1、 * 1血栓 与 止血基础出血（ bleeding)止血（ hemostasis) 凝血（ blood coagulation)血栓形成（ thrombosis)血栓（ thrombus)出血（ bleeding） 血管 损伤 后，血液自血管 内 溢出或流出止血（ hemostasis） 自 发 的阻止出血和 维 持体 内 血液呈溶 胶状态 的一系列 过 程凝血（ blood coagulation） 血液由溶 胶状态转变为 凝 胶状态血栓形成（ thrombosis） 在某些因素作用下，活体血管内 或心 脏 中形成 纤维 蛋白 块 或出 现 血凝 块 的 过 程，所 产 生的纤维 蛋白 块
2、或出 现 血凝 块 成 为 血栓出血 和 止血 血液 从 破 损 的血管壁流出的 过 程， 谓 之 出血 。 出血后的及 时 止血 是机体 维 持生命的重要功能。 出血后的止血 过 程是快速的，局限性的。 止血的性 质 ： 血液凝固 ，堵塞住血管破 损 的部位，防止血液 进 一步 丢 失。影 响 血液凝固的 6个 方面 1.血管壁 2.血小板系 统 3.凝血系 统 4.抗凝血系 统 5.纤维 蛋白溶解系 统 6.血液流 变学 系 统 各系 统 相互制 约 处 于 动态 平衡 保持血液流通一、血管壁的作用： 止血作用： 血管收 缩 ； 激活血小板； 激活凝血系 统 ； 局部血粘度的增高。 血管壁
3、又有抗血栓形成的能力。血管壁的止血作用1.血管壁的 结构与调 控（ 1） 结构 ：内层 ： 内 皮 细 胞（肝素、 vWF、 tPA、 TM、 AT- ）中 层 ：外 层 ：（ 2） 调 控：神 经 、体液、 内 皮 细 胞内 皮系 统 ：最初的保 护 血管 内 壁有一 层内 皮 细 胞。 完整的 内 皮 细 胞是防御 出血 和 血栓形成 的最初防 线 。 内 皮 细 胞一旦 损伤 ，易引发 血栓形成。正常的血管内皮细胞1.血小板的粘附功能机制：直接粘附血管 内 皮下成分机制：依 赖 于 vWF、血小板膜糖蛋白 2.血小板聚集功能血小板 血小板活化 血小板聚集3.血小板 释 放功能溶酶体、 a
4、-颗 粒和致密 颗 粒 内 容物 参与 凝血、溶栓和 组织 修 复4.血小板促凝功能血小板能 与 血 浆 凝血蛋白反 应 的 过 程5.血 块 收 缩 功能释 放血小板收 缩 蛋白6.维护 血管 内 皮的完整性凝血酶、 ADP 血小板膜糖蛋白血小板的止血作用Ca2+、 内皮下组织暴露血小板粘附血小板聚集血小板释放纤维蛋白形成坚固的凝血块ADP血小板的促凝血块收缩凝血系 统正常止血的 两个阶 段一期止血：血小板粘附、血小板聚集以及血管收 缩二期止血：血 浆 凝血因子活化，形成 纤维 蛋白凝 块止血机制血管 损伤内皮下 组织 暴露 血小板粘附 初期止血血小板聚集凝血 酶 形成 血小板 释 放反 应
5、止血栓形成纤维 蛋白形成 二期止血加固止血栓止血栓收 缩血凝 块 形成ADP、 T xA2三、凝血因子作用及血液凝固机制凝血系 统 ： 凝血因子的活化。 功能： 是血栓形成的物 质 基 础 。 内 容： 凝血因子目前包括 14个 ，包括 12个经 典的凝血因子以及激 肽 系 统 的激 肽释 放酶原（ PK）和高分子量的多 肽 （HMWK） ， 凝血因子 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 。凝血因子及血液凝固机制凝血因子的特性正常血液中除 组织 因子（因子 ）分布在全身 组织外，其余均可在血 浆 找到除 Ca2+（因子 ）外，均 为 蛋白 质 。凝血因子的 种类 依 赖维 生素 K的凝
6、血因子： 、 、 、 接 触 凝血因子： 、 、激 肽释 放酶原（ PK）及高分子量激 肽 原（HMWK） 对 凝血酶敏感的凝血因子： 、 、 、 其他凝血因子组织 因子（ ）、因子 （ Ca 2+）三、凝血因子作用及血液凝固机制 ： 外源性凝血途径 ：由组织因子启动的凝血过程称为外源性凝血途径，参与的凝血因子少（ 、 、 Ca2+），反应速度快（ 15秒以内）。 内源性凝血途径 ：内源性凝血从因子 激活开始。参与的因子还有激肽酶原、激肽酶、高分子激肽原（ HMWK）、 、 、 、 Ca2+、PF3等。 凝血的共同途径 ：凝血酶原激活物使凝血酶原激活为凝血酶。凝血酶再激活纤维蛋白原为纤维蛋白，
