1、结肠息肉病概述1 结肠息肉的概念结肠息肉系指生长自结肠粘膜而隆起于粘膜表面的病变。通常源于上皮细胞的过度生长并从粘膜表面向腔内扩展。无论其呈广基、亚蒂或长蒂等状,均仅表示肉眼外观形态,而不表明病理性质,故临床上在病理性质未明之前,对于炎症、感染性肉芽肿、组织增生和癌肿有隆起性病变者,通常用。息肉。来描述。结肠息肉自然病程较长,症状不甚典型,位于不同部位的息肉,可导致不同的临床症状。幼年型息肉可自行脱落,成年型随年龄增长而发病率逐渐上升。部分可以发生癌变或与癌肿关系密切,被公认为癌前病变。有些具有遗传性或伴随全身疾病。2 结肠息肉流行病学及发病情况世界各地区的不同结肠息肉的发病率亦不同,在结、直
2、肠癌高度危险的国家中,结肠腺瘤的发病率随年龄增长。在美国年龄超过 60 岁者 40%50%发现有结肠腺瘤性息肉,西欧同样多见。而在大肠癌发病率低的地区,结肠腺瘤性息肉少见,南部非洲黑人中几乎为零,在日本、哥伦比亚地区则可达 10%,南亚地区较少见。低纤维、低蔬菜、高脂肪餐与息肉的发生及结肠癌的出现有密切关系：因为饱合脂肪酸增多,粪便形成减少,使致癌物质等有害成分在肠腔内存留时间延长,结果导致息肉及结肠癌的发病率增高。行毕氏式手术及迷走神经切断术者,因为改变了生理状态下的排泄过程,延长了排泄时间,使胆酸含量增加,高浓度胆酸作用于胃肠粘膜可使息肉及癌的发病率增高。长期大量饮酒,免疫功能低下及冠心病
3、患者息肉发病率高。加强体育锻炼,可增加迷走神经的兴奋性,使肠蠕动加快,有害物质对肠粘膜的作用时间减少,息肉发病率随之降低。因此大肠息肉的发生原因,主要与环境、饮食结构及结肠运动等诸多因素有关。年龄的增长与息肉的发生呈正相关,30 岁结肠息肉的发病率增加,5580 岁发病率最高,病理尸检及结肠镜检证实男性多于女性,笔者 20 余年经结肠镜检发现 2561 例结肠息肉中,男性 1842 例,女性 719 例,男女之比为 2.6：1。息肉的好发部位依次是直、乙状结肠降结肠盲肠,近年来右半结肠息肉有增多趋势,5065 岁腺瘤性息肉癌变多发生在乙状结肠和直肠,65 岁多发生在右半结肠。有人报道直、乙状结
4、肠息肉 30%患者同时伴有右半结肠息肉。所以在直、乙状结肠发现有息肉,必须行全结肠镜检,避免遗漏其它部位息肉。另外有人认为 31%结肠息肉患者只限右半结肠有息肉,而乙状结肠、直肠无息肉。3 结肠息肉的检出率 除幼年性息肉外,大多数息肉见于 40 岁以上的成年人,41%患者可无症状。息肉的主要症状是便血,其次是腹泻及腹痛。2.0cm 的息肉尤易出血,如用结肠镜对 40 岁以上人群进行普查,其息肉检出率为 5.8%21%,60岁者息肉检出率更高。其检出的息肉中约 60%为管状腺瘤,20%30%为绒毛管状腺瘤(或称混合性管状腺瘤),10%为绒毛状腺瘤。从粪便隐血试验和粪便血红素隐血试验及免疫隐血对比
5、法看,后两者检出率较前者明显提高,且可以判断出血部位和出血量,隐血试验阳性,结肠镜检查阴性者,气钡双重造影的检出率高,可使漏诊率下降到 13%15%,但单纯钡灌肠的误诊率可达 33%；经单对比和双重对比钡灌肠发现息肉诊断的概率分别为 3.6%(86/997)和 15%(142/947),显然后者优于前者。普通 CT 对息肉诊断没有临床意义。目前公认的是全结肠镜检为最佳方法,其对结肠息肉的诊断准确率达 92%100%,可以明确病变的部位、大小及对于息肉的性质做出初步的诊断,同时可做活检和进行内镜下的治疗。笔者经结肠镜检诊断治疗结、直肠息肉 2561 例中,增生性息肉 185 例(7.2%),炎症
