1、产科急性大量失血病人的 合理输血,广州血液中心 汪 传 喜,妇科输血与外科相似 产科输血与妊娠、分娩和产褥期合并症相关的 输血治疗 产科血液特点：血容量增加；血液稀释；许多凝血因子增高使血液处于高凝状态，可导致DIC 产科输血目的：恢复血容量；改善携氧能力；补充血小板和凝血因子以止血；纠正渗透压；去除或中和有害物质等 产科输血特点妊娠期用血需考虑对母婴双方的影响 妊娠合并症的输血 产科出血与DIC 胎儿宫内输血 反复自然流产的免疫治疗,一 概 念,大量失血：数小时内失血量 40% 血容量大量输血：24小时内输注相当于病人全身血容量或更多血液;或3h 内替换病人循环血容量一半以上的输血。,二、大
2、量急性失血病人的输血原则,1、正确输血、输液2、合理应用晶体液、胶体液、成分输血和 自体输血 3、有效防治大量输血并发症，特别是止血凝血机制障碍引起的出血。,三、大量急性失血输血的目的,1、恢复患者血容量 2、改善贫血或低蛋白血症 3、纠正凝血或止血障碍 4、补充抗体，增强患者抗感染能力,* 血液成分的制备与应用,全血采集,过滤白细胞 (Whole Blood),Blood Collectingbag,Recoverybag,MAP preservative solution bag,Plasma bag,过滤白细胞,过滤器,segment,Centrifugal,Blood Collecti
3、ngbag,去白细胞bag,S,血液辐照,预防 PT- GVHD （Inactivation of lymphocytes in blood）,Purpose,Dose：15Gy50Gy,Source: ray、 ray,Approval of irradiated blood products were acquired in 1998.,Irradiated Blood products,All blood products (except FFP),常用的血液成分与成分输血,全 血,红细胞,白细胞,血浆,添加剂红细胞,洗涤红细胞,少白细胞红细胞,辐照红细胞,冰冻红细胞,年轻红细胞,浓缩白
4、细胞,浓缩血小板,新鲜冰冻血浆,普通冰冻血浆,冷沉淀,蛋白制品PPF等,手 机 工 采,人工代血浆,新的晶体液,生物技术产品,更新全血比较“全”的旧观念,全血：将献血者的血液采入抗凝血袋中，不作任何加工处理，即为全血。 字面上全血似乎很“全”，含有各种血液成分 实际上血液离体后，会发生一系列的变化，即“保存损害”（storage lesion)，全血不全,“全血不全”的原因,1）抗凝保存液: 都是针对红细胞设计的，只能有效保存红细胞。不能保存白细胞、血小板、凝血因子V、VIII,2）、各种血液成分保存条件相差甚远全 血 - 4C (26) 保存21-35天；血小板-20-24C,震荡保存 1-
5、5天；白细胞-室温保存，不超过8小时；凝血因子V、VIII- -18C以下冰冻保存同一条件下不可能有效保存所有成分,3、 全血中有“几多”“几少”“几多”：引起不良反应血浆多（引起循环超负荷）；细胞碎片多；乳酸、钾、钠、氨等代谢产物多；枸橼酸多（可致低钙）；“几少”：达不到预期疗效血小板、白细胞、不稳定凝血因子（V,VIII),血液成分的作用和适应症红细胞 贫血 血小板 止血 新鲜冰冻血浆凝血、补充凝血因子 冷沉淀 补充I、VIII凝血因子 浓缩白细胞 少用 全血 大量急性失血、休克 晶体液和胶体液外科大量使用,血液成分单位和容量问题红细胞容量：1U=180ml 左右，HCT略高于正常人血浆容
6、量：50、100、150、200 ml规格冷沉淀：1U=2030ml，纤维蛋白原含量75mg以上，因子40IU以上,手工制备血小板的质量标准 由200ml全血制备的血小板为1单位，体积为 2535ml，血小板含量 2.01010白细胞残余量2.5108 普通成年病人每次需输注1015单位（23u/10kg）机采血小板单位或一个治疗剂量。24小时保存者体积为125200ml；血小板含量 2.51011 ，白细胞残余量5.0108，（ 5.0106 普通成年病人每次需输注1个机采单位,四、 失血的病理生理,正常人体液间隙和体液分布体液（约体重60%） 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间
7、液 5% 15%,（一）、失血量和休克分度（失血量和速度） 失血量15%血容量（600700ml），心率轻度加快，无休克表现 失血量20%血容量（800 1000ml），早期休克表现 失血量30%血容量（12001500ml），明显休克表现 失血量40%血容量（16002000ml），重度休克表现,（二）、失血后的代偿机制和体液转移1、 血流重新分布 利：维持血压和心脑血液供应 害：肾缺血时间太长，容易急性肾衰,失血后循环系统的代偿之一 血流重新分布,Brain,Skeletal muscle,Coronary Artery,Skin,2、组织间液迅速向血管内转移 （自身输液）体液（约体重60
