1、中国胆固醇教育计划 China Cholesterol Education Program （CCEP） 暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目,关注胆固醇，唱响他汀主旋律 领跑健康中国！,他汀类药物 抗动脉粥样硬化治疗的基石,课程目标,1. 他汀能有效降低多种心血管事件，了解他汀治疗地位的转变： 降LDL-C药物 抗动脉粥样硬化药物 2. 强化他汀治疗可更多获益，能在临床工作中对冠心病高危、极高危患者积极他汀治疗,胆固醇升高 是心脑血管疾病的致病性危险因素,流行病学研究 动物实验 高胆固醇血症相关基因研究 大量循证医学证据,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块
2、形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定 斑块,破裂斑块,并发症,LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、 并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,斑块：缺血性卒中的重要发病机制,低灌注性 脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,稳定斑块的进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定心 绞痛、MI,动脉源性 脑卒中,猝死,稳定
3、性 心绞痛,Nissen SE. Am J Cardiol 2000;86(suppl):12H-17H,降LDL-C：他汀与冠心病一级预防,0,LDL-C (mg/dL),冠心病事件 (%),y=.0599x 3.3952 R2=.9305 P=.0019,2,4,6,8,10,ASCOT-AT,ASCOT-P,AFCAPS-P,AFCAPS-LO,WOSCOPS-PR,WOSCOPS-P,CARDS-AT,55,75,95,115,135,155,175,195,CARDS-P,阿托伐他汀,普伐他汀,安慰剂,洛伐他汀,OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol.
4、2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,AT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀,LDL-C (mg/dL),50,70,90,110,130,150,170,190,210,冠心病事件 (%),5,10,15,20,25,30,y=0.1629x 4.6776 R2=0.9029 P.0001,30,4S-P,LIPID-P,HPS-P,CARE-P,LIPID-PR,4S-S,HPS-S,CARE-PR,PROVE IT-PR,PROVE IT-AT,ALLIANCE-AT,AL
5、LIANCE-UC,辛伐他汀,常规治疗,0,阿托伐他汀,普伐他汀,安慰剂,OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.,降LDL-C：他汀与冠心病二级预防,TNT 80mg,AT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀,系统分析30年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究结果:共计63个临床试验，涉及17万余名受试者。（Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；
6、19：187）,1.他汀类药物组（13个试验） 2.烟酸类药物组（2个试验） 3.贝特类药物组（12个试验） 4.胆酸鳌合剂类药物组（8个试验） 5.n-3脂肪酸类药物组（3个试验） 6.激素类药物组（8个试验） 7.饮食控制治疗组（16个试验）,依降脂治疗方法分7大类干预组：,他汀治疗TC平均降低22.9%, 范围12.8%-32.0%,荟萃分析的结果(1)： 他汀类干预组具有最大降胆固醇的效应,22.9%,荟萃分析的结果(2)： 只有他汀类干预组冠心病死亡率明显降低,荟萃分析的结果(3)： 只有他汀类组能显著降低总死亡率,“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾
7、病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。,二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts教授对他汀类药物评价：,2001年 NCEP ATPIII,降低LDL-C：冠心病降脂治疗的首要目标! 他汀类药物：降低胆固醇的首选用药!,减少主要冠脉事件 减少冠心病死亡率 减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求 减少中风 减少总死亡率,丰富循证依据表明： 应用他汀类药物治疗明确获益,1.他汀抗动脉粥样硬化作用,斑块研究的证据,他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。 荟萃分析，LDL-
8、C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。 阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：,Thompson GR etd. Curr Opion Lipidol 1995;6:386-8,0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0.06,-40,-30,-20,-10,0,10,MARS,MAAS,CCAIT,PLAC I,REGRESS,LCAS,MARS,MAAS,LCAS,CCAIT,PLAC I,LDL-C reduction, %,Progression (MLD decrease), mm/yr,REGRESS,Drug
