1、第十三章,临床化学检验质量管理规范 伏建峰,临床生物化学检验结果的可靠性直接影响医疗质量，质 量控制（quality control, QC）的目的就是检测分析过程中的 误差，控制与分析有关的各个环节，确保试验结果的准确可 靠。全面质量控制的内容主要包括：标本分析前（pre- analytical phase）、中（analytical phase）和分析后（post- analytical phase）的三个主要过程的质控。只有检测和控制这 三个过程中各环节的误差，制定相应实施细则，才能保证患 者检验结果和其报告的准确性和可靠性。,第一节 分析前的质量管理规范,一、人员培训：1、各临床化学实
2、验室应配备与医院的性质和所开展的项目范围相适应的人员数，上岗前均需经过严格培训并取得相应的合格证书，所有检验人员应熟悉标准操作程序（SOP）。 2、所有专业人员应定期参加本专业的继续教育和自治区临检中心组织的临床化学专业学习班、质控培训班和学术研讨会。 3、专业主管负责规划及落实本专业的发展计划及质控措施，制定本专业的质控手册，组织编写各检测项目的操作手则及仪器的操作手则，经常检查执行情况，积极参加自治区临床检验中心组织的时间质量评价活动。,第一节 分析前的质量管理规范,二、实验室设置： 实验室的工作区域、电源、照明、通风等工作环境条件 应有利于提高工作质量，同时应有符合有关健康、安全的要 求
3、（如：防火、防水、防毒、防爆等）。三、实验仪器的质量管理 1、建立仪器的相关档案保存大型仪器的购置论证书、使用说明书、并建立相关 的安装调试、工作条件、工作状态、适用范围及仪器维护、 使用等的记录。 2、建立仪器的操作程序按照使用说明书（操作手则）的要求，建立本室仪器的 中文操作程序，并在实际操作中严格按操作程序实施。,第一节 分析前的质量管理规范,3、仪器的校准对本实验室的相关仪器要定期按要求进行校准，校准应 在仪器使用前、维修后、厂商规定周期、结果发生偏移以及 更改测定系统时进行，仪器校准不能使用定值质控血清，必 须选用与仪器配套的标准品，所有校准都应有时间、结果、 变更和频度的记录和说明
4、。4、仪器的比对具有两台或以上仪器，并开展相同检测项目的实验室， 应定期进行仪器间的比对试验，以确保结果的可比行。一般 三个月或有以下情况应进行一次比对：（1）仪器经维修保 养后（2）更换元器件后（3）试剂更换厂家（4）质控结果 相差较大等，并对每一次比对的结果应有记录和纠正措施。,第一节 分析前的质量管理规范,四、检测方法的选择临床化学实验室所选用的各项目的检测方法应严格按国 家卫生部医政司颁发的全国临床检验操作规程执行，建 立并开展新的检测方法时，必须与原法作严格对比，必须满 足5S要求，即：特异（Specificity）、安全（Safety）、灵 （Sensitivity）、简便（Sim
5、plicity）、省时又省钱（Saving of time and money），确信各种指标均优于原法时方可取代。,第一节 分析前的质量管理规范,五、试剂和校准品的选择参照卫生部关于加强诊断药品审批管理的通知卫 药发（1992）第1号中附件三“临床检验体外诊断试剂技术 暂行要求”和关于整顿第二批临床检验体外诊断试剂的通 知卫政药发（1994）第444号中附件二“第二批临床检 验体外诊断试剂盒质量检定暂行标准”的有关规定，在充分考 虑质量的前提下，应尽可能选用和检验仪器相配套的试剂。 如使用其它商品试剂时应作相应的对照实验并有可行性的报 告纪录。,第一节 分析前的质量管理规范,六、试剂的使用和
6、保存试剂的正确使用和适当保存也是保证分析质量的前提， 临床化学实验室各种试剂应由专人负责，造册登记，并根据 试剂的特性分类保存，如：防潮、防风化、防挥发、避光 等，易燃、易爆和剧毒药品则需专人专柜保管，保管者应注 意各种药品的有效使用期。在试剂的使用过程中，应严格按 说明书进行，并在有效期内使用，应有相应的批号、使用情 况及更换记录和说明。,第一节 分析前的质量管理规范,七、标本准备临床化学室根据所开展的项目，将标本收集前的病人准 备、采集标本的种类、方法、需要量，所用抗凝剂及防腐剂 的种类和用量、送检注意事项等，写成“检验标本收集与送检 须知”并印成表格，发至各临床科室，要求遵照执行，避免标
7、 本采集中各环节因素影响结果。采集到的标本应在规定的时 间内及时检测，不符合要求的标本应重新采集。,第二节 分析中的质量规范,一、建立项目的操作程序各种检测项目都应建立相应的标准操作程序（SOP）， 以文件形式存在，便于工作人员随时查阅，并确保在分析过 程中得到实施。SOP应由主管负责人编写和修订，并应有主 任审核、签字。,第二节 分析中的质量规范,一、因素的计算 酶国际单位的定义：在规定条件下，每分钟催化1umol 底物变化所需的酶含量称为1个国际单位，以U/L表示。 U/L=KA/t，从公式：Vt1000K= 可得到K值dVs 其中：Vt为反应系统总体积，Vs为样本体积，为摩尔吸光系数，d
