1、点评高血压病诊断中的核心分级分期点评高血压病诊断中的核心分级分期中国慢性病预防与控制 1999 年第 5 期第 7 卷 专家论坛作者：赵光胜单位：上海第二医科大学附属瑞金医院，上海市高血压研究所(200025中图分类号 R544.104 文献标识码 C文章编号 1004-6194(1999)05-0196-03区分分期首先需确定正常与高血压间的分界；更要估量高血压的危险度和预后，以提供开始治疗的合适时机及宜采取力度的信息，从而达到有效筛选出经治疗最能获益的病例。以下对国内外有关高血压病的分期沿革略作复习，并试做点评：1977 年美国高血压检出、评估及防治委员会的最初报告(JNC)完全按舒张压(
2、DBP)水平分期，全然不顾收缩压 (SBP)高低。JNC(1980)分轻(DBP90 104mmHg)、中(105114mmHg)和重度(115mmHg)，目前有时仍应用。JNC在分期中引入“高正常”(DBP8589mmHg)称谓；且也考虑到高 SBP 对预后的影响并不亚于 DBP(尤其在老年)，而加上单纯收缩期高血压(SBP160mmHg 、DBP 90mmHg)、临界性单纯收缩期高血压(SBP140159mmHg、DBP90mmHg)。JNC分期的变化不大。JNC 与 JNC相比，改变较多：对 SBP 也予分期：期 140159mmHg，期160179mmHg ，期 180209mmHg，
3、期210mmHg，体现对高 SBP 的更加重视；DBP 的分期改“轻”、“中度”、“重” 、“极重”为相应的、 、期，分别为9099mmHg、100109mmHg 、110119mmHg 和120mmHg ，是因为轻度高血压的危险度虽较低，但其基数大，绝对并发症发生数并不低，冠以“轻” 字可能造成“忽视”错觉，同时将其划分上界下移、并另加期(相当以前的“ 极重度 ”)，体现对 DBP 危险性的进一步关注。更突出强调了在任何 DBP 水平的 SBP 升高，均可增加发生并发症的危险性，JNC同时对 SBP 和 DBP 作细致分期实是在理(若高 SBP 和高 DBP 分属不同分期，则取高位者)。JN
4、C规定 SBP130mmHg 为正常标准，比原上界下移了 10mmHg，表明血压要降低更多为“好”。据 Pogul 等研究(1158 例， 19751992 年) ，按 JNC分期法使更多患者被归入、期，据此发现在尔后出现靶器官损害者更多(P=0.03)，表明它较 JNC更切合实际，对估计预后和指导治疗的意义更大。虽然 SBP 和/或 DBP 水平在相当程度上已反映 “总靶器官损伤 ”(TOD)状况，它终究非完全平行，故很有必要在分期同时具体标明“TOD”，而弥补 JNC分类的不足。为此，1993 年世界卫生组(WHO)/国际高血压协会(ISH)对 1982 年 WHO 分期法作了改进：规定期
5、为无 TOD 客观表现、期有一项或多项 TOD 指标异常、期则有更严重的 TOD(脏器出现明显功能不全或并发症)。不过，此分期法又走向另一极端，即完全不顾血压升高程度对预后的独立影响，只要符合“升高” 标准即可，然而血压高度在具体病人的不同时期与TOD 常不完全平行，将两种不完全平行的参数硬性捏在一起，未免偏颇。1978 年 WHO 高血压专家委员会制定的标准：“确诊高血压”系 SBP160mmHg 和/或 DBP95mmHg;“临界性高血压”系 SBP140、而 160mmHg 和/或 DBP95 、而90mmHg；正常血压 SBP140、DBP90mmHg 。作为在流行病学血压普查时、便于
6、按实际测值归入各类统计、以互比国际间不同资料，也未尚不可，但在临床实践中并非合理和可行是显而易见的。一是决不能单凭数次偶测血压即定论为“高血压”( 因血压的变异甚大，影响测量的干扰因素众多)，一般需监测血压相当时期( 如一年)才能确诊为“病例” ，否则会将患者误为“正常”、或将“临界性” 或“正常”者误为患者(实际是“高反应” 、“白大衣高血压”等)；二是欲以 12mmHg 的间距差区分正常、 “临界性”与“确诊高血压” 实际上是不可能、也极不准确(如采用 kPa 标准则更难) ；三是这种分法仅是 WHO 少数专家在某次会议上的建议，并不为大家共识，例如它规定 SBP 不分年龄、当160mmH
