后勤组自评总结.doc

1、1后勤组模拟评审检查情况总结尊敬的院领导：按照医院统一部署，后勤检查组于 10 月 9 日至 11 日在宋院长的带领下，对 相关科室进行了模拟检查，具体汇报如下：共性问题：部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑，需进一步完善材料及内容；档案未按年度分档，需按年度分别建档， “一材多用”的档案需分类建档；部分科室自评上报等级较高，条款无法达到，个别条款需与评审办再沟通；部分核心条款材料准备不足，需进一步补充完善；需熟记的条款相关内容掌握不够。六个部门中有后勤服务中心、设备科、药剂科涉及危险品的条款，危险品相关条款的准备不够充分，基本均未达到条款要求。各科室检查情况：一、采购办材料准备齐全，档案盒需

2、增添统一标识。具体存在的问题：6.6.5.1 A：2011 上半年有通报（青岛市全未达标）。二、药剂科部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步完善材料及内容，部分材料需进一步修改、完善；“一材多用 ”的档案需分类建档；需熟2记的条款相关内容掌握不够。具体存在的问题：1.2.5.1 C2：对医师处方是否优先合理使用基本药物的督查分析反馈记录在处方点评里。B2：主管 职能部门定期对优先使用国家基本药物情况有总结分析，无反馈内容。2.3.5.1 C1: 仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准的记录急诊药房备有。B3：职 能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施，每月

3、一查并有记录（在质量考核标准里）。3.5.1.1 B:无职能部门对工作进行总结的文字记录。A:抽查肿瘤内科和普外科，基本符合相关规定。3.5.1.2 B: 职能部门对工作进行督导、检查 、总结、反馈及改进措施的记录在小药柜管理质量考核标准中备有，有督导检查记录，无总结、反馈和改进措施，需补充。3.5.2.1 C2：用药医嘱医院目前达不到，有处方管理审核。B1：不良事件应报告记录备有电子版（可查）B3：职 能部门对工作的反馈每月通过网络下发，含有整改措施。4.1.2.1 B: 各相关组织的成员兼任不超过三项需修改。4.1.2.2 C2：无总结、无计划4.1.3.1 C1: 无制定质量与安全管理工

4、作计划与考核方案。3C4：无医 疗质量评价工作的定期分析。4.5.2.3 A1：抗菌药物使用强度达不到。4.5.8.1 C4：能为特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件，有使用说明书。4.10.3.1 C4：无外包服务4.14.1.1 B1：2012 年的会议记录不足 4 次4.14.1.3 C2：药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%，8%达不到。4.14.2.1 C1：药品处方集为电子版。C5：医院配制、 销售、使用的制剂已经停止使用。4.14.2.3 C2：无阴凉库。C3：需要附上药品效期管理的处理流程。4.14.2.4 C2：无“ 麻、精”药品实行三级

5、管理和“ 五专”管理的程序。4.14.2.8（可选） 无静配中心。4.14.2.10（可选，县医院必选） C3：没有实现药品管理电子化。4.14.3.1 C3：达不到工作量。4.14.3.2 C1、C2：无材料支撑，需 补充。4.14.3.3 C：处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办法规定，门诊上没有问题，按医嘱的无法控制。4.14.3.5 医院没有单病种质控病例4.14.5.1（）C3：抗菌药物应用控制指标仅有使用率和使用强度 。 44.14.5.2 B1：无为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训的培训记录。4.14.5.4 C4：临时采购不在控制范围内。C5：无 明确抗菌药物品

6、种启动临时采购的程序。4.14.5.5 C3：I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例现为 70%多。4.14.5.7（）C1: 医师抗菌药物处方权限考核记录在医务科。C2：医 务科组织抗菌药物临床应用知识和规范化管理的考试。6.6.5.1 涉及的条款属于采购办。6.8.7.3 C3：无完整的危险品消耗登记资料。C4：无 危险品安全事件处置预案和程序。注：将自评等级由 C 改为 D三、总务科自评上报等级较高，部分条款 A 级无法达到；部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步修改、完善材料及内容；个别条款需与评审办再沟通；部分核心条款材料准备不足；需熟记的条款相关内容掌握不够。具体存在的问题