8、%） 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 5% 15% 失血1000ml 最初达 120ml/h ，渐变慢失血2000ml 可达 500 1000ml/第1h,体液（约体重60%） 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 5% 15% 3、细胞膜受损，a+-K+-APT酶活性降低，大量组织间液向细胞内转移,体液间隙和体液分布体液（约体重60%） 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 5% 15% 失血的后果：1、血容量降低，组织间液也显著减少2、贫血（红细胞减少）,（ 三）失血性休克输液输血原则失血的后果：1、低血容量 2、失血性贫血3、可能止血或凝血障碍
9、治疗：第1步： 迅速补充血容量（组织灌注）并补充细胞外液首要目的第2步： 提高血液的携氧能力，应输红细胞改善贫血第3步：纠正可能存在的止血或凝血障碍 应用浓缩血小板、冷沉淀、新鲜血浆等,五、急性失血病人的合理输血,失血性休克的早期复苏治疗,1、早期扩容治疗首批2000ml林格乳酸钠液1520min内静脉输入后的反应迅速反应 短暂反应 无反应生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 24 追加 晶体液 不一定 必 需 必 需输 血 不一定 需 要 急 需备 血 配血备用 配好即输 紧急发血手 术 干 预 有可能 很可能 极有可能,2、胶体液扩容未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液 有些胶
10、体液胶体渗透压大于血浆，能将组织间隙 的水分吸入血管内加重组织间隙脱水。如右旋糖酐、羟乙基淀粉、20%25%白蛋白等 人造胶体分子大小不等，较小的分子经肾脏排泄产生渗透性利尿，加重脱水失血量30%，或晶体液用量 30004000ml，可用胶体液晶体液与胶体液的比例约为24:1,3、失血病人的输血治疗 1）、失血不一定要输血 急性失血20% 血容量(8001000ml)，经晶体液扩容后，如果循环稳定，HCT大于或等于030 （或Hb大于100gL） ，不必输血。 理由：* 机体耐受性和代偿性(特别是健康成人）* 血液稀释，粘度下降，改善组织灌注，改善缺氧* 输血有风险 (输血不良反应和传播疾病）
11、* 输血并非治疗贫血的最有效手段（改善即可）,2） 失全血不一定要补全血二战和韩战经验：血浆抢救失血性休克伤病员效果不理想越战经验： 失血休克用晶体液可有效预防急性肾衰动物试验数据：失血补充全血，组织间液缺少28%，死亡率70%失血补全血和血浆，组织间液缺少30%，死亡率80%失血补平衡盐液，再输红细胞改善贫血，死亡率30%,3） 失血量达20%50%血容量，HCT小于0.30（或Hb小 于100gL）者，先输注晶体液或并用胶体液以补充血容量，再输红细胞提高携氧能力；红细胞用于血容量正常或低血容量已纠正的贫血病人。 4） 失血量达50%100%血容量，除输液和输红细胞外，还要输注白蛋白。 5）
12、 失血量超过总血容量，在上述基础上搭配输浓缩血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀，纠正止凝血障碍。 6） 失血量过大，仍有进行性出血，或已发生休克的病人可输部分全血。,六、大量输血时止（凝）血障碍的原因,应警惕急性溶血性输血反应 1、 低体温 （最常见、最易被忽视） 称为非血小板、凝血因子低下性出血。* 血小板功能和酶活性 2、严重低体温、低灌注长时间（1小时）休克、低血压、低灌注、血停滞、酸中毒凝血系统激活，DIC,3、肝病* 凝血因子合成减少（因子除外）* AT、蛋白C、蛋白S合成减少* 纤溶亢进（激活物消除、抑制物合成）* 脾功能亢进，血小板破坏 4、 稀释性血小板减少* 输血量 1.52倍血容
13、量，有可能发生* 有微血管出血症状，PL 50109/L，应输血小板,5、稀释性凝血因子减少* 多数凝血因子所需凝血活性30%* 稀释性凝血因子缺乏比稀释性血小板减少少见，大量输注晶体液+红细胞（ 2倍血容量），有可能发生* 无微血管出血症状，不应预防性输注FFP* 有微血管出血症状，PT、aPTT 1.5正常对照，应输FFP，剂量应足，1015ml/kg体重* 纤维蛋白原 1.0g/L（警惕纤溶亢进），应输注冷沉淀或纤维蛋白原制剂（纤维蛋白原正常值24g/L）,七、紧急发血（未经交叉配血）,Rh阴性O型红细胞（添加剂RBC、含血浆极少）* 风险最小，不会因ABO及Rh不相容而溶血 * 风险不
