1、现代康复医学理念 与治疗技术,河北医科大学第二医院康复医学科 牛彦平,患者：长期求医，求什么？,医者：只是开药，不能满足！,引言,老年人：如何安度晚年？,引言,只关怀够吗？,生活质量如何提高？,引言,康复医学发展的基础与背景,康复医学的发展,健康的定义,1,康复的定义,2,康复医学的内函,3,理念1：康复的健康观,“健康不仅是疾病或虚弱的消除，而是身体、精神和社会生活的完美状态。”, 1946年世界卫生组织（WHO）宪章,意义： 1、完全改变了卫生医疗方向和内涵 2、治病 -救命到治病 -救命 -功能强调了功能 3、生物学模式转变成:生物 -心理 -社会模式,健 康 的 定 义,WHO世界卫生
2、组织章程（1946） 健康(health) 不仅仅是没有疾病(disease)或衰弱(weak)，而是指在 身体上(physical) 人 精神上(psychical) 天 社会生活上(social) 地 处于一种良好状态 （和谐状态）,8,,健 康 的 定 义,9,WHO对康复的定义,WHO康复专家委员会 1969：综合、协调地应用医学、社会、教育、职业以及其他措施，对病伤残者进行训练或再训练，使其活动能力达到尽可能高的水平 1981：采取一切措施，减轻病伤残的影响，提高病伤残者的功能，使其重返社会,定义 康复是达到下述目标的一个过程，旨在通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者
3、身心、社会功能障碍，达到和保持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的最佳水平，从而使其借助某种手段，改变其生活，增强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生存质量。,,“康复是一个帮助病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其在身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程。”1993年世界卫生组织（WHO）,康 复 的 定 义,11,全面康复( comprehensive rehabilitation ),12,理念2：康复医学的整体观,关联？,关联!,临床,康复,预防,保健,“康复医学（rehabilit
4、ation medicine）是应用医学、社会学理论，应用康复医学手段、康复手段、社会医学手段，促进病伤残人士、存在健康人士健康的医学学科，是医学、社会学的一个重要分支，是康复的一个组成部分。”,康复医学（rehabilitation medicine）是应用康复医学理论，应用康复手段，促进病伤残人士康复的医学学科，是医学的一个重要分支，是康复的一个组成部分。,理念3：康复医学的功能观,康复医学定义的四个层面,措施：医学和康复工程技术,领域：着眼于整体康复，具有多科性、广泛性、社会性,对象：由于损伤、疾病和老龄所带来的功能障碍者，以及先天发育障碍者,康复医学定义的内涵,导向：改善功能,内容：功
5、能障碍的预防、评定和治疗,目标：全面康复,康复医学定义的内涵,康复医学定义的内涵,康复的早期介入与临床治疗并不矛盾临床实践证明，康复治疗的早期介入，不仅可以促进疾病的临床治愈，预防并发症，而且为疾病的后期康复创造了条件。,康复工作组,患者,康复医师,康复护士,物理治疗师,作业治疗师,言语治疗师,假肢矫形师,理念4：康复医学的团队观,推拿师,康复医学定义的内涵,1、医疗康复专业人员：康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、临床心理学工作者 （心理治疗师、心理测验师）、假肢及矫形器师、康复工程人员、文体活动治疗师； 2、教育康复专业人员：特殊教育工作者、儿童生活指导专家； 3、职业
6、康复专业人员：职业咨询师、作业治疗师、技工师傅、劳动就业部门人员； 4、社会康复专业人员：医学社会工作者。,康复医学是目标和价值统一,a.解决了临床医学难以解决的问题。如长期的功能障碍或丧失等 b.减少了临床负荷和提高了疗效,弘扬了人道主义精神，体现了人的生命尊严，促进了社会和谐,a.于临床医疗相比，康复医疗的产出/投入比值高于平均值； b.康复医疗所产生的间接价值十分突出。,理念5：康复医学的价值观,因此，我们说康复医学不是基本医疗的额外附加，更不是消遣性按摩、单纯性娱乐、调节性休养等，而是基本医疗的重要组成。是概念明确、内涵充实、外延广泛的，具有专门理论指导、专门措施治疗、专门疗效判定的独