6、性息肉 565 例(22.1%),淋巴性息肉 31 例(1.2%),腺瘤性息肉 775 例(30.3%),幼年性息肉 1005 例(40.2%)。4 结肠息肉病理学特征起源于结肠上皮的息肉有三种类型,增生性(化生性)、炎症性、肿瘤性(腺瘤性)。411 增生性息肉 增生性息肉较小,其直径 90%以上小于 1.0cm,常为多发、无症状,约占全部结肠息肉的 1/5,但占直肠和乙状结肠息肉的大多数。这种息肉只是正常粘膜对外界刺激的反应,非肿瘤性,属良性病变。412 炎症性息肉 炎症性息肉出现在慢性溃疡性结肠炎的患者,也不属于肿瘤性。溃疡性结肠炎的溃疡愈合之后形成的假性息肉,呈岛状、丝状、柱状突起或粘膜
7、桥形成,这种炎性息肉与小腺瘤样息肉难于区别。另外,淋巴性息肉和类脂性肉芽肿均属炎症性息肉范畴。413 腺瘤性息肉 腺瘤可分为管状、绒毛状以及介于两者之间的绒毛管状腺瘤三型。可发生于结肠、直肠的各个部位,可单发亦可多发,有带蒂、无蒂、亚蒂。有的乳头状或分叶状,形成桑椹样外观。随着年龄增长而增大。典型的管状腺瘤较小,球型,有蒂,其表面可呈分叶状；绒毛状腺瘤大,无蒂或短蒂,表面绒毛状。混合型腺瘤由两种形态混合组成。所有腺瘤均为异型增生,其增生程度分轻中重三级。大多数学者认为,结肠癌一般需经过腺瘤期,然后再癌变。Kuzulea 等研究表明不典型增生性腺瘤演变成早期癌需 35 年。故腺瘤性息肉被明确为癌
8、前病变。经组织学检测证明,腺瘤性息肉的癌变与息肉的大小、不典型增生程度及绒毛成分含量有关。息肉越大,绒毛成分越多,癌变率越高。绒毛状腺瘤癌变率最高,其次是绒毛管状腺瘤,管状腺瘤最低。腺瘤性息肉早期癌变的形态学表现：(1)组织易破碎,脆性增加；(2)表面有糜烂或浅溃疡；(3)组织僵硬；(4)体窄基宽。有糜烂或溃疡的无蒂形腺瘤比有蒂形腺瘤癌变率高,表面及蒂部坚硬感提示癌变,部分患者上述表现共存。腺瘤性息肉大小与癌变通常为正相关。腺瘤性息肉直径2cm 的腺瘤性息肉癌变率高达 50%。息肉组织类型的不同,癌变率亦不同,管状腺瘤性息肉的癌变率低于 5%,混合型腺瘤癌变率约在 10%20%；而绒毛状腺瘤癌
9、变率则高达 50%。但有人报道早期大肠癌 61 例中 93.4%源于管状腺瘤,另外 4 例为绒毛状腺瘤。笔者在临床实践中发现 6 例右半结肠直径0.5cm 早期癌变的腺瘤性息肉,其中 3 例为结、直肠癌术后随访的病例,全部源于管状腺瘤。他们共同的特点为高龄,平均年龄在 70 岁以上,我们认为腺瘤性息肉的癌变率不仅与腺瘤的大小、组织类型有关,而且与年龄的关系也十分密切。随年龄的增长,腺瘤性息肉的癌变率增加。因此,对结肠腺瘤性息肉,特别是高龄患者,无论其发生部位、息肉的大小、组织类型如何,一经发现应予高度重视,积极治疗。5 腺瘤性息肉病综合征腺瘤性息肉病综合征包括家族性腺瘤性息肉病及 Gardne
10、r 综合征。这两种疾病系常染色体显性遗传性疾病。在这两种疾病有共同的突变型基因,其位于第 5 号染色体长臂,DNA 标志物可用于息肉病家族成员的表达。这两种疾病在结肠出现成百上千的结肠腺瘤。腺瘤在 20 岁时出现,而胃肠道症状在 3040 岁时明显,如不切除病变结肠,家族性息肉病患者在 40 岁时发展为结肠癌。笔者曾发现一个家族性息肉病家庭,父亲在 38 岁死于结肠癌,三个兄弟中两个分别于 35、37 岁死于结肠癌,目前随访者 30 岁。Gardner 综合征与家族性息肉病的不同在于存在肠外良性肿瘤,包括骨、软组织等等。其结肠腺瘤性息肉与家族性腺瘤性息肉病有相似的恶变倾向。这两种疾病同时出现上