8、为光径。,第二节 分析中的质量规范,例如：某公司ALT试剂盒在日立生化分析仪的主要参数 如下： Sample Volume: 20ul Reagent 1 Volume: 210ul Reagent 2 Volume: 20ul 波长：340nm 则Vt1000 250ul1000K= = = 2010dVs 6.221cm20ul,第二节 分析中的质量规范,二、NADH(NADPH)的毫摩尔的消光系数的修正NADH(NADPH)在反应中的消长被广泛应用于临床化学 自动分析中，如ALT、AST、LDH、CK、GLU(HK)均通过 NADH(NADPH)的吸光特性测定。其中关于NADA的毫摩尔
9、消光系数，各文献，试剂说明书报道均为6.22（340nm波 长），该值要求是单色光、低杂散光，而临床分析仪的干涉 滤光片或光栅分光的波长宽度为610nm，检测系统的性能 也不一致，则NADH在各仪器上的实际毫摩尔消光系数也就 不可能一致，所以必须对所用的具体仪器的NADH的毫摩尔 消光系数定期校正，以使酶活力的计算值与实际活力相符。,第二节 分析中的质量规范,二、NADH(NADPH)的毫摩尔的消光系数的修正 校正方法可用葡萄糖己糖激酶法，其原理如下：1uml葡萄糖 被己糖激酶与葡萄糖6-磷酸脱氢酶作用生成1umlNADPH，已 知葡萄糖量产生相应量的NADPH，按340nm处吸光度值的增 加
10、值，即可算得该仪器的实际毫摩尔消光系数。以日立7150为例，用GLU标准液（5.55mmol/L），样本 体积为6ul，GLU测定试剂为300ul，终点时，A=0.6790AVt1000 0.6790(300ul+6ul) = = = 6.24Vs dC 6ul1cm5.55mmol/L 6.24即为7150当时条件下的NADPH的毫摩尔消光系数。,第二节 分析中的质量规范,关于NADH（NADPH）的毫摩尔消光系数在不同厂商 的仪器，同一型号不同仪器，同一仪器不同的时期其实测值 可能不一致，故而，在使用中必须认识到这一点，在仪器使 用一定时间后，（建议每年一到二次），应对此仪器的 NADH的
11、值作校正，若值偏离理论值则参加全国质控时 应该有所反映，既是说，该室有关酶的测定值与靶值均显示 出偏高或者偏低的同一倾向。,第二节 分析中的质量规范,三、基质耗尽的概念酶活力的测定就是测定酶催化某一化学反应的反应速 度，根据反应速度变化的方向可分为正反应和负反应。常规 检测中的许多酶（如：ALT、AST、LDH）都采用负反应， 当分析样品酶活力较高时，在很短的时间内即将基质耗尽 （subst dplet n），若仪器不能自动识别，将导致不正确或虚 假的结果从而延误疾病的诊治。,有关基质耗尽的参数设置，可参照西北国防医学杂志， 2001年8月，第22卷，第5期，442页。,第二节 分析中的质量规
12、范,二、室内质控和结果分析各种检测项目应有相应的室内质量控制系统，以确保达 到预期的质量。 1、质控品的种类质控品是保证质控工作的主要物质基础，临床化学常用 质控品包括：（1）冻干质控血清、（2）液体质控血 （3）参考血清、（4）全血质控物、（5）尿液质控物。 2、质控品的使用各实验室应根据不同的检验对象，选择适当的质控品， 使用时要注意以下几点：（1）严格按质控品说明书操作、 （2）注意质控品的均匀性，复溶时切忌剧烈震摇、（3）注 意低温保存，防止蒸发，避免污染，定期校对、（4）确保 质控品与患者标本检测在相同测定条件下进行。,第二节 分析中的质量规范,3、设定靶值实验室应对新批好的质控品的
13、各个测定项目自行确定靶 实验室内使用自己现行的测定系统进行确定，定值质控品的 标定值只能作为确定靶值时的参考。（1）暂定靶值的设定为了确定靶值，新批号的质控品应当与当前的质控品一 起进行测定，根据20次或更多独立批次获得的测定结果，计 算出平均值，作为暂定靶值。以此次暂定靶值作为下一个月 室内质控图的靶值进行室内质控，一个月结束后，将该月的 在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积的平 均数作为下一个月的质控图靶值。重复上述操作，连 续35个月。,第二节 分析中的质量规范,3、设定靶值（2）常用靶值的设定以最初20个数据和35个月在控数据汇集的所有数据的 累计平均数作为质控品有效期内
