1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* 1侵权责任法对医院的影响与对策l一、侵权责任法颁布历程与意义l二、侵权责任法对医院的重大影响l三、医院的义务、责任与对策l四、新法下的医院维权工作l五、需要思考与完善的地方一、侵权责任法颁布历程与意义l 2002年 12月 17日九届全国人大常委会第 31次会议初次审议 中华人民共和国民法（草案） ，有 9篇 1200多条，第一编总则，第二编物权法，第三编合同法，第四编人格权法，第五编婚姻法，第六编收养法，第七编继承法，第八编侵权责任法，第九编涉外民事关系的法律适用法。 考虑到同时审议出台时间太长，便采取分编审议的方法，成熟一个出台一个。l
2、 2007年 3月 16日十届人大五次会议通过物权法， 10月 1日施行。l 2008年 12月 22日十一届全国人大常委会第六次会议审议了 中华人民共和国侵权责任法草案 （二次审议稿），并向社会公布。这是 侵权责任法 草案时隔六年再次审议，增设医疗损害责任一章l 2009年 10月 27日十一届全国人大常委会第十一次会议三次审议。l 2009年 12月 22日十一届全国人大常委会第十二次会议四次审议，于12月 26日通过， 2010年 7月 1日施行。l 意义：向形成民法典迈出重要一步，确立了人权保障的基本制度。第一次确立了精神损害赔偿第一次确立了同命同价原则第一次对医疗损害赔偿明确法律规定
3、对隐私权作出了明确的法律规定确立了人权保障的基本制度l 精神损害赔偿：第二十二条 侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。l 同命同价：第十七条 因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。l 医疗损害责任的法律规定：第七章 医疗损害责任第五十四条到第六十四条l 隐私权的明确法律规定：第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 立法特色 中国特色l民主
4、立法：开门立法、广泛征求意见l以人为本：关注生命健康权益l单独立法：单行成文法l侵权确立：概括与一般l私权优先：公权让位于私权l生命同价：死亡赔偿金l特殊制度：医疗、环境、动物、物件二、侵权责任法对医院的重大影响l 2002年九届全国人大常委会第 31次会议一次审议 侵权责任法草案 （一次审议稿），无医疗损害责任一章。2008年 12月 22日十一届全国人大常委会第六次会议审议了 中华人民共和国侵权责任法草案 （二次审议稿），增设医疗损害责任一章，并向社会公布。后来的三、四次审议稿都有医疗损害责任一章。l 、产生了医患权益平衡的新机制：既要保护患者的合法利益，也要保护医院和医务人员的合法权益，
5、解决了医疗责任的归属问题，原则上解决了现行医患关系处理实践中的难点、争议点。l 、有利于促进医学科学进步和医药卫生事业的发展。l 、医疗工作和医院管理工作将赋予崭新的理念与更多的责任。l 、医疗纠纷处置的新变化和患者汹涌而来的医疗维权事务。医患权益的天平平衡靠什么？医患关系处理实践中的难点、争议点l医疗责任的归属问题l现有法律涉及医患关系方面的欠缺、冲突l现有法律涉及医患关系方面存在的重大问题医疗责任的归属、判断、证明争论l医疗责任的归属取决于医患关系的定位：契约责任与侵权责任l医疗责任的归责原则：过错责任原则、无过错责任原则、公平责任l医疗过错的判断标准：客观与主观，结果与过程l医疗过错的举
6、证：正置与倒置民事责任的归责原则l过错责任原则，即主观归责：有过错才承担责任，是医患诉讼的一般归责原则（注意：举证倒置仍然是过错责任）。l无过错责任原则，即客观归责：产品致损、高度危险作业致损、环境污染致损、动物致损、被监护人致损。l公平责任，即特殊归责：都无错的赔偿。现有法律涉及医患关系方面的欠缺l 民法通则：基本法，但没有解决医疗侵权责任的特殊性问题。l 民事诉讼法：基本法，但没有解决医疗鉴定以及医疗举证责任的分配问题。l 医疗事故处理条例：行政法规，只解决了医疗事故行政责任的处理规范，超越立法权限规定了医疗侵权的民事赔偿 ,在司法实践中造成了很大混乱 ,同时没有全部解决医疗行为的技术认定
7、。l 医疗事故鉴定相关规定：只解决医疗事故的技术认定问题，没有解决医疗行为的非事故行为的技术认定，没有解决非法行医的鉴定。现有法律涉及医患关系方面的冲突l 二元化处理医疗损害，极大地破坏了司法的尊严和社会公正。 2003年 1月 6日最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知，造成了非医疗事故的赔偿高于医疗事故。导向了直接进行非医疗事故的侵权诉讼和鉴定为非医疗事故的再进行司法鉴定而寻求侵权赔偿等不正常现象。l 全国人大关于司法鉴定管理问题的决（ 2005）冲击了医疗事故鉴定的秩序。人大决定就机构登记并公告、鉴定人书名、出庭受质证等作出规定，医疗过错鉴定得以堂而皇之 ,而传统
8、的医疗事故鉴定体制存在弊端，医学会必将受到挑战和冲击。现有法律涉及医患关系方面的重大问题l最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（ 2002/4/1）：因果关系推定和过错责任推定 举证倒置。开创了全世界先河，争议很大。l侵权责任法修改过程中争议很大，这次立法中取消了该规定，表面是医方的胜利，实际是双方权利平衡的回归。 侵权责任法 对医疗纠纷处置带来的新变化l原告举证为主和特殊情形下被告举证相结合的模式：有限的举证责任倒置。l不再区分医疗事故和非医疗事故：医疗损害和医疗服务合同。l二元鉴定和赔偿难以共存：一元化的鉴定和赔偿为主。l进一步明确了医疗责任的归责原则：过错责任、无过错责任。最高人民法院