11、消化道息肉,其中十二指肠腺瘤性息肉 10%可发展为乳头周围癌。家族性腺瘤性息肉病及 Gardner 综合征的病人,从 12 岁开始每年应进行结肠镜检至 40 岁,发现恶变倾向立即将腺瘤清除。结肠多发息肉病一旦成立,每年同时应做上消化道内镜监测。6 Turcot 综合征 其为一种罕见的常染色体显性遗传性疾病,其特征是遗传性腺瘤样息肉病,息肉数目较少(2030个,1.53cm,但多伴有神经系统肿瘤。7 错构瘤息肉综合征 其包括某些肠段被一些组织的无规律地混合体所累及,具有非肿瘤性但有肿瘤样增殖特征的一组疾病。7.1 幼年性息肉病 为常染色体显性遗传病。息肉的数目比家族性腺瘤性息肉病少,平均 254
12、0 颗,息肉可见于全消化道或局限在结肠,本病息肉可出现腺瘤样上皮或与腺瘤共存,这些病人腺瘤性息肉恶变约占 10%。对伴有重度异型增生的腺瘤,恶变率可能更高。7.2 Peutz-Jeghers 综合征(黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征) P-J 氏综合征为染色体显性遗传,是一种家族性非肿瘤性胃肠息肉病。表现为伴有粘膜、皮肤色素沉着的全胃肠道多发性息肉综合疾病。外显率很高,同一家族患病者甚多,常在 10 岁前起病,可表现为腹痛、便血和息肉脱出肛外。息肉最多见于小肠。肠息肉癌变率 2%,肠外恶性肿瘤的发病率可高达 10%30%。我们所遇到一个家族的二个病人均为 10 岁以下儿童,以呕血和血便为主诉入院
13、,体检时发现口唇、口腔粘膜及手足掌侧黑斑,后经胃肠镜检查确诊为本病。7.3 Cronkhite-Canada 综合征 又称胃肠道息肉病-皮肤色素沉着-秃发-指(趾)甲萎缩综合征。早先认为属腺瘤息肉,现认为是错构瘤性的。主要特点有：整个肠道都有息肉；外胚层变化,如脱发,指甲营养不良和色素沉着等；无息肉病家族史；成年发病。80%以上病例表现为腹泻,由于肠粘膜弥漫性病变,可致蛋白丢失、吸收不良、预后差。有恶变可能。8 结肠息肉的诊断大多数腺瘤性息肉无症状。粪便潜血试验在结肠息肉的诊断中意义不大,有报道阳性率仅占 35.3%。钡剂灌肠双重造影检查可发现1.0cm 的息肉,纤维乙状结肠镜及结肠镜检是发现
14、息肉的重要手段。腺瘤性息肉可引起便血,大的绒毛状腺瘤如位于乙状结肠、直肠可引起腹泻。近来螺旋 CT 的三维成像技术对于结肠息肉的诊断可能有帮助。9 结肠息肉的治疗对策及随访结肠息肉特别是腺瘤性息肉即属癌前病变,一旦检出均应处理,原则上经内镜下切除或破坏。大多数息肉可通过内镜处理后治愈。内镜下介入治疗包括以下几种方法：注射疗法(无水酒精、硬化剂)；套扎疗法；微波治疗法；激光治疗法；高频电切、电凝法。 内镜下无法切除和破坏的息肉应积极手术治疗。摘除或切除的腺瘤应仔细切片检查,若无癌变则无需进一步治疗。腺瘤性息肉癌变一般为高分化型,常发生于带蒂息肉的顶部,不侵及粘膜肌层。如果发现只局限在息肉表面粘膜
15、层的癌变(原位癌),只要腺瘤已全部摘除,同样不需进一步手术治疗,但需随访观察,原则上在初次结肠镜检时,应同时将发现的全部腺瘤性息肉清除。随访适宜于年内进行,以发现前次治疗遗漏的任何病变及可能出现的新病变。如随访正常,下次随访检查的间隔时间为 23 年。家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病(familialpolyposiscoli,FPC)由 Menzel1721 年首先报告,有多种繁简不一的名称,如：家族性多发性大肠息肉病,家族性结肠腺瘤样息肉病,家族性腺瘤病,结肠息肉病等。我国第二次结肠癌会议分类称之为非家族性多发性腺瘤病,似强调非家族性,而多发与腺瘤病有重叠之疑。大部分名称突出了本病的三个特