14、的常用靶值，并以此次作为 以后室内质控图的平均数。个别在有效期内浓度水平不断变 化的项目，则需不断调整靶值。,第二节 分析中的质量规范,四、设定控制限对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以标准 差的倍数表示。临床化学检验不同项目控制限的确定，要根 据所采用的控制规则来决定。暂定标准差和常用标准差的设 定方法同暂定靶值和常用靶值的设定。 五、OCV和RCV的设定最佳条件下变异（Optimal conditions variance, OCV）， 表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水 平；常规条件下变异（Routine conditions variance，RCV）表 示实
15、验室在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。两 者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质控的 工作基础，其测定方法参照全国临床检验操作规程（第 二版）。,第二节 分析中的质量规范,六、室内质控主要方法1最常用的是均值-标准差质控图（X-S），以监测分析的精密度。（1）方法：用单一浓度未定值血清，在天内、天间反复测 定20次，计算均值（X）、标准差（S）和变异系数（CV）, 绘制X-S质控图，得到均值线（X）、警告线（X2S）和 失控线（X3S）。与质控图制作相同批号的控制血清， 每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。,第二节 分析中的质量规范,（2）结果分析正常分布规律：95%
16、数据落在X2S内；不能有连 续5次结果在X同一侧；不能有5次结果渐升或渐降。不 能连续2个点落在X2S以外；不应该有落在X3S以外的 点。异常表现：漂移，提示存在系统误差；趋势性变 化，说明试剂或仪器的性能已发生变化；精度变化，提示 测定的偶然误差较大，如仪器、试剂不稳定等。,第二节 分析中的质量规范,2Westgard多规则质控法（1）方法：要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血 清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水 平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范 围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的X-S质 控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2S3
17、S界限 内，发出“警报”信号时，即应采用其余各条规则对质控图进 行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果 判为“失控”。,第二节 分析中的质量规范,（2）判断规则1） 12s警告规则：当2份质控血清中的任意1份测定值处于 2S3S界限内，为“警报”信号。 2）13s规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过3S界限 为“失控”。 3） 同批两个质控结果同方向超出2S限值，或同一质控品 连续两次质控结果超出2S限值为“失控”，多由系统误差造 成。 4）R4s规则：同一批中二个质控结果之差超出4S范围，其中 一个超出+2S限值，另一个超出-2S限值，为“失控”，属随机 误差过大。,第二
18、节 分析中的质量规范,（2）判断规则5）41S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过+1S或- 1S界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过+1S或- 1S界限时，为“失控”，一般由系统误差所至。6）10x规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧 时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于x一侧时，为 “失控”，是系统误差所至。,第二节 分析中的质量规范,（2）判断规则实验室可根据各自的情况选择质控规则，并结合临床的 标本量来决定所用质控品的个数及测定频度。每天每批测定 应使用两个或两个以上的不同浓度水平的质控品，测定时质 控品的放置位置可由随机和固定两种方式。除开机做一
19、次 外，至少随标本再做一次，质控符合要求后，才可出报告。7）失控后处理：操作者在测定质控时，如发现质控数据违 背了质控规则，应填写失控报告单，报告专业主管，对失控 结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或 检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。,第三节 分析后的质量控制规范,一、报告试验结果1检验报告应采用统一的报告形式，报告单上应含有必要 的信息，所报告的结果应有核对制度，当天的报告应有主管 人员审核，主管人员签字或盖章后方能发出。2实验室应保留原始的实验数据及测定结果至少一年，便 于查询。3如遇危及生命的“紧急值”，应立即通知临床经治医师。,第三节 分析后的质量控制规范,二、室内