9、,Placebo,Ballantyne CM. Am J Cardiol. 1998:82:5M-11M.,他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究: LDL-C降低30-40%可延缓进展，但未阻断或逆转进展,2.7,-0.4,-1,-0.5,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,p = 0.02,进展 (p=0.001),无变化 (p=0.98),普伐他汀,阿托伐他汀,REVERSAL：主要终点(斑块体积百分比变化),斑块体积变化百分比* %,JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1071-80,多项阳性药物对照研究显示： 阿托伐他汀能稳定逆转斑块,1.Shinya Okazak
10、i, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 4. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC会议摘要,2.他汀显著降低各种心血管事件,普伐40 mg,30,25,20,15,10,35,在一级预防中， 他汀能显著降低心血管事件风险,Shepherd J et al. N Engl J Med
11、. 1995;333:1301-1307; Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622; Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet .2002;360:7-22; ALLHAT Officers. JAMA. 2002;288:2998-3007; Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:6
12、85-696.,主要终点: WOSCOPS=首次发生非致死心梗或CHD死亡的复合终点; AFCAPS/TexCAPS=首次发生急性主要事件包括致死或非致死心梗、不稳定心绞痛或心源性猝死; PROSPER=冠心病死亡、非致死心梗、致死或非致死性卒中; HPS=致死或非致死性血管事件和死亡率; ALLHAT= 所有原因死亡; ASCOT=非致死性MI和致死性CHDal CHD; CARDS=首次发生急性冠心病事件、冠脉血管重建或卒中.,40,0,5,辛伐40 mg,洛伐20-40 mg,普伐40 mg,辛伐40 mg,阿托伐10 mg,阿托伐10 mg,1%,37%,36%,27%,15%,37%
13、,31%,WOSCOPS,AFCAPS,PROSPER,HPS,ALLHAT,ASCOT-LLA,CARDS,vs. 安慰剂,11%,阿托伐80mg Vs辛伐20-40mg,17%,50,45,30,35,55,Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative
14、 Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772-1779.,主要终点: 4S=总死亡率; CARE=5年主要冠脉事件发生率 (冠脉死亡、非致死MI、支架置入或血管旁路术和卒中; LIPID=CHD 死亡; HPS=死亡率和致死或非致死性血管事件; GREACE=死亡、非致死MI、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血管重建和卒中; ALLIANCE=首次心脏事件的时间,0,5,25,2
15、0,15,10,辛伐20-40 mg,普伐40 mg,普伐40 mg,辛伐40 mg,阿托伐10-80 mg vs常规治疗,阿托伐10-80 mg vs常规治疗,40,30%,32%,24%,24%,51%,4S,CARE,LIPID,HPS,GREACE,ALLIANCE,未特别说明，对照组均为安慰剂,在二级预防中， 他汀能显著降低心脏事件风险,阿托伐80mg vs10mg,22%,TNT,IDEAL,20,15,10,Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:14
16、95-1504; de Lemos JA et al. JAMA.2004;292:1307-1316.,16%,在ACS患者中， 他汀能显著降低心血管事件风险,主要终点: MIRACL=死亡、非致死性急性MI、心跳骤停复苏或再发有明确证据需住院治疗的症状性心肌缺血; PROVE IT=首次发生下列事件: 所有原因死亡、MI、需住院治疗的不稳定心绞痛血管重建术(包括PCI或冠脉搭桥术)和卒中; A to Z=心血管死亡、非致死MI、ACS再入院和卒中,5,阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂,普伐他汀 40 mg vs 阿托伐他汀 80 mg,安慰剂 + 辛伐他汀 20 mg vs 辛伐他汀
17、40 mg and 80 mg,16%,11%,MIRACL,PROVE IT,A to Z,2006 SPARCL研究为他汀用于卒中二级预防提供了证据,SPARCL：卒中患者使用阿托伐他汀治疗5年显著降低心脑血管事件,16%,卒中,卒中/TIA,23%,主要冠脉事件,35%,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,3.强化他汀降脂高危患者进一步获益,PROVE IT结果： 强化治疗组主要终点16%,16,P=0.005,阿托伐他汀80mg 降至62 mg/dL,普伐他汀40mg 降至95mg/dL,Christophe