7、立的医学分支。是现代医学组成部份之一。,理论6：康复医学的体系观,康复医学本科教材,1、康复医学导论 2、人体发育学 3、运动学 4、康复心理学 5、康复疗法评定学 6、物理疗法与作业疗法 7、运动疗法技术学 8、临床运动疗法学 9、文体疗法学 10、理疗学 11、日常生活技能与环境改造,12、基础作业学 13、临床作业疗法学 14、假肢与矫形器学 15、中国传统康复治疗学 16、言语治疗学 17、物理疗法与作业疗法研究（PT、OT专业人员的临床研究教材） 18、临床康复学 19、社区康复学,康复医学与临床医学区别,27,理论体系的特点是：紧紧围绕残疾及障碍的三个层面展开的 残疾（disabi
8、lity） 因外伤、疾病、发育缺陷或精神因素造成明显的身心功能障碍，以致不同程度地丧失正常生活、工作和学习的一种状态,WHO：残疾人数占总人口的10%左右,,理论6：康复医学的残疾观,残疾的分类,ICIDH分类 国际残损、残疾和残障的分类（international classification of impairments, disabilities, and handicaps, ICIDH ）残损（impairment） 生物器官水平残疾（残能）（ disability ） 个体水平 残障 （handicap） 社会水平,28,,残疾的三个层面,29,残疾发展模式的演变: ICIDH,d
9、isease impairment disability handicap疾病 病损 残 疾 残障 (器官水平) (个体水平) (社会水平)残疾发生及发展模式,传统的医学模式: 病因 病理 临床表现,,ICIDH应用,各种原因,截肢（下肢）,不能行走,不能上学/工作,残损 （ impairment）,残疾( disability),残障( handicap),器官水平,个体水平,社会水平,30,,31,ICIDH应用,脑卒中/脑外伤,肢体偏瘫,生活不能自理,不能工作/ 参加社会活动,残损( impairment),残疾（disability),残障（handicap),器官水平,个体水平,社会
10、水平,,33,残疾分类：ICF,2001年5月经世界卫生大会定稿后正式公布 International Classification of Functioning, Disability and Health（ICF） 国际功能、残疾和健康分类.,,将残疾和功能分类作为一种相互作用和演进的过程，提供了一种多角度的分类方法，制定了一种全新的模式图。健康状况（疾病或障碍）Health Condition（Disease/Disorder） 身体结构或功能 活动 参与 （Body Function and Structure） （Activity） （Participation） 环境因素 个人因素
11、（Environmental Factors） （Personal Factors） ICF各构成成分之间的相互作用示意图,34,ICF模式,,康复的三个原则,功能训练,全面康复,回归社会,康复的三原则,“三个层面”和“三大原则”为康复医学的临床评定和治疗提供了明确的理论指导。它要求：在对康复病人的评定和治疗过程中，既要考虑组织器官的损伤情况，尽可能地恢复或提高其残存的功能，又要针对个体病人的实际情况，尽可能地利用和发挥其残存功能，以提高生活、学习和工作能力，还要设法改变和改善家庭的、社区的、甚至社会的环境，尽可能地使伤残者能方便地、平等地参与社会活动。从而最大限度地提高其生存质量。,体系内的
12、各个分支亦有各自的观察视角,以瘫痪的康复过程为例： 1.周围性瘫痪的康复过程是肌肉力量从小到大的量变过程； 2.中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程，这是偏瘫的本质； 3.偏瘫恢复，运动模式的六个阶段（Brunnstrom 评价法）：弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动、正常运动。 4.意义：在康复过程中正确地判断患者运动模式所处的阶段，对异常运动模式予以抑制，对丧失了的正常运动模式进行诱发训练，这是偏瘫运动功能能否较好恢复的关键。,理论7：康复医学的专业观,周围性瘫痪（肌力量变） 中枢性瘫痪（模式质变）,0,1,2,3,4,驰缓期,痉挛期,联带运动期,部分分离期,分离期,基本正常