7、凝血即告完成。 血液抗凝系 统抗凝血系 统 ： 抗凝血蛋白 质 （酶） 对 凝血因子的 灭 活 功能： 抵抗凝血系 统 ， 灭 活活化凝血因子。 内 容： 细 胞抗凝作用： 单 核巨噬 细 胞系 统 ，肝 细 胞和血管 内 皮 细 胞 体液抗凝作用抗凝血酶（ AT） 、 蛋白 C系 统 、 组织 因子途 径 抑制 物、肝素 辅因子 等 抗凝血酶（ AT ）肝、 内 皮 细 胞分泌的抑制凝血因子（ 、 、 、 、 ）及蛋白酶（ 纤 溶酶、激 肽释 放酶），肝素加强抗凝血酶活性 蛋白 C系 统微循 环 抗血栓形成的主要血液凝固 调节 物 质 组织 因子途 径 抑制物抑制 因子纤维蛋白溶解（纤溶）系
8、统的作用：溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶，纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。血液 纤 溶系 统 功能： 在血栓形成后，溶解血栓。 机制： 血液凝 块 形成，激活 纤维 蛋白溶解系 统 水解 纤维 蛋白和 纤维 蛋白原。 治 疗 ： 溶栓治 疗 的理 论 基 础 即 将纤 溶酶原 转 化 为纤 溶酶 组 成：纤 溶酶原激活物、 纤 溶酶原、 纤 溶酶及 纤 溶抑制物 纤 溶酶原和 纤 溶酶裂解 纤维 蛋白原和 纤维 蛋白，分解凝血因子 纤 溶酶原激活物组织纤 溶酶原激活物（ t-PA）： 体 内 最强烈的 纤 溶酶原激活物尿激酶型 纤 溶酶原激活物（ u-P
9、A） 纤 溶抑制物纤维 蛋白的溶解机制 纤 溶酶原激活途 径内 激活途 径 ： 内 源凝血途 径 中的某些因子（ ）继发纤 溶的理 论 基 础外激活途 径 ： 体 内 合成的某些激活物（ tPA、 uPA）原 发纤 溶的理 论 基 础外源激活途 径 ： 药 物（ 链 激酶、尿激酶）溶栓治 疗 的基 础纤维 蛋白降解机制纤维 蛋白原 可溶性 纤维 蛋白 交 联纤维 蛋白凝血酶 纤溶酶纤溶酶纤溶酶D二聚体XYDE等XYDE等XYDE等 两个 系 统间 ， 动态 平衡。 凝血系 统 ： 过 度活化易 导 致血栓形成。 凝血系 统 ： 过 度抑制易 导 致出血。 抗凝血系 统 ： 过 度活化易 导 致
10、出血。 抗凝血系 统 ： 过 度抑制易 导 致血栓形成。 毛 细 血管脆性 试验 （ CFT） 出血 时间 BT 血小板 计数 PLT 血 块 收 缩时间 CRT 凝血 时间测 定 CT 血 浆 凝血酶原 时间 PT 活化部分凝血活酶 时间 APTT 凝血酶 时间 TT 纤维 蛋白原降解 产 物 FDP D-二聚体 测 定 DD第二节 血栓与止血常用实验出血时间（ BT）测定【 原理 】 将皮肤毛细血管刺破后，出血自然停止所需的时间（初期止血时间）。其长短主要受血小板质、量，血管壁完整性、收缩力的影响；其次与凝血因子 和vW有关。【 方法及评价 】出血时间测定器法 首选方法【 参考值 】 测定
11、器法： 6.92.1min,超过9min为异常。【 质 量控制 】1、不服用 对 管壁和血小板有影 响 的 药 物2、采血部位 应 注意保暖3、穿刺 时应 避 开浅 表 静 脉、 疤 痕和病 变 皮 肤4、血液 应 自 动 流出， 滤纸 吸去血液 时 ，避免 与伤 口接 触 ，更不能挤压伤 口。【 临 床意 义 】1.BT延 长 血小板 显 著 减 少 ：如原 发 性及 继发 性血小板 减 少性紫癜。 血小板功能不良 ：如血小板无力症、巨大血小板 综 合征。 毛 细 血管壁 异 常 ：如 维 生素 C缺乏症、 遗传 性出血性毛 细 血管 扩张 症。 某些凝血因子 严 重缺乏 如血管性血友病、 DIC。2. BT缩 短主要 见 于血栓前 状态 及血栓形成性疾病3.术 前 筛查 及用 药监 控
