1、急性心衰诊断与治疗,2005 ESC指南,中南大学湘雅医院急诊科 李湘民,简 介,制定指南的目的介绍诊断治疗的手段和方法 说明每一治疗选择的理由,建议的分类和证据水平,定 义,急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况,病 因,慢性心衰的失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合症心肌梗死/不稳定性心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全急性心肌梗死的机械并发症右室心肌梗死 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）。 瓣膜返流、心内膜炎、腱索断裂、原有瓣膜返流加重。 重度主动脉狭窄。 急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病,非心源性促发因素1）药物
2、治疗缺乏依从性2）容量超负荷3）感染，特别是肺炎和败血症4）严重脑损害5）大手术后6）肾功能减退7）哮喘8）吸毒9）酗酒10）嗜铬细胞瘤 11）高输出综合症（1）败血症（2）甲亢危象（3）贫血（4）分流综合症:,病 因,分 类,AHA分类 1）代偿期慢性心衰的突然恶化（70%） 2) 新发的急性心衰（如在AMI后； 左室舒张功能减退的基础上血压的突然升高（25%） 3）晚期心衰（顽固性心衰）伴心功能进行性恶化,急性心衰临床状态分类,急性失代偿心衰：轻到中等度心衰：HR,CI,PCWP，BP +/- 高血压型急性心衰 ：伴有血压升高: BP + 肺水肿（X线证实）：双肺湿啰音和端坐呼吸，未吸氧时
3、氧饱和度90%。 PCWP +心源性休克： 血压下降伴灌注不足: HR, PCWP + SBP -高心排量心衰 ：外周组织温暖 : CI +右心衰：颈静脉压增加，肝脏增大和低血压 CI, SBP, PCWP -,急性心衰的分级：Killip分级,I 级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现 II级：有心衰；可闻及啰音，S3奔马率和肺充血。啰音局限在双下1/2肺野 III级：严重心衰；明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。 IV级：心源性休克；低血压（SBP90mmHg），外周血管收缩的表现如：少尿、发绀和出汗,急性心衰的分级：Forrester分级,0 5 10 15 18 20 25 30 35 40肺
4、 毛 压 (PCWP, mmHg)低血容量 肺 充 血,组 织 灌 注严重低灌注 轻度低灌注 正常灌注心 脏 指 数（CI） 0.5 1 1.5 2.2 2.5 3 3.5,H-I C-I,H-II C-II,H-III C-III,H-IV C-IV,肺水肿,正常,低血容量休克,低血容量休克,利尿，扩血管,补充血容量,正常血压：扩血管 血压下降：强心，升压,AHF诊断指标（Ia）,临床判断 病史 ECG O2饱和度 CRP、电介质、肌酐 BNP/NT-ProBNP、肌钙蛋白 尽快行超声检查,急性心衰的诊断,可疑急性心衰 评价症状体征,心脏病？ ECG/BNP/X线,心脏超声/其它影像 评价心
5、脏功能,心衰（超声 评价）,确定心衰的类型和严重程度,考虑其它诊断,选择性检查 （血管造影，血流动力学监测，肺动脉造影）,正 常,异常,异常,正 常,左室功能的评价,LVEF,LVEF下降, 40 ,LVEF正常,收缩功能异常,短时收缩功能不全,舒张功能不全,非心衰 诊断错误,AHF实验室检查,无创监测,所有危重病人常规监测内容包括：T、R、HR、BP及ECG。动态观察，如电介质、肌酐、血糖、感染指标或其它代谢性疾病指标。必须严格控制高血钾或低血钾。监测的频率应随病情变化而调整。 在心衰失代偿期间，应进行心电监测（心律和ST段），特别是由于缺血和心律失常导致的心衰加重的病人。,血压监测，需要定
6、时测量（5分钟），直到血管活性药物、利尿剂以及正性肌力药物剂量稳定后。在血管收缩不非常严重及心率不很快时无创血压测量是可靠的。 指脉搏血氧监测: 测得的SaO2通常与联合血氧计测量结果相差在2以内，但伴有休克时这一误差增大。在接受吸氧治疗的不稳定病人应连续监测指脉搏氧饱和度。在任何急性失代偿期心衰接受氧气治疗的病人应间断监测（1hr）氧饱和度。 心输出量和前负荷可用多普勒超声监测。,无创监测,有创监测,动脉置管：置入动脉导管的指针是因为血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需要多次动脉血气分析 ,如IABP中心静脉置管：CV置管连通中心静脉循环，所以可用于输注液体和药物，也可监测中心静脉压（C
7、VP）及静脉氧饱和度（SvO2）(上腔静脉或右心房处)，后者可以评估氧的运输情况。肺动脉导管 （PAC）主要用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动力学不稳定患者，以及合并有淤血和低灌注的病人，对于AMI病人，使用PAC的回顾性研究显示它能增加死亡率（操作不当引起的并发症,影响急性心衰的预后因素,治 疗,治疗目标,根据血流动力学参数决定治疗策略,氧疗和机械通气,上氧:SaO2: 95%98% (Ia) 无气管插管的通气支持 (IIa)持续气道正压通气（ CPAP ）无创性正压机械通气（NIPPV, BiPAP）急性肺水肿时采用CPAP和NIPPV能显著减少气管插管机械通气的需要 气管插管机械通气