13、,5,偏 瘫 的 本 质,总之，由于康复医学是站在整个人的生命质量的全新的视点上 观察和分析残疾及障碍的，从而也就形成了自己的从基础到评定再到治疗的独立的理论体系。,康复治疗技术,（一）康复评定与康复治疗相结合 （二）运动疗法与作业疗法是康复医学的重要组成部分 （三）不同的障碍采用不同的治疗原则和方法,1.康复评定：康复评定是康复治疗的基础。类似临床医学的疾病诊断，但不是确定疾病的性质和类型，而是客观地、准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度，并估计其发展、预后和转归，为康复治疗计划打下科学基础。康复评定还包括康复目标的设定和制定治疗计划。 2.康复评定的三个层次：功能形态障碍的评定；能力
14、障碍的评定；社会因素的评定。 3.康复治疗师在康复医疗中承担着评定和治疗的主力军作用； 4.康复评定与康复治疗是密不可分的，评定贯穿于康复医疗的始终。通俗讲，是在评定指导下治疗，在治疗中感悟评定，并及时调整治疗方案。,康复治疗技术,康复治疗技术,康复治疗技术：运动疗法,是康复医学中最主要、最基本的治疗措施之一。,关节活动度训练 （ROM exercise）,关节活动度训练 （ROM exercise）,被动关节活动度（active range of motion，AROM）：肌肉无随意收缩、在外力作用下达到的关节活动范围。,主动关节活动度（passive range of motion，PRO
15、M）：由肌肉随意收缩产生的关节活动范围。,ROM训练的方法（1）,主动运动 用力程度 紧张或轻度疼痛感为度 2030次，24/d 适于恢复期,ROM训练的方法（2）,助力运动 徒手 健肢 简单器械 棍棒 悬挂法,ROM训练的方法（3）,被动运动 不引起病情加剧和不引起不能耐受的疼痛,ROM exercise的类型,持续被动活动（continuous passive motion，CPM） 主动关节活动度训练 关节松动技术 （joint mobilization） 软组织牵伸技术,（1）持续被动运动 （continuous passive motion, CPM）,优点 无痛苦及肌肉疲劳 迅速消
16、肿 使损伤愈合迅速 促进关节软骨的修复 避免关节粘连、关节僵硬和退行性关节炎,（1）持续被动运动 （continuous passive motion, CPM）,使用方法 运动重复频率 45s13min/周期 1020度/周期 运动角度 髋：1080 膝：10115 踝：跖屈40，背屈20 持续时间 12h停10min，516h/d，24w,（2）主动关节活动度训练,通过肌肉随意收缩来完成； 通常与肌力训练同时进行。,（二）肌力训练 （muscle strengthening exercise）,2,肌力训练的基本原则,阻力原则 超常负荷原则 超量恢复规律 肌肉训练的生理学基础 训练至疲劳但
17、不过度疲劳原则,强度和频度关系 增进肌力 大负荷少重复 增进耐力 小负荷多重复,肌力训练的方法选择,肌力12级：主动助力运动 肌力3级：主动运动 肌力4级或以上：抗阻力运动,肌力训练的类型,1,1,2,3,等张性训练,等长性训练,等速性训练,（九）易化技术 （facilitation techniques）,9,易化技术,【定义】：根据神经生理与神经发育的规律，应用促进或抑制方法改善脑病损者功能障碍的系列康复技术。又称神经生理疗法、神经发育疗法、促进技术或促通技术。 适用于偏瘫、脑瘫及神经精神发育迟缓者等。 常用的易化技术有：Brunnstrom法、Bobath法、Rood法及神经肌肉本体促进
