1、机 动 车 驾 驶 证 申 请 表受理岗签字签章 档案编号 姓名 性别 出生日期 国籍 号码 身份证明名称 号码 邮寄地址 固定电话 电子信箱 申请人信息移动电话 邮政编码 照片初次申领增加准驾车型属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：持军警驾驶证申领 军队驾驶证 武警驾驶证 持境外驾驶证申领申请的准驾车型代号香港驾驶证 澳门驾驶证 台湾驾驶证 外国驾驶证证件损毁换证 转入换证 有效期满换证 换证时无法提交居住、暂住证明原因：达到规定年龄换证 自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号 信息变化换证 变更事项 变更内容 申请业务种类补证 原 丢失 其他注销 本人申请 死亡
2、身体条件不适合 丧失民事行为能力 其他注销恢复 准驾车型 代号 超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 未按规定提交体检证明被注销未满两年 延期换证 延期提交身体条件证明因服兵役 出国（境） 其他申请方式 本人申请 监护人申请 委托 代理申请代理人/监护人姓名 身份证明名称 身份证明号 码 委托代理人监护人信息 联系地址联系电话 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药
3、品成瘾尚未戒除；三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、被吊销机动车驾驶证未满两年；申请人签字：五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 年 月 日六、驾驶许可依法被撤销未满三年；七、机动车驾驶证被暂扣；八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。代理人/监护人签字: 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 申告的义务和内容年 月 日填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：1、“身份证明名称”，属于居民的，填
4、写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。3、“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请
5、电子信箱的可以不填写。四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“”内划“”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“”内划“”。2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“”内划“”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。申请人、代理
6、人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。机动车驾驶人身体条件证明姓 名 性别 出生日 期 国 籍 身份证明名称 号码 申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 档案编 号 申 请 人 信 息邮寄 地址 联系电 话 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申请 人 填 报 事 项申 告 事 项器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除照片身高(cm) 辨色力红 绿 色 盲有 无左眼 是 否（医疗机构章）视 力右眼是否矫正是 否 年 月 日左耳医 疗 机 构 填 写 事 项听 力 佩戴助听装置是 否 右耳躯干和颈部运 动 功 能 障 碍有 无左上肢 左下 肢 右下肢 上 肢右上肢 下 肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 是 否申请方式 本人申请 委托 代理申请 姓名 身份证明名称 号码 委托代理人信息联系地址 电话 申请人签字： 医生签字 ： 代理人签字：