18、r P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.,曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束,TNT主要终点：进一步降低22%,主要心血管事件累积发生率,相对危险 降低22,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,HR=0.78(95%CI 0.69,0.89) P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,LDL
19、-C101mg/dL(2.6mmol/L) LDL-C 77mg/dL(2.0mmol/L),Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; de Lemos JA et al. JAMA.2004;292:1307-1316.,主要终点: MIRACL=死亡、非致死急性MI、心跳骤停复苏、或有确切证据需主要治疗的症状性心肌缺血; PROVE IT=首次发生所有原因死亡、MI、需住院治疗的不稳定心绞痛、血管重建术（PCI或冠脉旁路搭桥）和卒中 ; A
20、to Z=心血管死亡、非致死心梗、ACS再入院和卒中的复合终点,积极他汀治疗 显著降低稳定性冠心病和ACS患者的事件,极低LDL-C水平患者 应用他汀可改善生存率 Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved Survival,Circulation. 2007;116:613-618,LDL-C60mg/dL的患者，他汀治疗可改善冠心病及其等危症患者生存率,LDL-C60mg/dl (n=6,107)，其中CHD（43%）、DM（47%)
21、 平均随访时间： 2.01.4年，,Circulation. 2007;116:613-618.,1,.9,.8,.7,存活比例,0,500,1000,1500,他汀,非他汀,P=0.001,时间（天）,未调整因素：HR: 0.81, 95% CI, 0.68 to 0.96 因素调整后：HR: 0.65; 95% CI, 0.53 to 0.80,Circulation. 2007;116:613-618.,即使LDL-C40mg/dL的患者， 应用他汀也可改善生存率,基线LDL-C（mg/dL）,12,10,8,6,40,40-49,50-59,P=0.24,P=0.08,4,2,0,年死
22、亡率(%),非他汀,他汀,P=0.03,因素调整后，HR, 0.51; 95% CI, 0.33 to 0.79,对他汀认识的不断深化： 从降胆固醇药物到抗动脉粥样硬化药物,在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,Eric J. Topol,LDL-C70mg/dl-冠心病极高危 LDL-C30%40%-冠心病高危或中高危,他汀是冠心病降脂治疗的基本药物,2004年 NCEP ATPIII补充报告： 强调更积极的降胆固
23、醇治疗,2008 ACC年会： ACC/ADA首次针对血脂控制发表共同声明,同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和Diabetes Care,JACC 2008;51(15):1512-1524 ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：,其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史,2007年WHO心血管病预防指南推荐： 他汀治疗需长期坚持，尽可能终身服用,长期直至终生,单一药物LDL-C不能达标时,他汀胆固醇吸收抑制剂 他汀烟酸 他汀树脂 他汀类+胆酸螯合剂 或 依折麦布+烟酸,在冠
24、心病防治方面，降脂的策略是以他汀为基础，任何其他降脂药物都是在他汀的基础上应用!,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现
25、代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀17年循证历程： 奠定了抗动脉粥样硬化的重要地位,2008,JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,2009,ARMYDA-RECAPTURE,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,总 结,胆固醇升高是冠心病致病性危险因素 降低胆固醇能有效减少冠心病事件风险 他汀是目前最强效降低胆固醇药物 冠心病及其高危者需充分应用他汀,课后测验,1.降脂药物中能够最大程度降低胆固醇，且能同时降低总死亡和冠心病死亡的是哪种？,他汀类 贝特类 胆固醇吸收抑制剂,1.降脂
26、药物中能够最大程度降低胆固醇，且能同时降低总死亡和冠心病死亡的是哪种？,正确答案： 他汀类,2.冠心病降脂治疗的首要目标是 ，首选药物是 。,LDL-C，他汀 TG，贝特,2.冠心病降脂治疗的首要目标是 ，首选药物是 。,正确答案： LDL-C，他汀,3.高危患者风险更高，降脂治疗的获益更大。众多证据证实高危患者使用他汀进行 降脂治疗能更多获益。,标准 强化,3. 高危患者风险更高，降脂治疗的获益更大。众多证据证实高危患者使用他汀进行 降脂治疗能更多获益。,正确答案： B. 强化,4.冠心病患者10年随访研究(冠脉造影)证明：阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降?,34%44%,4.冠心病患者10年随访研究(冠脉造影)证明：阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降?,正确答案：B. 44%,5.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效：,已超越所有其他类药物与其他类药物相当,5.在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效：,正确答案：已超越所有其他类药物,谢谢大家！,
