1、,主动脉粥样硬化的诊断与治疗 解放军总医院神经内科 田成林,为什么检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？怎么检查主动脉？主动脉粥样硬化的治疗,主动脉粥样(Aortic Atherosclerosis，AA)与卒中 一种重要的卒中病因 斑块破裂、血栓形成、脱落（动脉-动脉栓塞）,AA在普通人群中是一种常见的病理改变,Macleod, et al. Lancet Neurol 2004; 3: 40814 Strong, et al. Lab Invest 1978; 39: 36469,2700例尸检,581例社区人群的TEE检查结果 AA: 51.3% 严重AA：7.6%,0.4%,33%,缺血
2、性卒中患者AA有更高的发生率,500例因神经系统疾病死亡患者的尸检结果,* P0.01Amarenco , et al. N Engl J Med 1992; 326: 22125.,500例卒中与非卒中患者TEE 病例对照研究,Amarenco, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.,* P0.01Amarenco P, et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.,严重AA患者未来的卒中风险升高,Macleod, et al. Lancet Neurol 2004; 3: 40814,伴随AA的进展缺血事件
3、的复发风险升高,Souvik, et al. Circulation. 2007;116:928-935,A marker of systemic atherosclerosis? A culprit plaque of ischemic stroke?,AA与颈动脉、颅内动脉和周围动脉粥样硬化成正相关。,AA与原因不明的脑梗死、特别是栓塞相关。 主动脉弓中部、远端的斑块的患者，其梗死倾向于发生在左侧ICA的供血区。 TCD监测证实在AA患者,双侧MCA微栓子信号的数量增加。,为什么检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？怎么检查主动脉？主动脉粥样硬化的治疗,双侧ICA支配区或前、后循环同时发生的
4、卒中，或卒中与其他部位栓塞（肢体、肠系膜）同时发生，无心源性栓塞的危险因素。 隐源性脑卒中。 不宜作为常规的筛查项目。,Ueno,et al .Stroke. 2007;38:2470-2476,为什么检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？怎么检查主动脉？主动脉粥样硬化的治疗,升主动脉和主动脉弓AA可引起脑栓塞。 近段降主动脉AA偶可通过反向血流引起脑栓塞。 理想的检查技术应能够准确评价近心端各段主动脉。Svedlund,et al. Cerebrovac Dis 2009:27:22-28. Harloff,et al. Stroke 2009;40;1505-1508.,需要关注的主动脉节段
5、,颈动脉、颅内动脉、冠状动脉 狭窄程度 斑块特性 主动脉 管径粗大、斑块造成的管腔狭窄不明显。 更多关注斑块本身特性。 检查技术能够显示主动脉的剖面图。 平面投射影像(DSA）对AA的诊断价值有限。,主动脉与其他部位动脉床斑块检测的异同,溃疡斑块 表面有活动成分的斑块 厚度4mm的斑块,严重/危险AA斑块的特征,Amarenco , et al. N Engl J Med 1994; 331: 1474-1479.,N Engl J Med 1996;334:1216-21.,日本的一项研究对主动脉弓硬化斑块的不同厚度预测缺血性卒中的敏感性和特异性进行了对比。 3.5mm 具有最大的ROC曲线
6、下面积（敏感性57%，特异性63%）。,Tanaka，et al. Cerebrovasc Dis 2006;21:2631,超声 经胸超声（TTE） 经食道超声（TEE） 血管腔内超声（IVUS） 术中主动脉周围超声（EAUS）,AA检测的技术手段,TTE TTE一般可以看到主动脉根部和近端升主动脉。一部分病人可以从锁骨上切迹看到主动脉弓。 胸壁、肋骨、肺的阻隔，特别是肺气肿、肥胖患者图像质量差。,TEE,食道位紧贴于主动脉的后方。 避开了肺、胸壁的阻隔。 能够以更高的频率进行检测。 较TTE有更高的分辨率。 识价斑块的特性和可活动性血栓。 结果具有较好的可重复性。,Kronzon, et
7、al. Circulation. 2006;114:63-75.,Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25,Kronzon, et al. Circulation. 2006;114:63-75 Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.,www.ehcojournal.org,TEE的缺陷,一定程度的不适感，食道、咽部损伤（罕见）。 由于气管和左主支气管造成的盲点，升主动脉远端和主动脉弓近端不能观测。,EAUS,在开胸手术中进行。 不可能用于常规主动
8、脉的检查。 可作为“金标准”评价TEE诊断AA的准确性。,以EAUS的结果为金标准，TEE诊断升主动脉AA Sensitivity：21 Speciticity：100,Zaane, et al.Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 11791187,IVUS,分辨率高。 有创，难以广泛开展，价值有限。,MRI,CE-MRA T1WI（Black Blood Technique)、PDWI、T2WI,Harloff, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:540546,Fayad, et al. Circulat
9、ion 2000;101;2503-2509,Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509,Fayad, et al. Circulation 2000;101;2503-2509,Yonemura,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009, 16:222228,CT,Tunick, et al. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;174(4):1119-25.,为什么检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？怎么检查主动脉？主
10、动脉粥样硬化的治疗,危险因素的控制,高龄 高血压 高脂血症 吸烟 同型半胱氨酸 高凝状态、CRP、左心室肥厚、种族,Kronzon and Tunick.Circulation 2006;114;63-75,Tunick,et al. Am J Cardiol 2002;90:13201325,他汀,MRI证实他汀可以逆转主动脉斑块,P0.02,Lima, etal. Circulation. 2004;110:2336-2341,Simvastatin 20-80mg,Atorvastatin 20mg vs 5mg,Yonemura,et al. J Am Coll Cardiol. 20
11、05 Mar 1;45(5):733-42,抗凝、抗血小板治疗,31例有活动性成分的AA斑块伴全身性栓塞,Dressler, et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:1348,129例存在AA斑块患者，接受抗凝或抗血小板治疗，平均随访22 10m,1-3.9mm,4mm,有活动成分的斑块,Ferrari, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;33(5):1317-22.,SPAF-的亚组分析,Blackshear,et al .Am J Cardiol. 1999 ;83(3):453-5,516缺血性卒中或TIA（排除颈动脉狭窄、房颤）例患者接受TEE检查 337例发现主动脉弓斑块，101例4mm斑块，44例存在复杂斑块（溃疡或存在活动性成分） 随机分为阿司匹林和华法林治疗组，随访时间2年。 两组间主动脉弓斑块数量无显著性差异。 终点事件：卒中和任何原因导致的死亡。 华法林组（43/256，16.4） 阿司匹林组（41/260，15.8） P=0.43,Thanks！,