7、：1.4.3.2（）C3：全天 24 小时值班，无文字材料（应含有明细）。A ：材料需完善51.4.4.1 C1：无定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力培训的考核计划。C3：应急演练只有火灾和停电，不全，需完善。1.4.4.2 C2：无实施应急供电演练的记录。B1：无对应急发电装置与线路定期进行检查维护和带负荷试验的文字记录。B3：无接地系统的维护检查记录。A1：无停电及应急处理的完整记录和主管职能部门的督导检查和持续改进记录。注：要求将自评等级由 A 改为 B2.8.1.1 仅手术梯有服务人员。2.8.3.1 B：医院环境应在后勤。A：医疗用房达不到国家综合医

8、院建设标准。注：要求将自评等级改为 B2.8.4.1 B3:无职能部门对工作进行督导、检查、总结、反馈的文字记录。2.8.6.1 自评等级为 A，达不到，要求将等 级 改为 B。（落实创建“ 平安医院” ）3.7.1.1 C4：抽查肿瘤内科和普外、肛肠外科，有防滑标识。4.2.4.2 此条款需与评审办沟通。4.2.6.1 C1：无教育培训计划6C2：开展院科两级的质量与安全教育和培训，无 2013 年记录。B：消防教育每年一次，无 2013 年记录。6.8.1.1 C2：无对后勤人员知晓岗位职责和相关制度教育培训的文字记录。6.8.2.1（）C2：无水、气的操作规范和原理图。C3：无水的维护检

9、查记录。C4：无故障报修、排查、 处理流程和夜间、节假日出现故障时的联系维修方式方法的记录。C5：无水、气的应急演练记录。B ：无 2013 年记录。注：要求将自评等级 A 改为 B6.8.2.2 B2：物流配送在后勤；无 2012、2013 年的验收记录本和库房温度记录本。6.8.7.1（）C3：无新员工培训记录。C4：无消防安全检查的文字材料。B1：无 定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练计划。6.8.7.2 C2：无相关特种设备操作记录。6.8.7.3 总务科没有危险品6.8.8.1 C2：操作人员需熟练掌握技术操作规程。A：无对相关人员进行监管考核机制的考核记录。7注：要求将自评

10、等级 A 改为 B四、后勤服务中心个别核心条款自评等级为 D 级；部分核心条款材料欠缺；部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步修改、完善材料及内容；档案未按年度分档，需按年度分别建档；需熟记的条款相关内容掌握不够。具体存在的问题：1.4.3.1 C：有防汛演练，无预案， 总结需要进步一步修改。1.4.3.2（）C2：无防风、防雪、防火的应急预案；各级各类人员的职责不清。C3：无夜 间工作预案1.4.4.1 C2：无对全院各科室、部门组织系统的防灾训练的文字材料。（每年至少一次）C3：无恐怖事件、防火、防 风、防雪的预案和演练。2.8.1.1 C：无救护车通道和供患者停放车辆区域的线路图

11、。2.8.3.1 无安全管理规定记录，需从合同中摘出。2.8.5.1 C1：需单独整理 2011 年的计划，完善材料。C2：无 2013 年的计划和实施情况。C3：无健康教育记录。B：无开展多种形式的戒烟咨询服务的记录。（2013 年）3.7.1.1 抽查肿瘤内科和普外、肛肠外科，有防滑标识。84.9.3.2 C1：对制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范的材料需完善。C2：对各类医疗废物、污水处理符合相关规范的材料继续完善，需要一季度一次。C3：材料需要按年度分档整理。6.8.1.1 C1：后勤保障管理组织机构的建立需要根据职责。C2：对 后勤人员知晓岗位职责和相关制度的培训，无