18、法(简称PNF)等。,易化技术的共同点,治疗对象：-神经系统损伤导致运动功能障碍者 治疗遵循的基本神经生理法则：-CNS的可塑性：易化技术将其称为“人体的潜能”-运动（输出）可由感觉（输入）来调整 训练原则：-按照个体发育的顺序，由头到脚，由近端到远端的顺序训练控制运动的能力-运用有目的的动作，而不是具体肌肉的作用方式，把训练与功能水平（日常生活活动）紧密联系起来-通过重复有目的的运动来强化和巩固对运动的控制能力,按运动疗法的原理分类,1、手法：关节松动技术、麦肯基疗法（Mackenzie）以及传统的按摩、推拿等； 2、生物力学疗法：渐增阻力训练法，关节活动度的维持与改善训练法，呼吸系统疾病运
19、动疗法，步态矫正训练法等； 3、神经生理学疗法：根据神经发育的规律应用易化或抑制的方法，改善因中枢神经系统损伤而导致的运动障碍的治疗方法。应用较普遍的有本体感觉性神经肌肉易化训练法（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）、 Brunnstrom 评定训练法、 Bobath评定训练法以及Rood训练法等。,康复治疗技术的分类,1.康复治疗师既是康复评定者又是康复治疗者。 2.与临床医学不同，康复治疗的主要手段是：教育和训练。因此，其主要工作人员应该是各类康复治疗师，其中最主要的是： 运动治疗师（physical therapist PT）：负
20、责对障碍者肢体运动功能的评定和训练； 作业治疗师（occupational therapist OT）：负责对障碍者生活能力的评定并在此基础上指导障碍者进行有目的的作业活动，恢复或改善生活、学习和职业工作能力。,康复治疗师在康复医学中的作用,神经生理学评定及疗法的理论基础,目前对 CVA所导致运动障碍的本质主要认为是:运动系统失去了其高位中枢的调控，使原始的、被抑制的、受到调节的皮层以下中枢的运动反射释放，导致患侧肢体肌群间协调紊乱，肌张力异常，产生了运动障碍。基于这个理论，产生了以本体感觉性神经肌肉促通技术 （PNF）为主的综合治疗技术。 但过去对此认识不足，常以某些肌力和关节活动度的恢复作
21、为疗效显著与否的标志，判断患者恢复的快慢和效果。结果尽管患者的某些肌力和关节活动有明显的改善，但其功能活动仍十分困难。出现了不少误用综合征的病人。,运动的本质及影响因素,T,I,E,M,活动,稳定,操作,认知,知觉,动作,常规,非常规,对运动控制认识的深入与神经康复模式的进步,反射,等级制度,系统,生态,肌肉再教育,神经促通,当代任务导向,运动控制理论模型,神经康复模式,定 义：,目 的：,作业治疗(occupational therapy，OT)是指应用 与日常生活及职业有关 的各种作业活动或工艺 过程，指导残疾者或部 分恢复功能的患者参与 选择性活动的一门科学 和艺术。,进一步改善和恢复患
22、者 的身体、心理和社会方 面的功能。 最终目的： 提高生存质量，训练患 者成为生活中的主动角 色，能够积极面对社会。,康复治疗技术：作业治疗,作业治疗（occupational therap）,康复治疗技术：作业治疗,2,按实际要求分类,日常生活活动、创造有价值的作业活动、休闲及娱乐活 动、教育性作业活动、矫形器和假肢训练,按治疗目的分类,改善身体功能为目的的作业治疗 改善精神功能为目的的作业治疗 恢复社会工作为目的的作业治疗,按生活功能目的分类,身体技能训练 智能、感知方面训练,康复治疗技术：作业治疗,3,1.增加躯体感觉和运动功能,2.改善认知和感知功能,3.提高生活活动自理能力,4.改善
23、参与社会及心理能力,作业治疗处方 （occupational therapy prescription）,4,定义：,作业治疗处方是根据患 者的性别、年龄、职业 生活环境、个人喜好、 身体状况、障碍名称、 残疾程度、合并症和禁 忌症等情况，拟定作业 治疗的计划或阶段性实 施的方案。,处方内容：,作业治疗的评定内容和 结果、具体项目、治疗 目标、训练计划、训练 方法以及强度、持续时 间、频率和注意事项等 内容。,康复治疗技术：作业治疗,作业治疗的基本内容,个人日常 生活活动,家务活动,教育性技 能活动,职业前活 动训练,园艺、娱 乐活动,心理性作 业活动,辅助器具配置 使用活动训练,假肢的使用
24、活动训练,认知综合 功能训练,治疗性 功能训练,康复治疗技术：作业治疗,治疗强度,作业的强度受很多因素影响，如作业时患者的体力和脑力状况、体位和姿势、作业的材料和用具、技巧、是否加用辅助用具等。制定处方时必须详细具体规定，并在疗程中根据患者的适应性与治疗反应及时给予调整。强度的安排与调整必须遵循循序渐进的原则。作业治疗量的选择可参照表4-2-1的相近代谢当量（METS）值。,表4-2-1 作业活动相近代谢当量（METS）值,治疗时间和频度,根据患者的具体情况和循序渐进的原则进行安排，一般每次2040分钟，每日一次。出现疲劳或不适等不良反应时应缩短时间，减少频度。,康复工程：运用工程和技术的手段
