1、病历质控缺陷分析及对策,河北医科大学第二医院 李峰,一 病案首页,缺陷患者一般信息错误，如姓名、地址等造成医疗索赔纠纷，造成医疗安全隐患。,对策对入院通知单的填写列入病历质控的范围，明确患者签字确认制度。同时对住院处打印的住院首页进行质控。,缺陷病案首页中临床科室填写部分容易出现的缺陷，如手术部分、抢救、病理诊断等出现错填漏填情况。,对策病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。 提高病案首页录入人员素质。,二 入院记录,缺陷主诉重点不突出现病史简单既往史、个人史、 家族史不全体格检查内容不全修
2、正诊断缺陷,对策加强病历书写基本功培训细化考核标准表格病历设计改进注重反馈,三 首次病程记录,缺陷诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于简单非本人书写完成不及时,对策强化书写规范，细化检查标准定期培训，及时反馈实施单项否决，进行处罚加强运行病历监管,四 日常病程记录,缺陷 不能反映病情变化 三级医师查房记录简单 术前讨论记录简单 未及时完成,对策 强化检查重点项目 规范查房分析 制定规范表格 加大运行病历检查力度 加强反馈,五 出院记录,缺陷出院记录简单出院医嘱简单，未体现出院注意事项和随访内容,对策强调出院记录内容齐全重点检查出院后治疗要具体到药物名称、剂量和疗程病情转归及随诊内容,六 签字部分,缺陷不及时签字签字潦草代签字,对策明确签字的范围重点检查项目加大运行病历检查力度,七 辅助检查及检验,缺陷各种检查化验结果缺失输血前检查,对策按照医保要求检查医嘱和化验单的符合情况细化检查指标,八 知情同意书,缺陷缺知情同意书知情同意书不规范知情同意书签署缺陷授权委托书认识不够,对策加大教育力度，提高认识规范告知制度细化检查标准强化反馈及整改措施,结束语 病历质量的持续改进是永恒的主题。 病历书写和检查标准在不断完善。 病历质控的途径在不断更新。,谢 谢,