7、g 才算“升高” ，显然与当前认为高 SBP 严格影响预后的观点相悖，实际上即使在当年，认为少年 SBP159mmHg仍为“正常” 也很少会被人接受，所以，它在高血压病的临床诊断和防治中，已到了非加以纠正不可的时刻了。关于高血压分期，在我国制定过 3 次标准：(1)1964 年兰州“全国高血压、心血管病学术会议”上规定 SBP 按不同年龄区分正常标准：40 岁，140mmHg;50 59 岁, 150mmHg;60 岁及以上，160mmHg，而 DBP以90mmHg 为界。需知血压随年龄增长( 特别是 SBP)而升高并非系必然的生理现象，国内外已报道不少人群如我国贵州山区彝族，老年血压和青年时
8、几乎一样，若放宽老时达“高血压”的尺度，将过低估计高 SBP 的危害，从而贻误防治。(2)1974 年北京“冠心病、高血压普查预防座谈会”标准：分成、期，期又区别为(甲) ，即 DBP 大部分时间在 90mmHg 以上、100mmHg 以内，有时可降至正常；或 SBP 大部分时间在各年龄组正常高值以上，但无或基本无高血压造成的心脑肾器质性损伤；(乙) ，即 DBP 持续在 100mmHg 或以上，但无或基本无高血压造成的心脑肾器质性损伤。期的 DBP 持续在 90mmHg 或 SBP 持续在各年龄组正常高限以上，同时合并因高血压造成的心脑肾器质性损伤。期的血压持续升高，并有因高血压引起的心脑肾
9、器质及功能性损伤的一项或数项者，如心力衰竭、脑血管并发症、高血压脑病、一过性脑供血不全、眼底或级、氮质血症、尿毒症而无其他病因者。该分期法较当时国内外的优越处：有关 TOD 的内容与 WHO(1978)的标准相仿，但在“高血压”标准中加了“ 持续”两字，表明需随访观察较长时期后才能确诊为“病例”( 与 1978 年 WHO 标准只凭少数偶测血压值区分不同)；将高血压与 TOD 两种既密切相关，却又不完全平行的内容交叉并列分成(甲)、(乙) ，乃较 1963 年 WHO 完全按 TOD 分期为优。其不足： 仍以各年龄组分别规定高 SBP 标准是不妥的 (理由如上述)。反映 TOD 的指标仍太粗糙
10、，如以心电图反映左心室异常远不如心动超声图好，近年国外已建议以后者作为常规检测指标；又如凭眼底、级以区分、期高血压，主观因素太大，且难以真实反映脑罹患情况；以尿常规是否持续有红细胞或蛋白的区分缺乏重复性等。在期中除高血压性并发症外，还包括了某些非高血压的并发症、或合并症，如一过性脑缺血发作(TIA)等；有的则是血压急剧、明显升高的表现(如眼底底、高血压脑病等 )，当快速降压后短期内可逆转，归入 期欠妥。(3)1979 年在我国郑州召开的心血管病流行病学会议上，基本按 WHO 标准对高血压进行诊断和分类，不过参照我国国情和对本病的认识，规定“临界高血压” 仍属“高血压”范畴，作为“病例” ；但在
11、计算患病率或评价高血压的流行病学防治效果时，将临界与确诊高血压分别统计，以便于和国际资料对比。另为确定人群抽样调查时对患病率的计算，根据有关国际会议的建议，规定凡近两周已服降压药的本病患者，无论此次调查的血压值是否正常，均归入“确诊高血压”类内。本标准适应了当时急于和国际接轨 (特别是流行病学)的需要；而对 WHO 标准的某些缺陷未予纠正。上述 3 次分期，本人均为主要制订者之一。1993 年 3 月关于轻症高血压处理的第三次会议制订 WHO/ISH 标准：正常血压，SBP140mmHg 和 DBP90mmHg；轻症高血压，SBP160180mmHg 或DBP9095mmHg；亚型临界高血压，
12、SBP140160mmHg 或 DBP9095mmHg；中重度高血压，SBP180mmHg 或 DBP105mmHg；单纯收缩期高血压， SBP160mmHg 和DBP9095mmHg；亚型单纯收缩期高血压，SBP140160mmHg 和 DBP90mmHg。分期突出了高 SBP 的重要性，将按 SBP 与 DBP 的分期相互分割，并予同等对待，还引入单纯或亚型单纯收缩期高血压临床概念，这对老年高血压更具特殊病理生理、预后和合理治疗的意义。在这里，再次明确 DBP 要90mmHg 才算“正常”(90mmHg 仍是“高血压”)。1997 年 11 月美国心肺血研究所发表了 JNC报告，这是经上次