25、替代或补偿减退和丧失的功能，矫正畸形，预防功能进一步退化的工程学称之为康复工程。 内容：矫形器（orthosis）助行器（walker aids）假肢（prothesis）轮椅（wheel chair）,康复治疗技术：康复工程,手指矫形器,足踝矫形器,膝关节矫形器,斜颈矫形器,上肢机械臂,肩、上肢机械臂,用假肢舞动人生,下肢假肢,下肢假肢,下肢假肢,康复治疗原则和方法,根据残损或障碍和部位、性质、程度等不同，采取不同的康复治疗原则和方法。 例如： 针对偏瘫病人，原则应是：纠正和控制； 针对截瘫病人，原则应是：发现和发挥； 针对脑瘫病人，原则应是：抑制和易化等,表 康复治疗的主要病种,1、神经系
26、统疾病和伤残 脑血管意外（偏瘫及其他） 脊髓损伤（截瘫、四肢瘫及其他残疾） 儿童脑性瘫痪 脊髓灰质炎（小儿麻痹）后遗症 周围神经疾病和损伤 颅脑损伤 2、骨关节肌肉疾病和伤残 截肢、断肢再植术后 腰腿痛及颈椎病 手损伤 关节炎、关节置换术后 骨折后及骨关节其他手术后 脊柱侧弯 进行性肌萎缩 3、心血管及呼吸系统疾病,冠心病（冠状脉搭桥术后，急性心肌梗塞后） 原发性高血压 周围血管疾病 慢性阻塞性肺部疾患 4、感官及智力残疾 儿童听力及语言障碍 弱智、大脑发育迟缓 5、精神残疾 精神病 精神神经证 6、其他 烧伤 癌症 慢性疼痛 糖尿病 麻风,我科开展的康复治疗内容,神经康复 运动障碍 感觉障碍
27、 吞咽障碍 言语障碍 失语症和构音障碍 痉挛 挛缩 疼痛 平衡和协调功能障碍 神经源性膀胱 神经源性肠道,骨科康复 颈椎病 腰椎间盘突出症 骨质疏松症 骨关节病 骨科术后康复 脊髓损伤 周围神经损伤 软组织疼痛 骨折康复 疼痛康复,我科开展的特色康复治疗新技术举例,局部注射-软组织疼痛 神经肌肉关节促进法（NJF）-降低肌张力、减轻疼痛、改善关节活动度。 言语、认知评定与训练系统 悬吊诊治系统-神经肌肉调节 冲击波治疗-骨肌疾病（肩周炎、网球肘、肌筋膜痛、骨折不愈合、钙化性肌腱炎、缩窄性腱鞘炎等） 微创椎间盘射频热凝术-椎间盘疾病 肉毒毒素注射-肌痉挛 环咽肌球囊扩张术-吞咽障碍 手法综合治疗
28、颈源性头晕,吞咽有关的神经支配,吞咽障碍的康复,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段 ，包括： 对食物的认识 (认知期、先行期) 进食 咀嚼及食块形成 食物入咽（口腔相） 食块通过咽部（咽相） 食块通过食道（食道相）,（准备期）,吞咽动作 3个时相,吞咽障碍的康复,吞咽生理摄食-吞咽阶段,吞咽反射过程,外周感受器 （舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）,孤束核 （外周感受器信息汇总）,延髓网状结构吞咽中枢（吞咽运动程序）,运动神经元 （疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）,吞咽相关肌肉,上位中枢 （大脑皮层）,咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段(两个箭头之间为其长度）,食管
29、多个无推进性收缩，呈串珠状，诊断为弥漫性食管痉挛,冲击波,悬吊诊治系统,经颅磁刺激,上下肢机器人,助行机器人,结 束 语,康复治疗并不是简单地推、拿、按、摩、柔、捏，搓，而是综合地、协调地应用医学的、社会的、教育的和职业的措施，对患者进行训练，使其活动能力达到尽可能高的水平的一整套措施和方法。为此我们要树立： 1.早期康复的观点； 2.评价与治疗紧密结合的观点； 3.多专业合作全面康复的观点。 总之，提高生命质量，始终是康复医疗的出发点和立足点。,结 束 语,有位探险家说过：“人的生命不仅要有长度，而且还要求有宽度和厚度。”如果说临床医学延长了人的生命的长度的话，那么就让我们康复医学来完成扩大和增加生命宽度和厚度的神圣使命吧！,新中国的康复医学从这里走来,21世纪是康复医学走向辉煌的时期,Thank You !,