9、关于适用 中华人民共和国侵权责任法 若干问题的通知 l 中华人民共和国侵权责任法 (以下简称侵权责任法 )，自 2010年 7月 1日起施行。为了正确适用侵权责任法，现就有关问题通知如下：一、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照 全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定 、 人
10、民法院对外委托司法鉴定管理规定 及国家有关部门的规定组织鉴定。四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。各级人民法院在适用侵权责任法过程中遇到的其他重大问题，请及时层报我院。中华人民共和国最高人民法院 二一年六月三十日医学会的鉴定只是卫生部门的一相情愿l 卫生部关于做好 侵权责任法 贯彻实施工作的通知 : 四、完善制度，继续做好医疗事故技术鉴定等工作（一）各级医学会要继续依法履行医疗事故技术鉴定等法定鉴定职责，进一步加强专家队伍建设和规章制
11、度建设。（二）对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并可参照 医疗事故技术鉴定暂行办法 等有关规定，依法组织鉴定。医疗损害责任技术鉴定分级参照 医疗事故分级标准（试行） 执行。l 2010年 8月 1日起实施的 江苏省医患纠纷人民调解委员会管理办法 规定：需要进行相关鉴定的，经双方同意，医患纠纷人民调解委员会可以委托有法定资质的专业鉴定机构进行鉴定。三、医院的义务、责任与对策l 、医务人员的说明义务 :患者知情同意权l 、医务人员主动诊疗义务 :患者的生命健康权l 、医务人员必须具备一定诊疗水平的义务 :医务人员过错界定标准l 、医务人员合法行为证明义务 :医务
12、人员过错推定l 、医院医疗产品质量担保义务 :患者医疗产品缺陷选择赔偿权l 、医院与医务人员的病历书写、包管与提供义务l 、医务人员保护患者隐私的义务 :患者的隐私权l 、医务人员合理医疗的义务l 、医疗机构的社会责任 :医疗机构无过错责任l 、医院安全保障义务 :患者医疗外的人身财产权、医务人员的说明义务 :患者知情同意权l第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的
13、，医疗机构应当承担赔偿责任。 理解l 医患信息不对称 ,医务人员的说明义务是必须的。l 其他法律法规规章方面的类似规定。l 重点要说明替代医疗方案，不得侵犯患者的选择权，否则医院要承担责任，这方面的案件会很多。因为医疗行为大都是侵袭性行为，除了诊疗作用外，常常对患者造成身体损害和财产的付出。因此医务人员未说明或说明不规范，患者可就身体伤害及财产损失向医院要求赔偿。l 妥善解决患者知情同意与保护性医疗冲突问题l 误区：尊重患者知情同意权就等于医院免责。其他法律法规规章方面的类似规定l 民法通则 第 4条规定：民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用原则。 l 执业医师法 第二十六条： 医师
14、应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 l 医疗事故处理条例 第 11条规定在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。l 医疗机构管理条例 第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。l 医疗机构管理条例实施细则 第 62条l 医院工作制度 中的施行手术的几项规则等条文中规定了病员对自己的病情、诊断、治疗的知情权，手术及特殊的诊疗措施需征得
15、病人的严格的知情同意并签字同意后方可施行。 l 病历书写基本规范 第十条： 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。知情同意与保护性医疗冲突的解决 l 患者亲自行使知情同意权的说
16、明书：即患者本人具有完全民事行为能力，心理承受能力强，能正确认识疾病和诊疗行为，知情后不会给患者本人带有不良后果，故本人要求亲自签署有关病情、手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗的知情同意书。l 医务人员认为需要或患者及近亲属要求实施保护性医疗时，可让患者向医院提供本人签字的授权委托书 。患方亲自行使知情同意权的说明书本人具有完全民事行为能力，心理承受能力强，能正确认识疾病和诊疗行为，知情后不会给病人及 /或家属带来不良后果，即便因此出现的不良后果由本人承担，所以本人要求签署有关病情、手术、特殊检查、特殊治疗等的知情同意书。患方签名：签名日期：（注：患方包括病人本人、无或限制民事行为能力病
