使用t-PA。 存在这4个因素使脑出血危险从0.75%增加至3.5%,2. 溶栓尚未解决的问题如下, 起病12小时以后哪些病人仍可从溶栓获益？ 溶栓的适应证可否扩大至非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛？ 溶栓是否在心源性休克的病人无效 与溶栓相关的早期死亡率增加的机制是什么？ 如何提高静脉溶栓的疗效？,起病12小时以后哪些病人仍可从溶栓获益？,起病12-1
4、8小时溶栓1,000例病人大约可挽救10个生命，但这与安慰剂组相比，无显著性差异。目前不主张在此时间段进行溶栓治疗。但病人或家属很难准确确定心肌梗死的起病时间， 如到达医院时间稍超过12小时，病人仍有胸痛与ST段抬高，似仍可考虑溶栓。,溶栓的适应证可否扩大至非Q波心肌梗死和不稳定性心绞痛？,目前没有证据表明，溶栓可使无ST段抬高或束支阻滞的心肌梗死病人获益， 因而不主张在非Q波心肌梗死病人溶栓。 不稳定性心绞痛溶栓弊大于利。 无ST段抬高的急性冠状动脉综合征应抗栓（阿司匹林和低分子肝素0而不溶栓,溶栓是否在心源性休克的病人无效？,目前认为合并心源性休克时，应首选直接PTCA，但尚无大规模随机临
5、床试验对比直接PTCA与溶栓的效果。 在不能开展直接PTCA医院，可能仍可考虑溶栓。已有的溶栓试验荟萃分析显示，收缩压100mmHg，心率100次/分的病人不溶栓的死亡率高达60%，接近心源性休克的预后。这类病人危险性极高，溶栓治疗1,000例病人，可挽救73个生命，但因这类病人在临床试验中的数目较少，未能达到死亡率下降的显著差异。,与溶栓相关的早期死亡率增加的机制 是什么？,溶栓后前2日内所见的死亡率增加（每溶栓1,000例病人比安慰剂组多5例死亡）不能被前述的脑出血所全部解释。 GISSI-1和ISIS-2提示当溶栓距起病较晚时，心脏破裂的危险增加。 心脏破裂的机制涉及再灌注损伤， 可能与
6、以下因素相关：心律失常、顿抑心肌、微血管病变和心肌内出血,如何提高静脉溶栓的疗效？,静脉溶栓的最大优点是应用简便，可在病人家中开始用药。院前溶栓的研究已表明，这一作法可缩短起病至开始治疗的时间1小时，可能改善病人预后。但应注意院前溶栓不是对比性试验。正在进行的研究将比较院前溶栓与直接PTCA。 最有效的溶栓方案（加速剂量的t-PA）仅可在大约半数病人实现早期的TIMI-3级血流。联合使用链激酶与t-PA的疗效不如单独的加速剂量t-PA,直接凝血酶抑制剂与溶栓联合应用的结果令人失望,在GUSTO-11A、TIMI-9A和HIT-III这三个临床试验中，与肝素相比，水蛭素显著增加出血，尤其是脑出血
7、的危险，使临床试验不得不提前终止，可能与水蛭素的剂量过大有关。 在TIMI-9B（3,002例病人）、GUSTO-b（12,142例病人）和HI (1,211例病人)试验中，较小剂量的水蛭素与肝素相比，未见出血的风险增加，但也未见疗效的差别,GPb/a受体抑制剂令人振奋,小规模试验TAMI-8（Abciximab）、PARADIGM（Lamifiban）和IMPACT-AMI（Eptifibatide）显示GPb/a受体拮抗剂与t-PA合用，提高早期冠状动脉开通率，而不增加出血危险。 SPEED和GUSTO- Pilot试验明确显示，Abxiximab与半量t-PA合用与单独溶栓比，显著提高给
8、药后60-90分钟的梗死相关血管开通率,（二）、直接PTCA与静脉溶栓的对比,1.直接PTCA的概念与优势,直接PTCA指在未接受溶栓的急性心肌梗死病人进行的PTCA。 在理论上，直接PTCA与静脉溶栓比有以下优势： 直接PTCA可能实现更高的梗死相关血管开通率，尤其是TIMI-级血流的比率，从而更大程度缩小梗死面积和保护左室功能； 直接PTCA可同时干预血栓性闭塞和基础的动脉粥样硬化狭窄病变； 直接PTCA出血并发症，尤其脑出血的危险较小,对比直接PTCA和静脉溶栓的临床研究,7个临床试验的荟萃分析显示直接PTCA优于溶栓 直接PTCA的优势在经验不够丰富的导管室不明显,7个临床试验的荟萃分
9、析显示直接PTCA优于溶栓,7个临床试验包括1,145例病人，与溶栓比较，直接PTCA降低死亡率54%（每治疗1,000例病人，挽救生命40），使6周的死亡或再发心肌梗死的联合终点事件减少57%,直接PTCA的优势在经验不够丰富的导管室不明显,选择直接PTCA还是溶栓应根据具体情况决定，包括医院的情况和病人的情况。 只有在设备精良、技术熟练、有全年每日24小时全时程服务，并可在病人到达医院后1小时内开始干预的情况下，才可体现直接PTCA优于溶栓。 因此目前不能推荐直接PTCA为急性心肌梗死早期的常规治疗 在前壁或广泛大面积心肌梗死的病人、血流动力学不稳定的病人和溶栓时出血风险可能较大的病人可能
10、更易从直接PTCA获益,静脉溶栓和直接PTCA的对比中尚未解决的问题, 如果广泛推广直接PTCA，其实际的成本如何 直接PTCA的结果可否进一步改善预后？,如果广泛推广直接PTCA，其实际的成本如何？,为了确定直接PTCA优于静脉溶栓，需组建特殊的急性心肌梗死救治中心。冠心病急诊治疗的机构上的重建的成本有待充分评估。 同时也应考虑PAMI-研究所显示的直接PTCA缩短低危病人住院时间这一事实。入选PAMI-的471例急性心肌梗死病人被视为低危病人，因为该组病人的年龄70岁，1-2支血管病变，左室射血分数0.45，与传统治疗方式比，直接PTCA加快了治疗过程（在CCU中住院时间缩短和不作运动试验
11、）大大缩短了住院时间住院费用明显下降，而不影响早期和6个月的并发症和死亡率。,直接PTCA的结果可否进一步改善预后？,心肌梗死急性期的球囊扩张伴有10-15%左右的早期再闭塞的危险，再狭窄率为30-50%。 成功的PTCA不能预防无再灌血流现象，指闭塞血管被PTCA开通后，心肌水平无灌注或灌注减缓，可见于10-20%的病人。该现象的机制可能涉及多个方面，包括远端栓塞、急性内皮再灌注损伤和中性白细胞蓄积,冠状动脉支架,Gibson对20个随机试验（1,357例病人）进行了荟萃分析，直接PTCA中使用支架伴有低的死亡率（2.4%）、支架内血栓发生率（1.5%）和急诊冠状动脉旁路移植术（1.3%）。
