1、第四节 巨幼细胞贫血中的运用 DNA 是细胞分裂增殖的物质基础，VitB 12 和叶酸是细胞核 DNA 合成的必需物质。四氢叶酸和维生素 B12(vitamin B12, VitB12)均为 DNA 合成过程中的辅酶，其作用见图 7-12。叶酸（folacin）和 VitB12 缺乏是影响 DNA 合成的常见因素，而 DNA 合成障碍、合成速度减慢，细胞增殖的 S 期延长可致细胞核发育障碍，出现核浆发育不平衡的细胞，造血组织受影响最大，表现为巨幼细胞贫血。【概述】 巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia, MgA）是由维生素 B12 或（和）叶酸缺乏，使细胞 DNA 合成障碍，
2、导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。本病患者骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨幼变为其特征，外周血表现为大细胞性贫血。临床上根据病因的不同对巨幼细胞贫血进行分类，常见的有营养性巨幼细胞性贫血，恶性贫血，酶缺乏所致巨幼细胞性贫血和慢性溶血性贫血，恶性病时的巨幼细胞增生症。其发病原因主要是叶酸缺乏、维生素 B12 缺乏，其缺乏的类型详见表 7-11。在我国以缺乏叶酸所致的营养性巨幼细胞贫血多见，因内因子缺乏的恶性贫血（pernicious anemia）在我国极为少见（北欧多见） 。巨幼细胞贫血的发病机制主要是细胞内 DNA 合成障
3、碍。叶酸缺乏时使由脱氧尿嘧啶核苷酸（dUMP）转为脱氧胸腺嘧啶核苷酸（dTMP）的生化反应受阻，从而 DNA 合成的必需物质胸腺核苷酸（dTTP ）缺乏，参加正常 DNA 合成的 dTTP 被 dUTP 代替，合成了异常的 DNA，最终导致细胞核发育停滞，而胞质仍继续发育成熟。红细胞成熟过程分裂的次数、细胞最终的大小与血红蛋白合成的快慢有一定关系。DNA 合成障碍时，细胞核过早地变性，分裂次数减少，细胞体积增大，出现“核幼质老”的核浆发育不平衡的胞体较大的巨幼细胞。维生素 B12 与体内四氢叶酸的循环使用有关，而后者作为一碳基团载体生成的 N5，N 10 亚甲酰四氢叶酸为 dUMP 转化为 d
4、TMP 提供甲基，故当维生素 B12 缺乏时，通过影响四氢叶酸的量而使 dTTP 合成障碍，同样出现巨幼细胞贫血。同时，维生素 B12 参与体内多种生化反应，除参与 DNA 的合成外，还参与促使甲基丙二酰辅 A 转变为琥珀酰辅酶 A 的反应，当维生素 B12 缺乏时，该反应受阻导致丙酰辅酶 A 大量堆积而形成非生理性的单链脂肪酸，影响神经鞘磷脂形成，造成神经的脱髓鞘改变，出现各种神经系统的症状，这是维生素 B12 缺乏所致的巨幼细胞贫血的突出特点。叶酸和（或）维生素 B12 缺乏导致 DNA 合成障碍主要引起造血组织的细胞和更新较快的细胞（如胃肠道上皮细胞）出现异常改变，故在临床上常表现为贫血
5、并伴胃肠道症状。巨幼细胞贫血一般起病隐匿，为慢性进行性贫血。除贫血的一般临床表现外，还可有口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌） ；食欲缺乏，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统的症状。维生素 B12 缺乏时，常出现神经、精神症状，如手足对称性麻木、下肢步态不稳和行走困难，小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱。【检验】1. 血象 外周血象为本病最重要的起始筛选实验，观察血涂片细胞形态对诊断很重要。本病为大细胞正色素性贫血（MCV 增高、MCHC 正常） ，RBC 和 Hb的下降不平行，RBC 下降更明显。血涂片上的红细胞形态明显大小不等（RDW 增高）
6、 ，形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，着色较深，见图 7-13。异形红细胞增多，可见巨红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly 小体及有核红细胞。网织红细胞绝对计数减少。白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，出现分叶过多的中性粒细胞是巨幼细胞贫血的早期征象，分叶多者可达 69 叶以上（图 7-13） 。血小板数正常或减低，可见巨大血小板。2. 骨髓象 骨髓增生活跃或明显活跃。以三系细胞均出现巨幼变为特征。红细胞系统：红细胞明显增生伴显著巨幼样变，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，各阶段的巨幼红细胞出现，其比例常大雨 10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞（图 7-14）
7、 。由于发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，有的病例占幼红细胞的比例可高达 50%。核分裂象和Howell-Jolly 小体易见。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两大要点。粒细胞系统：略有增生或正常，粒细胞比例相对降低。中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见，可见巨多叶核中性粒细胞。巨核细胞系统：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过多（正常在 5 叶以下）与核碎裂；胞质内颗粒减少。骨髓形态学检查对巨幼细胞性贫血的诊断起决定性作用，特别是发现粒系细胞巨幼变对疾病的早期诊断和疑难病例的诊断具重要价值。3. 细胞化学 骨髓铁染色显示铁粒幼
8、细胞增多和巨噬细胞含铁量（细胞外铁）增加；糖原染色发现原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。4. 叶酸缺乏的检验（1） 血清和红细胞叶酸测定：叶酸减少有助于诊断由于叶酸缺乏引起的巨幼细胞贫血，还可见于红细胞过度增生，叶酸利用增加（如溶贫、骨髓增生性疾病） 。因红细胞叶酸不受当时叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，诊断价值更大。（2） 脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验：不正常，可被叶酸纠正的为叶酸缺乏，可被维生素 B12 纠正的为维生素 B12 缺乏。（3） 组氨酸负荷试验：叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出，尿中含量增高。灵敏
9、度较高，阴性结果对排除诊断很有价值。（4） 血清高半胱氨酸测定：血清高半胱氨酸水平在维生素 B12 缺乏和叶酸缺乏时升高。5. 维生素 B12 缺乏的检验（1） 血清维生素 B12 测定：血清维生素 B12 减低对巨幼细胞贫血诊断及病因分析有重要价值。（2） 甲基丙二酸测定：维生素 B12 缺乏患者血清和尿中该物质含量增高。尿和血清中甲基丙二酸水平升高可早期诊断维生素 B12 缺乏。（3） 维生素 B12 吸收试验（ schilling test）:尿中排出量减少，巨幼细胞贫血100fl，多数红细胞呈大卵圆形，网织红细胞常减低；白细胞和血小板可减少，中性分叶核细胞核分叶过多（5 叶者5%或 6 叶者1%） ；骨髓增生明显活跃，红系有典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%，粒系及巨核系亦有巨型变；生化检查：血清叶酸测定（放免法）15%） 。糖原染色幼红细胞可呈阳性。另外还可通过染色体检查及骨髓活检鉴别。（4） 全血细胞减少性疾病：如部分巨幼细胞贫血患者若出现全血细胞减少，骨髓增生减低、巨核细胞减少时，易与再障混淆，但再障多为正细胞性贫血，大细胞性贫血特征不明显，且有非造血细胞增多的骨髓象，叶酸和维生素 B12治疗无效。（江 虹）