17、人的监护人。）授权委托书委托人（病人、病人的法定代理人、病人的近亲属）姓名：性别： 年龄： 职业： 单位或住址： 电话或 /和手机： 。受委托人姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位或住址： 电话或 /和手机：与病人关系： 。现委托受委托人为病人 在南通大学附属医院医疗期间的代理人。代理人的代理权限：行使咨询权，获取医学信息权，及时选择、同意、拒绝诊疗权。委托人（签名）： 受委托人（签名）：年 月 日 年 月 日误区：尊重患者知情同意权等于医院免责。 l 尊重了患者的知情同意权就免除了医院因医务人员尽到说明义务而对患者正常医疗而造成患者身体伤害与财产付出的责任。不能免除患者虽认可但医院医疗却不合
18、理或水平不高的责任。l 医务人员尽管尊重了患者的知情同意权，但 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任 （ 第五十七条） 。、医务人员主动诊疗义务 :患者的生命健康权l依据：第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准， 可以 立即实施相应的医疗措施。理解医院要按程序启动主动诊疗义务，否则要承担责任l 、紧急情况：如生命垂危、急诊范围疾病。l 、不能取得患者或者其近亲属意见的理解（）、患者不能表达意志（）、无近亲属陪伴（）、联系不到近亲属l 、主治以上医师确定医疗方案
19、并签字，最好科主任同意l 、报医疗机构负责人或者授权的负责人批准l 、患者或近亲属明确表示拒绝医疗不在此列急诊范围l 凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如： l 急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。 l 突然之急性腹痛。 l 突发高热。 l 突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。 l 有抽风症状或昏迷不醒者。 l 耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。 l 眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。 l 颜面青紫、呼吸困难者。 l 中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。 l 急
20、性尿闭者。 l 发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。 l 烈性传染病可疑者。 l 急性过敏性疾病。 l 其它经医师认为合于急诊抢救条件者。男子拒签手术致妻儿双亡事件回放2007年 11月 21日 16时朝阳医院京西分院接诊孕妇李丽云， 16时 20分，医院向患者丈夫肖志军征求是否手术，他说： “ 我爱人就是感冒，吃一点感冒药就好了。 ” 并说， “ 不能做手术，做了剖腹手术将来就不能生第二胎了。 ” 并在写有 “ 拒绝剖腹手术生孩子，后果自负 ” 的手术通知单上签字，落款时间是 2007年 11月 21日 16时 30分。医院在李丽云神智尚清醒的时候，医院医生曾经征求她的意见，是否同意做剖腹
21、产手术？她摇头，并手指肖志军，示意听从肖志军意见。由于无人能证明肖志军与李丽云的关系，医院拨打 110，警察到来证实了二人是合法夫妻的事实，并紧急请该院神经科医生确认肖志军精神正常。担心病人无钱医治，医院启动了高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院。 17时，情况急转直下，患者血氧骤降为 52%，麻醉科主任实施气管插管辅助呼吸，再次向肖志军交代病情，他仍拒绝手术。当时有其他患者表示愿意捐款资助，如果答应手术，就给肖志军 1万元，肖志军仍不同意手术。医院紧急上报北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。 18时 24分，彩超显示胎死宫内。 19时 25分李丽云呼吸、心跳停
22、止，抢救无效死亡。 医院做法与法律依据l 1、患者神智清楚时l 医院医生在孕妇李丽云神智尚清醒的时候征求患者本人意见是否同意剖腹产，患者摇头。l 法律依据：医疗事故处理条例规定医务人员应当如实向患者告知病情、医疗措施、医疗风险l 2、患者昏迷时l 医院医生在孕妇李丽云神智清醒的时候征求患者本人意见时，她手指肖志军，示意听从肖志军意见。（确认委托关系）l 医院为了证明肖志军与李丽云的关系，拨打 110，警察到来证实了二人是合法夫妻的事实。（明确是否是患者关系人）l 医院为了明确肖志军是否具备民事行为能力请神经科医生确认肖志军精神正常。（明确关系人是否具备代理能力）l 法律依据：医疗机构管理条例规定医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；民法通则规定民事活动可以委托代理人行使，也规定精神病人为无民事行为努力人，不能作为代理人。l3、患者无钱且病情需要抢救时l 医院启动了高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院。l 法律依据：执业医师法规定医师对急危患者不得拒绝急救处置l4、代理人行为有悖常理时l 医院紧急上报北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。l 法律依据：医院工作制度规定医院处理涉及法律问题的患者时要请示报告。
