1、肾脏移植免疫抑制剂的合理使用,免疫抑制剂介绍（一）,一、抗淋巴细胞制剂：OKT3、ALG、赛呢哌、舒莱二、抗微生物药物：环孢素A（CSA）普乐克复（FK506）雷帕霉素,免疫抑制剂介绍（二）,三、抗代谢药物：硫唑嘌呤（Aza、依木兰）骁悉胶囊（MMF）布雷迪宁（MZ）四、激素类药物：甲基强的松龙、氢化考的松琥珀酸钠醋酸泼尼松（强的松）,一、抗淋巴细胞制剂（一）,一、抗淋巴细胞制剂 （1）预防急性排斥药物：赛呢哌(Zenapax)舒莱(Simulect) Basiliximab(巴利昔单抗),一、抗淋巴细胞制剂（二）,舒莱 赛呢哌 作用原理 抗CD25 抗CD25 人/鼠嵌和 50% 90% 包
2、 装 20mg/瓶(冻干粉） 25mg/5ml 用 量 次 次 用 法 术前 术前 (金标准) 术后天 术后天 具体方法 N S 100ml N S 100ml舒莱 (滴斗入) 赛呢哌(滴斗入) 厂 家 诺华 罗氏,一、抗淋巴细胞制剂（三）,（2）治疗急性排斥药物: 单克隆抗体 ior T3 WU T3,一、抗淋巴细胞制剂（四）,IORT3 WUT3,作用原理 抗CD3 抗CD3鼠 100% 100%包 装 5mg/ml 5mg/支(干粉) 用 量 2.5-5mgd X10d mgd X10d 具体方法 N S 100ml N S 100ml(滴斗入) (滴斗入)厂 家 古巴 湖北武汉,一、抗
3、淋巴细胞制剂（五）,使用OKT3 注意事项:用药前：1、了解患者有无水潴留(必要时HD)和血常规情况。2、用药前给予抗组织胺药物和激素3、 向患者和家属交代用药可能出现不良反应(首次综合症）用药后：1、定期化验血常规（WBC）；2、注意各种感染的检测（CMV-IgM）,一、抗淋巴细胞制剂（六）,(3)治疗和预防排斥反应药物：ATG（抗胸腺细胞球蛋白） ALG（抗淋巴细胞球蛋白）,一、抗淋巴细胞制剂（七）,ATG ALG作用原理 抗CD2.3.8 同ALG工 艺 兔血清 马血清包 装 25mg/瓶 100mg/5ml/支 用 量 25-50mgd X5-10d 100mgd X10d 具体方法
4、N S 250ml + ATG N S 250ml + ALG缓慢静滴4h 缓慢静滴4h产 地 法国 美国、湖北武汉,一、抗淋巴细胞制剂（八）,用药前注意事项：1、了解患者有无水潴留(必要时HD)和血常规情况。2、用药前给予抗组织胺药物和激素3、向患者和家属交代用药可能出现的不良反应（全身 性为寒战、发烧、头昏、低血压、胃肠道反应和急 性肺水肿等）。 用药后：同OKT3。,二、抗微生物药物（一）,新山地明（诺华）环孢素A（CSA） 新赛斯平（华东）田可 （华药）他可莫司（普乐克复、FK506） (日本藤泽) 雷帕霉素(RPM 、雷帕鸣) 美国惠氏百宫,二、抗微生物药物（二）,CSA的问世是器官
5、移植领域里程碑CSA免疫抑制作用主要表现在对T淋巴细胞活化和增殖的选择性抑制作用。可逆性的抑制T淋巴细胞的活性（Th）的表达、释放I L-2。,二、抗微生物药物（三）,CSA主要毒副作用：肾毒性：改变肾内的血液动力学（入肾小动脉 收缩）， 血管平滑肌细胞内内膜增生。急性肾毒性在用药1周内出现；亚急性肾毒性7-60天内出现；慢性肾毒性发生在30天以后。肾毒性的表现在血清肌酐升高主要靠CSA浓度监测。,二、抗微生物药物（四）,CSA主要毒副作用：肝毒性： 肝脏对CSA较肾脏肝毒性发生率约 49%。主要表现在低蛋白血症和高胆红素血症。神经系统：面红、震颤、手足或全身烧灼、刺痛、麻木等感觉异常。,二、
6、抗微生物药物（五）,FK506 免疫抑制作用除对T细胞的作用外 对B淋巴细胞有抑制作用。与CSA相比对免疫抑制的作用点要宽。体外试验免疫抑制作用较CSA强50-100倍。,二、抗微生物药物（六）,FK506 CSA肾毒性 + +肝毒性 + +高血压 + +高血脂 + + 血 糖 + +费用( 早期) + +,二、抗微生物药物（七）,FK506与CSA药物浓度监测治疗窗FK506 (ng/ml) CSA(ng/ml)0-3月 15-20 250-3003-6月 10-15 200-250 6-12月 10 200 12-24月 5-8 150-200 36-月 5 150 60-月 3-5 10
7、0,二、抗微生物药物（八）,两种药物监测的方法 CSA监测：TDX （偏振荧光）单抗或多抗。HPLC（高效液相色普）RIA （放射免疫法）FK506监测：亚培ELISA,二、抗微生物药物（九）,两种药物浓度监测的注意事项CSA浓度 C0(谷值)C2(峰值)FK506浓度 谷值,二、抗微生物药物（十）,药物对CSA或FK506的影响增加浓度的药物:咪唑类抗真菌药物、大环内脂类抗生素、钙拮抗剂、甲晴咪胍、洛赛克 、激素等。降低浓度的药物：抗痨药物、苯巴比妥、苯妥英钠等加重肾脏损伤的药物：两性霉素、磺胺类等。,三、抗代谢药物（一）,硫唑嘌呤（Aza、依木兰）骁悉胶囊（MMF）布雷迪宁（MZ）,三、抗
8、代谢药物（二）,MMF MZR AZA肾 毒 性 肝 毒 性 + 骨髓抑制 + + 感 染 + + + 高 尿 酸 + + + 胃肠反应 + ,三、抗代谢药物（三）,使用抗代谢药物的注意事项：MMF 1.5-2g/d，分两次。空腹时服用。MZR2-3mg/kg/d，分两次。AZA1.5mg/kg/d，可以每日1次。,四、激素类药物（一）,甲基强的松龙、氢化考的松琥珀酸钠醋酸泼尼松（强的松）,免疫抑制剂小结,各种免疫抑制剂比较CSA FK RPM Pred Aza MZR MMF 肾毒性 + + ？ 肝毒性 + + + 骨髓抑制 + + 高血压 + + + 高血脂 + + + + 高血糖 + + + 高尿酸 + + + 神经毒 + + ? 骨质疏松 + + + ,免疫抑制剂联合用药原则,抗排斥反应的效果好；长期服用副作用小；观察和应用方便；费用相对低廉。,联合用药的发展,强的松+硫唑嘌呤强的松+硫唑嘌呤+环孢素A强的松+骁悉+环孢素（FK506),各种免疫抑制剂联合使用方案,老三联 新三联CSA+Aza+Pred CSA+MMF+PredCSA+MZR+PredFK506+MMF+PredFK506+Aza+PredFK506+MZR+PredCSA+RPM+Pred,