8、对扩管剂、给氧、和CPAP或NIPPV无反应时 ST段抬高型急性冠脉综合征所致的肺水肿,药物治疗,吗啡及其类似物: 吗啡 3mg, iv (IIb) 抗凝治疗: 肝素ACS所致AHF; 合并房颤不改善临床症状静脉血栓减少肌酐清除率30ml 禁用低分子肝素,药物治疗(扩血管),在AHF治疗中不推荐使用钙拮抗剂,Physiologic Effects of Natriuretic Peptides,BNP水平与CHF严重程度,BNP 浓度(pg/ml),186 22,791 165,2013 266,轻度 (n=27),中度(n=34),重度 (n=36),0,500,1000,1500,2000
9、,2500,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”了,内皮素 醛固酮 血管紧张素 II 肾上腺素,心衰的标志就是BNP 绝对或者相对不足.,恰如糖尿病是 一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要,新活素TM作用机制和代谢失活,GC = 鸟苷酸环化酶; cGMP = 环一磷酸鸟苷； GTP 三磷酸鸟苷； PKG-1 = cGMP依赖蛋白激酶; RA = 特异性A型利钠肽受体；RC C型利钠肽受体 资料来源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37S43.,维持心脏微环境稳态 逆转心脏
10、重塑进程,扩张血管 降低前后负荷,拮抗神经内分泌 过度激活,无正性肌力和 正性心率作用,阻抑心脏纤维化 基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外 基质降解,全面启动心脏保护,抑制纤维母细胞胶原合成,BNP的药理作用,迅速纠正血流动力学紊乱 改善呼吸困难，抢救心衰,利尿排钠 降低容量负荷,美国 2004年2月 美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年5月 美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗 2004年5月 美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药 2005年10月 美国ACC/AHA收入慢性心衰指南 2006年5月
11、 美国心衰协会（HFSA）急性失代偿性心力 衰竭治疗评价指南 欧洲 2005年2月 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南 2005年5月 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南,国外脑利钠肽的指南收载,美国医师继续教育协会(CME-TODAY)推荐急性心衰治疗方案,* Abraham WT et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2:235236. * William T, et al Previews in Cardiovascular Medicine ,重组人脑利钠肽 完成的主要临床研究及 结果,上市前完成的临床试验,1 Colucci,WS, et al. NEJM
12、2000;343(4):246-233 2 Publication Committee for the VMAC Investigator. JAMA 2002;287:1531-1540,上市后完成的多中心临床试验,1 Yancy CW, et al. Am J Cardiol 2004;94:595-601 2 Burger AJ, et al. Am Heart J 2002;144(6):1102-1108 3 Peacock WF, et al. American College of Cardiology 2003;1027:87 4 Lindsay M, et al 美国心衰协会
13、第8届年度科学大会 2004 5 Thomas L, et al. Sourced Sep.2004,VMAC试验 (Vasodilation in the Management of Acute Congestive Heart Failure)急性充血性心力衰竭扩血管治疗 的有效性和安全性,Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540,VMAC试验试验结论,脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似乎更快； 脑钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著(P0.05)。 低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）。,FU
14、SION试验 (Follow-Up Serial Infusion of Nesiritide)严重心力衰竭患者长期静脉治疗 的安全性和耐受性评价,Clyde W, Yancy, MD ,FUSION试验结论,脑钠肽用于慢性心衰患者的长期治疗安全，耐受性好 与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生存时间更长 高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其死亡/住院比值更好，P0.05 神经激素水平测定提示脑钠肽可能通过延缓心脏重塑发挥作用 本试验结论支持脑钠肽进一步的大规模临床研究,PRECEDENT试验 (Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectop
15、y with Dobutamine or Natrecor Therapy)与多巴酚丁胺比较，对心脏节律影响 的前瞻性随机研究,Andrew J, et al American Heart Journal 2003,PRECEDENT试验试验结果,脑钠肽和多巴酚丁胺对心衰晚期患者心律的影响,* 与多巴酚丁胺比较P .05, Wilcoxon检验. 与多巴酚丁胺比较P .001, Wilcoxon检验.,PRECEDENT试验结论,脑钠肽治疗急性失代偿性心力衰竭(ADHF)出现严重室性心律失常的发生率显著低于多巴酚丁胺； 脑钠肽组低血压发生率高于多巴酚丁胺组，但是无统计学差异，且低血压发生与剂量
16、相关，临床易于处理和控制； 脑钠肽治疗ADHF住院病人较多巴酚丁胺更安全，尤其对于有心动过速、严重的房性和室性心律不齐病史，以及容易出现室性异位心律的患者,PROACTION试验 (Prospective Randomized Outcomes Study of Acutely Decompensated CHF Treated Initially in Outpatient with Natrecor)脑利钠肽早期应用于医院急诊室对 急性失代偿心力衰竭患者预后的影响,Yancy CW, MD J. Am. Coll. Cardiol 2003;4(Suppl A):336A,PROACTIO
17、N试验血压,SBP 降低值比较 SBP , 140 mm Hg: Nesiritide vs placebo, 28.7 vs 8.4 mm Hg P .001; SBP, 101-140 mm Hg: Nesiritide vs placebo,12.3 vs 5 mm Hg P .017; SBP, 101 mm Hg: nesiritide vs placebo ,1.2 vs +16.7 mm Hg P .03,PROACTION试验(704.341),出院后30天再住院率比较 全部原因的再住院率降低57 对照组23，试验组10 总住院时间(门诊观察+住院)降低45 对照组8.3天，试
18、验组4.6天,评价了脑利钠肽对急诊失代偿性心衰病人用药的安全性。 和安慰剂相比，对于收缩压（SBP）本来较高的病人脑利钠肽有更明显的降压作用；而对收缩压本来较低的病人，脑利钠肽没有明显的降压效果 。 试验中两组的低血压发生率相近，均为轻度，对症处理即可。试验结果说明，对急诊心衰病人脑利钠肽的早期用药是安全和有效的。,PROACTION试验结论,基因重组人脑利钠肽（rhBNP）能明显改善急性失代偿性心力衰竭患者及慢性失代偿性心力衰竭急性发作患者的血流动力学参数、改善呼吸困难及全身症状，安全性好。基因重组人脑利钠肽（rhBNP）是唯一不激活且能降低神经内分泌系统过度激活的血流动力学治疗药物。动物实
19、验证明人脑利钠肽（rhBNP）具有天然的改善心室重构的作用。,总 结,药物治疗,ACEI: 不主张用于AHF的早期稳定治疗(IIb) 利尿剂: AHF伴水钠储留 (Ia),利尿剂的应用,利尿剂抵抗,定义: 在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现利尿剂抵抗往往预后很差。它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后,利尿剂抵抗原因,血管内容量丢失 神经内分泌激活 容量丢失后钠的再摄取 远端肾单位肥大 肾小管分泌减少（肾功能衰竭，NSAIDS） 肾脏灌注减少（低心输出量） 肠道功能损害影响口服利尿剂吸收 药物和饮食不配
20、合（摄入高钠）,利尿剂抵抗的治疗对策,限制钠水的摄入，保持电解质稳定 在低血容量时补足血容量 增加利尿剂的剂量或给药频度 使用静脉给药，如快速静注（比口服更有效），或静滴（比高剂量的快速静注更有效） 利尿剂联用 呋塞米+HCTZ 呋塞米+螺内酯 美托拉宗+呋塞米（这种联用在肾功能衰竭时也有效） 将利尿剂和多巴胺或多巴酚丁胺联用 减少ACE抑制剂剂量或使用很低剂量的ACE抑制剂如果对上述治疗无效考虑超滤或血液透析,正性肌力药的应用,临床适应证：外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时，应使用正性肌力药物(IIa),AHF时正性肌力药物的使用原则,
21、伴有收缩功能障碍的急性心衰,给氧或CPAP 呋塞米扩管剂 临床评估(选择机械装置治疗),SBP100mmHg,SBP:85-100mmHg,SBP85mmHg,扩管剂（NTG，硝普钠，BNP）,扩管剂和（或）正性肌力药 （多巴酚丁胺，PDEI或左西孟旦）,补充血容量？ 正性肌力药物和/或 多巴胺5g（kgmin） 和/或 去甲肾上腺素,无反应 再考虑机械装置治疗 正性肌力药物,反应较好 口服治疗 呋塞米，ACEI,正性肌力药的选用,心脏辅助装置,适应证: 临时的机械循环辅助适用于那些对常规治疗无反应且有心肌功能恢复可能的AHF患者；或作为心脏移植前一种过渡措施或介入治疗，可有利于心功能的明显改善 (IIb),主动脉内球囊反搏（IABP）,适应症 (I) 对补液、扩管和强心治疗短期反应不佳 （心肌晕蹶、心肌炎） 并发严重二尖瓣反流或室间隔破裂，为了获得血流动力学稳定以利进一步确定诊断或治疗； 严重心肌缺血，准备行冠状动脉造影术和血运重建术禁忌症(III) 主动脉关闭不全,主动脉夹层 严重的周围血管疾病 病因难以纠正的心力衰竭 多脏器衰竭者,
