1、静脉治疗新思路,美国巴德公司,通道和血管通道器材,血管通道器材（VADs）末端开口位于静脉内的VADs：是病人，特别是癌症病人进行治疗时所必需的器材，用于：,补液 疼痛治疗 其它药物 采血,化疗 TPN 抗生素 血液制品, 传统套管针(短期） 中线导管（中期） 经外周穿刺的中心静脉导管（中长期)（PICC） 急性期使用CVC(中期） 隧道型CVC（中长期） 完全植入型输液港（长期）- 经由胸部或手臂埋植,血管通道器材的种类,外周静脉器材中心静脉器材,血管通道器材,最好能满足病人所有的静脉治疗。 并发症发生最低。,这是发生在我们周围的事件！,ADM渗出,泰素帝外渗,表阿霉素渗漏,氨甲碟呤,巴 德
2、,多巴胺液渗所导致的肌肉损伤,新生儿左脚液渗引发进入坏死,婴儿头部乳液液渗,治疗药物的特性,药物的pH值 药物的渗透压 药物对血管内膜的损伤性 药物一旦外漏对组织的损伤性,常见药物的 pH 值,Ampicillin （氨苄青霉素） 10.0 Bactrim 10.0 Cipro （环丙沙星） 3.3 - 4.6 Dilantin （地仑丁） 10 - 12 Dobutamine （多巴酚丁胺） 2.5 Dopamine （多巴胺） 2.5 - 4.5 Doxycycline (强力霉素） 1.8 Gancyclovir 11.0 Morphine （吗啡） 2.5 - 6.0 Phenerga
3、n (非那根，即异丙嗪） 4.0 Potassium （钾） 4.0 Tobramycin （托普霉素） 3.0 Vancomycin （万古霉素） 2.5 - 4.5,pH 值低于4.1 或高于9.0 即会损伤静脉内膜,与渗透压问题相关的药物,Calcium Chloride （氯化钙） Calcium Gluconate （葡萄糖酸钙） Ceftriaxone Sodium Hydration (静脉补液） D5W/.09NS or D5W/.45NS Mannitol（甘露醇） Penicillins - Ampicillin, Oxacillin, Timentin, Methicil
4、lin （青霉素 氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素） Peripheral Parenteral Nutritiion （外周胃肠道外营养） Potassium （钾） 根据Trissels Handbook of Injectable Drugs的说明和建议，渗透压大于 450mOsm/L易引发静脉炎，大于 600 mOsm/L 应自中心静脉途径输注,对血管内膜有刺激性药物,Acyclovir （无环鸟苷，pH 11） Amphotericin B （两性霉素B） Erythromycin （红霉素） Foscarnet Kefzol I.V. Push（头孢唑林钠） Morphine （吗啡，
5、pH 2.5 - 7.0） Potassium （钾） Taxol 新药: ZithromaxTrovanLevoquin,评估程序 药物因素,哪些药物需要中心静脉输注？,输液指南规定：持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、值低于或高于的液体或药物，以及渗透压大于mOsm/l的液体等药物时不使用外周静脉输注。,为什么使用中心静脉通道器材？,多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成,自肘前外周血管穿刺置入 导管末端到达上腔静脉 单腔或双腔，儿童至成人规格 末端开口或三向
6、瓣膜式导管 耐高压PICC，可直接高压团注，用于CT检查，高流速，300滴/分,监测CVP 硅胶或聚脲胺脂材质,中心静脉通道材料 PICC,经外周插管的中心静脉导管PICC,优点插管操作简单 可床旁操作 中长期导管 5天-1年 插管操作的并发症少，安全 与其他器材相比，感染的发生率较低 专业的培训以及患者教育,经外周插管的中心静脉导管PICC,局限性:须有可穿刺的静脉,PICC 外周穿刺 穿刺风险小 穿刺成功率高 外周置管 感染率低 留置时间长（数月至一年） 带管回家护士操作,CVC 颈内、锁骨下穿刺 穿刺风险大 躯干部位留置 感染率高 短期留置：INS7-10天，外周血管穿刺困难者首选 反复
7、穿刺对病人血管损伤 堵管率高医生操作,PICC与CVC比较,PICC适应征,Therapies requiring CVC, irrespective of duration of therapy不考虑治疗时间，治疗需要CVC 6 days of IVT, 9药物PH小于5大于9 Infusates with osmolality 600渗透压大于600 Blood sampling & administration血样采集和输血,不适于PICC应用疾病,Pre-renal / dialysis patient (creatinine 3)肾疾病前期/透析病人肌酐大于3 Extremity a