12、 Dutch研究证实支架优于PTCA。该研究入选227例病人，结果显示与PTCA相比，支架显著减少了6个月的死亡、再发心肌梗死或重复血管重建联合终点事件 STENTIM-研究（法国）、PAMI-3研究（美国和欧洲）和ESCOBAR研究（荷兰）的初步结果似显示支架优于单独的球囊扩张,GPb/a受体抑制剂,在GRAPE预试验中，在计划的直接PTCA之前45分钟静脉应用Abciximab，30%的病人实现了TIMI-3血流。 在RAPPOR研究Abciximab和直接PTCA联合应用分别使7天和6个月的死亡、再发心肌梗死和急诊血管重建的联合终点事件减少70%和39%，严重出血明显增加（16.6%比9
13、.5%），可能与肝素剂量大有关。 CADILLAC研究和法国的ADMIRAL研究正在比较支架与直接PTCA与GPb/a受体拮抗剂合用的效果。ERASER研究特别针对使用Abciximab对预防支架再狭窄的作用,AIRE Acute Infarction Ramipril Efficacy Study 急性心肌梗死雷米普利疗效研究 AIREX AIPE Extension Study AIRE的延展研究 CAMIAT Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial 加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常试验 CARE Cholester
14、ol And Recurrent Events Trial 胆固醇和复发事件试验 CASCADE Cardiac Arrest in Seattle: Conventional Versus Amiodarone Drug Evaluation Study 西雅图心脏骤停：常规药物和胺碘酮对比的评价研究 CASH Cardiac Arrest Study Hamburg 汉堡心脏骤停研究 CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 心律失常抑制试验 CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 心律失常抑制试验 CC
15、S-1 Chinese Cardiac Study-1 中国心脏研究-1 CHF-STAT Congestive Heart Failure: Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy 充血性心力衰竭：抗心律失常治疗存活试验 CIBIS Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study 心功能不全比索洛尔研究 CIBIS Cardiac Insufficiecy Bisoprolol Study 心功能不全比索洛尔研究 CIDS Canadian Implantable Defibrillator Study 加拿大埋藏式除颤
16、器研究 CONSENSUS Cooperative North Scandinavian Survival Study 北斯堪地那维亚存活率使用研究 CONSENSUS Cooperative New Scandinavian Enalapril Surcival Study 新斯堪地那维亚依那普利存活率合作研究 DIG Digitalis Investigation Group Trial 洋地黄研究组试验 ELITE Evaluation of Losartan In The Elderly Study 在老年人评价氯沙坦研究 ELITE Evaluation of Losartan in
17、 The Elderly 在老年人评价氯沙坦研究 EMIAT European Myocardial Infarct Amiodarone Trial 欧洲心肌梗死胺碘酮试验 EPILOG Evaluation in PTCA to Improve Long-term Outcome with Abciximab GP b/a Blockade 评价联合使用Abciximab GP b/a PTCA改善远期预后的研究 ESSENCE Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Unstable Angina and Non-Q-Wave
18、Myocardial Infarction 皮下注射克赛（低分子肝素）用于不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死的有效性和安全性研究 ESVEM Electrophysiologic Study Versus Electro-Cardiographic Monitoring 电生理研究和心电图监测的对比研究 FRISC Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease 法安明（低分子肝素）在冠心病不稳定期的研究 GESICA Grupo de Estudio de la Sobrevide en la Cardiaca en Argentina
19、 阿根廷严重充血性心力衰竭小剂量胺碘酮随机试验 GISSI-1 Gruppo Itliano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto miocardico-1 意大利链激酶治疗急性心肌梗死的多中心试验-1 GISSI-2 Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto miocardico-2 意大利链激酶治疗急性心肌梗死的多中心试验-2 GISSI-3 Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell
20、Infarto miocardico-3 意大利链激酶治疗急性心肌梗死的多中心试验-3 GUSTO-1 Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Avtery-1 全球使用链激酶和t-PA治疗闭塞冠状动脉-1 GUSTO-2 Global Use of Strategies To Ppen Occluded Coronary Arteries-2 开放闭塞冠状动脉对策的全球应用-2 HERS Heart and Oestrogen / Progestin Replacement Study 心脏和雌激素
21、/孕激素替代研究 HOPE Heart outcome Prevention Evaluation Study 心脏预后预防评价研究 ISIS-1 First International Study of Infarct Survival 第一项心肌梗死存活国际研究 ISIS-2 Second International Study of infarct Survival 第二项心肌梗死存活国际研究 ISIS-3 Third International Study of Infarct Survival 第三项心肌梗死存活国际研究 ISIS-4 Foruth Intevnational Stu
22、dy of Infarct Survival 第四项心肌梗死存活国际研究 LATE Late Assessement of Thromblytic Efficacy Study 溶栓疗效晚期评价研究 LIPID Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease 缺血性心脏病普伐他汀长期干预 MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 多中心自动除颤器植入试验 MDC Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy Tria
23、l 扩张性心肌病美托洛尔试验 MDPIT Multicenter Diltiazem Post-Infarction Trial 多中心地尔硫梗死后试验 MERIT-HF Metoprolol / CR / XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure 心力衰竭的美托洛尔控释片随机干预试验 MIAMI Metoprolol in Acute Myocardial Infarction Trial 急性心肌梗死美托洛尔试验 PRAISE Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation
24、 前瞻性随机氨氯地平存活评价 RALES Randomized Aldactone Evaluation Study 随机螺内酯评价研究 RAPID 1 Recombinant Plasminogen Activator Angiogvaphic Phase International Dose-finding Study 重组纤溶酶原激活剂冠状动脉造影期国际剂量评价研究 RAPID 2 Reteplase ( r-PA) vs Alteplase Patency Investigation During Myocardial Infarction 急性心肌梗死期间r-PA和t-PA开通率研究
25、 REPAIR Reperfusion in Acute Infarction, Rotterdam Study 急性心肌梗死再灌注，鹿特丹研究 RESOLVD Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction Pilot Trial 随机评价治疗在左室功能不全对策的预试验 RISC Research on Instability in Coronary Artery Disease 关于冠状动脉疾病不稳定性的研究 4S Scandinavian Simvastatin Survival Study 斯堪地
26、那维亚辛伐他汀存活研究 SAMI Streptokinase Angioplasty Myocardial Infarction Trial 链激酶血管成形心肌梗死试验 SAVE Survival and Ventricular Enlargement Study 存活率和心室扩大研究 SECURE Study to Evaluate Carotid Ultrasound Changes in Patients Treated with Ramipril and Vitamin E 评价用雷米普利和维生素E治疗病人的颈动脉超声变化研究 SESAM Study in Europe with Sa
27、vuplase and Alteplase in Myocardial Infarction 葡激酶和t-PA治疗心肌梗死的欧洲研究 SIAM Streptokinase In Acute Myocardial Infarction Trial 急性心肌梗死链激酶试验 SMILE Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation 心肌梗死远期存活率评价 SOLVD Stndies of Left Ventricular Dysfunction 左室功能不全研究 SPAF Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 心房颤动脑卒中预防 SPAF Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study 第二项心房颤动脑卒中预防研究 SPAF Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study 第三项心房颤?p,