20、质控的数据管理1实验室应在每个月末对当月的质控数据进行汇总和统计 处理，对当月室内指控的x、s、cv和靶值以及累积x、s、cv 的偏差，进行评价分析，察看与以往各月的x、s、cv之间是 否有明显不同，如发现有显著性差异，就要对偏差进行分 析，必要时可更换质控血清，校准检测系统，对质控图的 x、s、cv进行修改或对质控方法重新设计。2实验室应对每月的室内的质控数据进行存档，并将质控 图或质控数据汇总表上报科主任和将每季度的数据上报上级 临检中心，上报内容应含有出控信息及出控原因分析和处理 措施。,第三节 分析后的质量控制规范,三、室间质量评价室间质量评价（external quality ass
21、essment,EQA）应在室 内质控的基础上进行，目的是通过实验室间的比对，观察各 实验室结果的准确性、一致性并采取一定措施，使各实验室 结果渐趋一致。 （二）室间质评的方法 （1）方法 组织若干实验室，共同在同一时间内测定同一批 样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。 （2）统计方法1）计算均值法：评价测定值（X）与靶值（T）的离散程 度，结果与靶值相差1S以内者为满意，2S为警戒线，大于3S 者为逾限，最后总结评价，回报结果。,第三节 分析后的质量控制规范,2）计算变异指数得分：变异指数得分（variance index score, VIS）X-XV=100XVVI =100CC
22、V 其中V为变异百分数，X为各室测定值，X为各室测定的 均值（剔除X3S以外结果），VI为变异指数，CCV为选定 的变异系数。,第三节 分析后的质量控制规范,鉴于我国多数地区的实际情况，在1985年全国临床检验 质量控制会议上通过的提案，建议将上述变异百分数V计算 公式改为： X-TV=100T变异指数VI计算公式不变，其中，T为靶值，其他符号 与原公式相同。当VI400时，VIS=VI；当VI400时，VIS=400，其主 要目的在于防止由于个别过大的偶然误差造成对检测水平全 面评价的假象。在计算时，VIS只计整数位，并不带正负符号。,第三节 分析后的质量控制规范,WHO对发展中国家在国际质
23、评中的标准为：VIS50为 优秀；VIS100为良好；VIS150为及格。我国的标准为： VIS80为优良；VIS150为及格。一般认为VIS200，表明 结果中有临床上不允许的误差，VIS=400的测定结果会造成 临床的严重失误，是绝对不许可的,第三节 分析后的质量控制规范,四、能力比对分析能力比对分析(proficiency testing,PT)是室间质量评价技术 方案之一。现已成为全球性室间质量保证系统（external quality assurance system,EQAS）的主要内容。从 1999年起卫生 部临床检验中心对室间质评已不再单纯采用VIS评价方法， 而是采用VIS和
24、PT的评价模式，该评价方式经两年多的应 用，已得到检验界的认可。,第三节 分析后的质量控制规范,1、方法将未知标本分发给各实验室，并提供可靠的标准，对回 报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结果的能力。国 际CLIA88的PT方案规定，临床生物化学项目每年至少进行3 次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控样本，PT在一 年内，对于任一项至少可得15个测定结果。通过各实验室间 持续的比较，作出结果判断。,第三节 分析后的质量控制规范,（1）计算该项目的可接受结果数 针对某一项目的得分：S1=-100%该项目的总测定次数全部项目的可接受结果总数 对调查的全部项目的得分：S2=-100%全部项
25、目的总测定次数,第三节 分析后的质量控制规范,（2）判断国际CLIA88技术细则规定，S1、S2均应大于80，否则 判为不满意，而且如果S1或S2连续两次或两次以上不满意， 即为失败，对于某一个接受结果，不再进行优劣分级。对于 不满意的EQA成绩，实验室必须加以分析，找出原因，采取 相应措施加以纠正，并有相应的文件记录，记录必须保存两 年以上；对于失败的EQA成绩的实验室，应立即责令其定期 整改，否则取消其实验室资格。,第三节 分析后的质量控制规范,四、投诉调查与反馈实验室应对来自于医护人员、病区或门诊患者的投诉进 行调查、解释和处理，并应有相应的记录。,祝大会圆满成功！,祝各位代表心情愉快、身体健康！谢谢！,