14、为零，可能有同种抗体或其他血型系统问题：紧急发血为什么不用同型红细胞？,八、输新鲜血的正当理由要以输血目的而定* 新鲜血的含义（标准）： 、 2、3-DPG接近正常； (2) 、K+含量不高；（3）、RBC接近100%存活。 ACD 5天（3天）CPD或CPDA 10天（7天）可视为新鲜血,新鲜血不安全：新鲜血来不及作各种传染病源的检查，有传染疾病风险血液保存期间，有些病原体不能存活（如梅毒螺旋体）淋巴细胞失活可防止TA-GVHD，故输保存血更安全。,输新鲜血的正当理由 着眼点在于2、3-DPG和+、近100%红细胞存活* 新生儿（早产婴） 输血：新生儿HbF含量高、2、3-DPG低、+耐受性
15、差* 急性失血而持续低血压者* 严重心、肺疾病需输血者* 严重肝、肾疾病需输血者,九、大量输血对机体的影响,1/、不良反应和传播疾病的风险增大 2/、枸橼酸中毒 3/、陈旧血，红细胞外K+升高 4/、陈旧血，pH下降（酸中毒，高K+）,5/、大量输血易发生低体温心律失常酸中毒氧离曲线左移血小板及凝血因子活性下降，止凝血障碍 6/、稀释性血小板和凝血因子减少或缺乏 7/、陈旧血，氧离曲线左移，影响向组织供氧 8/、大量输血后免疫抑制,十、产科DIC的输血-妇产科最危急的用血产科输血：贫血、出血、大量失血 孕期血液特点：血容量增加： 可达35（1500ml）血液稀释： 红细胞增加相对少凝血因子增加
16、：高凝状态病理妊娠易导致大出血病人年轻，抗病力强，病灶局限，去除病因，对症处理易恢复,产科DIC常见原因：,感染性流产 稽留流产、胎死宫内 胎盘早剥 羊水栓塞 产后出血重度妊娠高血压综合症,产科DIC输血治疗首先止血，并去除病因解除诱发DIC的因素 1、补充血容量 2、应用肝素：掌握指征和时机、凝血指标监测等 3、补充凝血因子和血小板（在肝素化的基础上）因DIC消耗大量凝血因子，表现为血液不凝固和严重出血倾向， 实验室检查血小板、纤维蛋白原和其它凝血因子显著减少 4、纤溶抑制剂 5、产科自身输血,产科DIC概况,以产后出血合并DIC为例 全球每年约有30万产妇因产后出血死亡 美国统计由产科出血
17、致死者占孕产妇死亡者的49.1；,产科DIC发生机制：,血管内皮细胞损伤、激活凝血因子，启动内源性凝血系统 组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统 血细胞大量破坏，血小板在DIC的发生发展中起着重要的作用 其它促凝物质进入血液,产科DIC临床表现：,出血 微血管栓塞引起脏器功能障碍 循环功能休克 微血管病性溶血性贫血,产科DIC实验室检查：,血小板计数： 4080ug/ml 血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：阳性，可预测DIC不同阶段,产后出血输血输液,定义：胎儿出生后24h内产妇失血500ml以上为产后出血 输血输液： 迅速查明出血原因，针对病因治疗最为重要。 补液扩容：应
18、用晶体液或并用胶体液补充血容量，确保组织灌注和供氧。 估计失血量在1000ml以上应迅速开放2条静脉通路，在抽血做配血的同时快速输入平衡盐液2000ml(45min内) 扩容是否充足观察尿量最为简便(尿量应至少0.5mlkgh）,Hb70gL应在扩容的基础上输注红细胞。 美国NIH输血标准：Hb80gL或HCT0.24且产妇有明显贫血症状或仍有活动性出血应输红细胞。 多数产妇年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，如无DIC不必输注FFP或冷沉淀，也不宜与红细胞搭配输注(增加输血风险)。 若血小板2050109L且有明显出血者应输血小板,产后出血合并DIC,去除产后出血原因是治疗DIC的关键
19、，病因去除后DIC多能迅速好转。 一旦怀疑DIC应迅速抽血做有关实验检查 在等待结果时不要延误治疗,应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间： 浓缩血小板输注：2个治疗量(机器单采) FFP：15mlkg 冷沉淀：1.5U10kg 是否要应用肝素抗凝存在争议，倾向于不用(高凝期例外)。,倾向于不用肝素原因可能是： 临床上所见到的DIC多为低凝期或纤溶期； 高凝期已消耗了血小板和凝血因子，包括AT； 肝素的强大抗凝作用取决于AT的活性水平； 我国目前尚无AT浓缩剂供应 但羊水栓塞合并DIC早期应尽早使用肝素25-50mg,妊程36周的慢性贫血 Hb50g/L，即使无心衰、低氧血症的临床表现也必须输血； Hb50-70g/L: 估计或出现初期的心衰，或有临床缺氧证据； 肺炎或其他严重的细菌感染； 有心脏病史。 妊程36周围产期贫血 Hb60g/L； Hb60-80g/L : 估计或出现初期的心衰，或有临床缺氧证据； 肺炎或其他严重的细菌感染； 有心脏病史。 选择性剖宫产术：Hb在80100g/L并伴有：产前出血（APH）、有产后出血（PPH）症状和剖宫产史的，备血（ABO、RhD）和交叉配血样管; Hb80g/L：立即完成2-3U RBC的交叉配血，随时备用。,WHO推荐产科输血指征,