16、点,生物学特性-与遗传关系密切(家族性),病变部位(结肠,准确地说应为结、直肠),病理性质(腺瘤,多发称腺瘤病)。1 流行病学 FPC 属常染色体显性遗传,父母均可遗传,下代不分性别半数发病,约 20%的病人无家族史,可能与基因突变有关,其向下一代遗传的可能性相同。国外报告平均发病年龄为 36.3 岁,如对 FPC 家族成员主动检查,平均发病年龄可提至 23.8 岁,3/4 的病人在 30 岁前就被发现,如出现症状后再查,30 岁以前者仅占 1/3,可见对家族成员检查的好处。据国外估计,约 685023790 个新生儿中发生 1 例,但已有数个家系的报告,如注意诊断,可能还会发现多一些。2 临
17、床表现可分为两大部分,一是息肉本身,二是胃肠道外病变。 息肉本身主要症状是便血(脓血便、粘液血便或鲜血便)或粘液便,腹泻,有时可有腹痛,甚至可以有贫血(长期小量失血),体重减轻,如有明显症状时常提示已有癌变。有些病人症状轻微,甚至完全无症状,只是在发现家族中的病人后检查才知道自己有 FPC。FPC 自然经过可分为潜伏期、腺瘤期及癌肿期三个阶段,一般说来,婴儿期无息肉亦无症状,510 岁以后逐渐出现息肉(腺瘤性),2030 岁症状愈来愈明显,3040 岁癌变,一旦患有 FPC,几乎没有不癌变的,此点已为世界各国学者所共识。 1950 年 Gardner 发现 FPC 尚有广泛的结肠外病变,故将此
18、类 FPC 单列出称 Gardner 综合征。但随后发现,结肠外病变不限于最初所称的骨瘤及皮肤、皮下组织病,综合起来有：骨瘤：多见于颅骨及下颌骨、上颌骨,常为多发；表皮样囊肿：常发生于面部、头皮、肩部及四肢,还有皮肤纤维瘤、皮脂腺囊肿、平滑肌瘤、脂肪瘤等；牙齿异常：阻生齿,齿囊肿,多生牙等；结肠外恶性肿瘤：较常见于壶腹部、甲状腺、肾上腺、卵巢等；易合并视网膜色素上皮增生,不过仍以软组织肿瘤及骨瘤为常见,前者合并率约 60%,后者约 30%。3 诊断FPC 之诊断主要靠结肠镜检及病理检查。结肠镜下可见大量密集分布于全结肠的息肉,直肠尤为多见。随着年龄增长,息肉数目增加,体积变大,形态上从广基逐渐
19、增大为有蒂,球形、梨形密集,有如大杨梅或地毯样,大小自数毫米至5cm 以上,数目自 3003000 个不等,多为 1000 个左右,常以 100 个与多发性腺瘤为数目分界线。FPC 多为管状腺瘤,较大者病理上可能为绒毛状或混合型腺瘤。癌变在活检时可确诊。笔者曾见 1 例 FPC,56 处“息肉”顶端活检均已癌变。但有时最终癌变之确定,要在手术后病理大标本切片检查后作出。FPC 时勿忽略上消化道的内镜检查,胃各处特别是体上部、穹窿部可见散在性粟粒状白色隆起(息肉)存在,十二指肠 90%可见到白黄色小隆起,甚至小肠也有类似所见。最近报告应用限制酶片段多态性分析,可较准确识别本病的基因标志；皮肤成纤
20、维细胞体外培养可能检出家族成员中的突变基因(临床上尚未发病)均可能为早期诊断提供新的方法,但目前尚未广泛用于临床。在实际工作中,作者以为应特别注意以下各点：结肠镜检时发现多发息肉时,应想到 FPC,尽量动员家系成员进行镜检,说明利害所在。最近几年在我们协作医院的内镜中心,至少已发现 3 个家系(将有另文报告)；发现上述各种胃肠道外病变时,勿忘 FPC 的可能,应进行结肠镜检查；尽量完成全结肠的镜检,不要“见一漏万” ；发现胃十二指肠病变时,要考虑 FPC,已诊断 FPC,应作详尽的上消化道内镜检查,不至遗漏阳性病损。4 治疗一经确诊以及早手术为上策。已确诊有癌变者,随诊中息肉体积增大者,息肉直径大于 2cm 者,便血、腹痛等症状加重者应及时外科手术治疗。手术方法中全结肠切除、回肠直肠吻合术比较易被患者接受,而术前仔细检查直肠内,特别是直肠远端肛管处有无息肉形成至关重要,因其影响术式的选择。术前如一般情况较差者,应加强营养、支持治疗措施。20 岁以下症状不明显的患者或可暂缓手术治疗,但应密切随访,每半年至 1 年肠镜检查 1 次。随访中还要注意有无结肠外恶性肿瘤。