8、ffected by肢端影响 Infection 感染/ loss of skin integrity皮肤缺损 Compromised venous return静脉回流 Paralysis肌无力 Mastectomy with lymph node removal乳房切除术伴淋巴结清除 DVT in the extremity远端深静脉血栓 Arteriovenous shunt/fistula动静脉瘘,其他因素,History of DVT深静脉血栓历史 Prior CVC placement曾经先植入过CVC Decreased mobility of arm(s)臂部活动降低 Coag
9、ulopathy凝血功能 Contractures挛缩 Crutch walking拄拐,新一代增强型导管,透明的延长管：便于观察抽回血的情况、减少感染的发生,独一无二的三向瓣膜式Groshong PICC,Groshong 三向瓣膜的特点,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险,薄璧大腔导管,不增加损伤，确保流速，确保可输各种药物，且不易堵管，顺利完成各种治疗 也可用于采血,三向瓣膜式Groshong PICC,临床意义：,高等级的医用硅胶材质，非常柔软 生物相容性极佳,无血管壁穿透伤。减少血管内皮损伤，降低静脉炎、
10、血栓形成的危险。 适宜长期留置。,临床意义：,三向瓣膜式Groshong PICC,有可冲洗的支撑导丝 导丝尖端距导管尖端还有距离,增加强度，便于操作 确保总是柔软的硅胶材质接触血管内膜,临床意义：,三向瓣膜式Groshong PICC,穿刺、置管时不必手工修剪导管尖端 导管头端圆润封闭 导管全长放射显影，头端有特殊显影标记,确保导管尖端对血管内膜的损伤降到最低，以减少静脉炎、静脉血栓形成并发症的发生 便于确定导管位置，以确保安全,三向瓣膜式Groshong PICC,临床意义：,维护简单 -不用肝素、间歇期7天维护一次 流量最大-高达140滴/分钟 损伤最低 -柔软的材质，圆润的尖端对血管损
11、伤小 人性化设计- 导管总长度60厘米，可根据需要决定导管长度，允许对导管进行修复 方便安全的支撑导丝 -增加硬度，可以冲洗 一体化的延长管和配套的思乐扣装置感染最小化,三向瓣膜式Groshong PICC,缺乏血管通道的倾向五天以上的静脉治疗刺激性药物，如化疗高渗性或粘稠性液体，如TPN需反复输血或血制品，或反复采血 输液泵或压力输液 同样适用于儿童,三向瓣膜式Groshong PICC适应症,视锐5 超声导引系统,视锐5 超声导引系统,临床数据,提高成功率 减少并发症 提高操作速度,SiteRite 临床数据回顾,提高护理的 PICC 置入成功率 使用超声和 MST的成功率,PICC 置入
12、 成功率,SiteRite 临床数据回顾,颈内静脉置管成功率 1200 病人颈内静脉置入,颈内静脉成功率,Denys et al, “Ultrasound-Assisted Cannulation of the Internal Jugular Vein.” Circulation, May 93,视锐5 超声导引系统,超声引导与微插管鞘技术,透过超声引导的帮助决定位置、深度以及穿刺部位的可行性减少患者静脉穿刺的次数 减少对其他血管及组织的伤害 提高第一次穿刺成功率，成功率增加至99 让病人免于疼痛和伤害注射部位由肘窝移至上臂 减少病人部分活动限制 减少并发症发生,贵要静脉横断图 vs. 纵向
13、图,横断面,纵断面,在超声下观察颈内静脉,超声导引穿刺法,导针器的优点,视锐5 超声导引系统,PICC知情同意书 PICC植入拒绝书,经外周穿刺中心静脉置管术协议书 患者姓名 性别 年龄 住院号 病室患者因病情治疗需要拟行经外周穿刺中心静脉置管(PICC)，置管前家属需了解行置管的目的 及可能发生的意外情况，签字后方可进行操作。 一、置管目的：建立满足治疗需要的合理静脉通路，保障安全的静脉输注用药 二、置管适应症： 1、外周静脉条件差、缺乏静脉通路的患者。 2、需长期静脉输液、反复输血及血制品的患者。 3、输注对外周静脉刺激性的药物，如化疗药物；升压、抗心律失常药；偏酸、碱类抗菌药物；胃肠外营
14、养（氨基酸、脂肪乳）、甘露醇等高渗性药物。 4、危重病人抢救用药。 5、其他：早产新生儿；社区、家庭病床患者等。 三、优点： 1、避免刺激性药物对浅表外周静脉的破坏及药物渗漏造成组织坏死等严重损伤。 2、可减少反复外周静脉穿刺输液带来的痛苦和不适。； 3、避免传统中心静脉（颈内、锁骨下静脉）穿刺置管引起的严重并发症，如气胸、血胸等。 4、是抢救危重病人的重要输液途径。 5、创伤小，感染机会少，可较安全地长时间保留在血管内。 6、病人活动方便，可保证其基本的日常生活，提高生活质量。 四、置管可能出现以下情况，特向患者或者家属说明： 1、置管中：穿刺失败、送管困难、导管异位、穿刺点出血、误伤动脉、
15、心律失常等意外 2、置管后：静脉炎、导管堵塞、导管移位、血栓形成、意外脱管、穿刺点渗液、相关感染、材料过敏（导管、固定敷料）。 3、由于患者原因导致导管维护不当出现导管断裂等不可预知的各种意外情况。以上情况发生率低，一旦被及时发现，可采取积极的各种处理措施使其得以恢复，极少数采取拔管等紧急措施。根据青岛市公费医疗、大病统筹办公室有关规定，此项费用不属于医保范畴 个人自负100，（包括置入导管、微创插管套、敷贴、接头、导管固定器）。患者及家属已经对上述情况充分理解，确认同意接受PICC置管术,并愿意承担由此 可能带来的风险，医患双方签字为证。病人或家属（受托人）签字 与患者关系医师签字 操作者签字 年 月 日青岛大学医学院附属医院,谢谢您的聆听,