12、培训记录，需熟记。6.8.2.1（）需要达到等级 C，重点改进。6.8.4.1 C2：二次监测不符合要求，需对接有关部门。6.8.4.3（）C3：无 2013 年的污水处理评价（在院感）6.8.5.1 C2：无全院安全保卫的管理制度。C3：无 保卫人员岗位职责6.8.5.2 C2：相关人员需要知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求，熟记。6.8.6.1 C1：各种安全保卫设备设施配置正在升级，无法达到管理要求。C4：达不到相关标准。C5：不符合技术要求。此条款不达标。6.8.6.2 C2：目前达不到 24 小时图像记录，保存时间至少不少于 30 天的要求。此条款不达标。96.8.7.1（）C：没

13、有准备消防安全管理的记录材料。6.8.7.3 C1：无统一的危险品管理部门。C2：无危险品管理作业人员的培训考试，作业人员无证。C3：无完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料。 C4：无相应的危险品安全事件的处置预案。此条款不达标。6.8.10.1 此条款在采购办。注：采购办无此条款，未查。五、设备科个别行政部门的文件无法办理；部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步修改、完善材料及内容；个别行政部门的文件无法办理；需熟记的条款相关内容掌握不够。具体存在的问题：1.4.3.2（）C1：无人员岗位职责1.4.4.2 B：接地系统的维护记录在配电室。1.4.5.1 B2：与大库合并，无单独区

14、域存放应急物资，数量无单独存放；无水和食品的储备。2.3.5.2 C1：对临床科室进行抽查:肿瘤内科对心电监护仪的操作无问题；维修记录本记录不全，序列号不准确，生物安全柜使用记录不全。普外、肛肠外科心电监护仪的操作使用无问题；医疗设备记录手册记录全。C3：无急诊人员设备操作与技能考核的考核记录。10B1：无急诊人员设备操作与技能考核的考核记录。4.15.1.3 无试剂管理督导检查记录。4.20.4.1 B2：无职能部门进行追踪与成效评价的记录。4.20.4.2 B2：无职能部门进行追踪与成效评价的记录。4.20.4.3 无职能部门进行追踪与成效评价记录。4.21.1.1 C1：无医用氧舱设置批

15、准书6.6.5.1 此条款在采购办6.8.7.3 C2：对危险品管理作业人员熟悉岗位职责和管理要求的培训，无培训记录，作业人员无资质。C3：无完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料。B1：无放射源6.9.1.1 B：职能管理部门和相关人员需熟记相关制度和岗位职责职责。6.9.3.1 C1：无发展规划和处置方案。C3：配置 许可证已批复，证书还未下发。6.9.4.1 C5：应下发相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门，并熟记。6.9.4.2 C3 需熟记6.9.5.1 B1：医疗设备操作手册为复印件。6.9.6.1 B2：无医学装备故障维修情况的分析报告。6.9.7.1 C3：医用耗材和一次性

16、使用无菌器械的使用记录缺盖章。B1：无 对高值耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查的记录。116.9.8.1 C4：医学装备管理部门与机房的工作人员需熟记防护有关要求和措施。六、工会部分档案材料装订有误，需进一步整理材料；食堂的评审准备工作有待加强，需加强指导；部分条款的支撑材料不全，或无材料支撑。需进一步修改、完善材料及内容；需熟记的条款相关内容掌握不够。具体存在的问题：6.8.3.1 C2：无各项食品卫生安全管理的岗位职责。C4：抽 查食堂监管人员一人，应加强食品安全相关法律法规和食品卫生知识的培训。6.8.3.2 C1：无食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范的记录。

17、C2：食堂食品留样没有温度标识、时间标识等，不符合留样制度。B2：无食品原料采购、仓储、加工的 卫生管理相关制度和规范的记录。A：无食堂反馈签字。6.8.3.3 C1：继续完善突发食品安全事件应急预案。C2：无突发食品安全事件应急流程。B：无 应 急演练记录、 总结 、改 进措施和整改之后的记录。6.10.1.1 B：院务公开未纳入年度工作目标，需修改完善材料。12A：无院务公开的考评资料和改进措施的记录。6.10.1.2 C：记录内容不全。A：无信息公开工作部门对公开的信息进行监管的记录。6.10.3.1 B：无院务公开的效果评价和改进院务公开工作的记录。A：无征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议的资料。2013 年 10 月 14 日