13、 JNC发表 5年后，综合最新的研究结果制订的。与 JNC相比较： JNC 除以血压130/85mmHg 为正常标准外(较前又有降低)，更设置“ 理想血压”的称谓，即SBP120、DBP80mmHg，这是因为愈来愈多的流行病学研究资料表明，血压水平与TOD 及并发症发生率呈强、连续、梯度、独立、恒定关系，若 DBP83mmHg，即使仍在以往所定的“正常”范围内，其罹患率与死亡率仍高于83mmHg 者；且据最近 HOT 国际协作试验表明，患者的 DBP 如能降至83mmHg 、SBP136mmHg 则改善预后效果最佳，所以这种变动是有根据的。将、期合并成期，因在临床上该 2 类例数并不太多，可以
14、合并。JNC的最大优点是将 TOD 及临床心血管病 (CCD)情况与高血压分期并列，且考虑到它们并不一定相互平行而不牵强附会地舍此留彼或硬捏在某个分期内。对危险因子检出和防治的重视是近年来在心血管病预防医学上的一大新进展。控制本病的最终目标将不仅仅限于降压(高血压仅是重要危险因子之一) ；也应包括对 TOD/CCD和众多危险因子的防治，上述“三位一体” 也决定疾病的预后和药物干预的急缓与力度。最近，WHO 高血压专业委员会建议相同的区分方法(1996)。但也有不少值得商榷处：在主要危险因子中虽有具体规定，不过仍有问题，例如左室肥大既为 TOD，亦应是独立危险因子；以对降压药的选择上意义较小而排
15、除“肥胖” 在危险因子之列也不合理，且肥胖者很可能对利尿剂和 Ca拮抗剂相对敏感等。对区分是否存在 TOD 及 CCD 的标准、指标和方法仍有缺乏敏感和重复性者，例如脑血管病算不算是 CCD 等。在区分危险度A、B、C 类时，有时也会遇到实际困难。在期(140159mmHg/9099mmHg)高血压而危险分层为 A、B 类时，JNC建议非药物治疗期分别延长至 12 个月和 6 个月，似无细分必要，认为当多次非同日血压确定于期时，应在优化生活方式的同时及早开始药物治疗。1998 年 9 月 29 日至 10 月 1 日，WHO/ISH 制定了关于高血压治疗指南，其与JNC有某些相异之处：血压水平
16、的定义和分类基本相同，但另加临界高血压亚组(SBP140149mmHg、DBP9094mmHg)和收缩期临界高血压亚组(SBP140149mmHg、DBP90mmHg)；对危险因素、TOD、CCD 作了新的补充和修改；WHO/ISH 按高血压不同分期( 轻、中、重)分别结合危险因素、TOD/CCD 情况的有无及程度、定量预后的危险分层相应属低危、中危、高危、极高危四类，而 JNC则主要按危险因子、TOD 及 CCD 的有无和多少确定需否抗高血压药物治疗(不论高血压属何期)。本人认为：WHO/ISH 规定将高血压水平与危险因素、TOD/CCD 两种兼相关又不平衡的情况交叉分层以指导预后与治疗，更
17、为合理。故有关高血压分级、分期法的沿革史体现了人们对本病本质、病因、自然史及其防治规律认识的不断深化，新的分期乃新的医学成就总结，并指导临床防治，使不断跨上新台阶。对 JNC及 WHO/ISH 关于分级分期的最新规定，我们一方面需要认真学习、消化和贯彻；但也要立足我国国情和自己的宝贵经验加以修正、补充，便于更好地为我所用。我认为：分期中应列入脉压标准：脉压已证明是独立的心血管病危险因子，据报道中青年的血压160mmHg/90mmHg 者冠心病死亡率，明显高于 160mmHg/100mmHg 者；宜重新增补作为分层依据的主要危险因子，对所采用测量 TOD/CCD 指标的方法和阳性危险因子的名称及
18、强度要注明，TOD 损伤范围及程度也需标出，对本病的诊断标准和内容要随着医学进展而不断更新；在区分高血压分期时，对仍在服抗高血压药物者应以近期36 个月内经常血压为依据；对我国血压正常标准应该如何确定，一切应经有价值的临床试验作出，切忌“臆断”，目前仍应基本参照国际重要准则行事。血压与并发症的关系是连续的；我国脑卒中系高血压的主要致死性并发症，它与高血压水平的关系看来较冠心病更密切；大量临床试验已证明有效降压能明显降低卒中发生率，凡此种种都提示，血压正常下界不能“人为提高”。如以我国乃至发展中国家经济水平较低为理由而 “压”低正常标准要求，则更有“掩耳盗铃”之虞，实为害非浅。以上是本人的 “一管”浅见，抛砖引玉，以促成广泛讨论。希望一个既与国际接轨、又符合国情的我国高血压病新分期法，将在不久后诞生。
