1、妇产科麻醉 Anesthesia for Gynecology and Obstetrics,临床麻醉学教研室 Division of Clinical anesthesiology,王桂芝 Guizhi Wang,第一节 妇科手术的麻醉 Anesthesia for gynecologic surgery,一、妇科手术麻醉特点,1. 充分的镇痛和肌松，注意特殊体位的影响。 2. 注意合并症的治疗和纠正。 3. 多为择期手术，麻醉前应做好准备。,二、麻醉选择 Choice of anesthesia,CEAone-point-puncture or two-point-puncture SA
2、GAcan be chosen accordingly.,三、常见妇科手术的麻醉,(一)子宫及附件切除术 病人多为中、老年人，可能伴有循环或呼吸系统疾病；常有贫血，麻醉前纠正Hb80g/L。 首选CEA或CSEA。 老年病人合并心、肺疾病者应常规进行ECG及呼吸功能监测。,三、常见妇科手术的麻醉,(二)巨大卵巢肿瘤切除术 1.巨大肿瘤的生理影响： 膈肌上升、通气量受限。 压迫腔静脉、腹主动脉，心脏后负荷增加；硬膜外血管丛扩张淤血，穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1/31/2。 压迫胃肠道，可致营养不良，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质紊乱。,三、常见妇科手术的麻醉,(二)巨大卵巢肿瘤切除
3、术 2.麻醉选择： 切口在脐以下中等大小肿瘤，选用CEA。 病人难以平卧者，如属良性囊肿，麻醉前穿刺缓慢放液，同时静脉补代血浆，选用清醒气管插管，行静吸复合麻醉，避免呼吸、循环骤变或其它并发症。,三、常见妇科手术的麻醉,(二)巨大卵巢肿瘤切除术 3.注意事项 术中探查、放液及搬动肿瘤时，严密监测，防止因腹内压骤然消失，引起血流动力学改变而致血压下降。 腹主动脉压迫突然解除，后负荷突然降低而致血压骤降、心率增快。 术中准确判断心脏前后负荷的增减，及时调整容量平衡。,(三)宫外孕破裂 常见急症手术，麻醉处理取决于失血程度。麻醉前对失血量和全身状态作出判断，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。
4、休克前期或轻度休克应在输血输液基础上，选用小剂量硬膜外阻滞；中度或重度休克，经综合治疗无好转，酌情选用局麻或全麻。,三、常见妇科手术的麻醉,(四) 宫腔镜检查与手术的麻醉,三、常见妇科手术的麻醉,1.膨宫介质,CO2气体适用于诊断，不需要实施宫腔操作，可引起气泡和黏液增多，不适合出血病人。注意：术后取头低臀高位10-15min，预防术后肩痛。,1.膨宫介质,低黏度液体电解质：非电手术操作常用介质非电解质：应用于宫腔镜检查、手术注意：时间过长有体液超负荷的危险。,1.膨宫介质,高黏度液体Hyskon液-分子量70000的32%的中分子右旋糖酐与10%葡萄糖溶液的混合液。粘度高，不溶于血，视野清晰
5、，适合于子宫出血的病人。,2.麻醉选择,单纯宫腔镜检查、活检可无须麻醉。宫腔镜下手术，可选用EA、SA、CSEA或GA。 术中可发生迷走神经紧张综合征，临床表现恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。,迷走神经紧张综合征：该反应源于敏感的宫颈管，受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节，腹下神经丛，腹腔神经丛和右侧迷走神经，而出现临床上述综合征表现。椎管内麻醉的神经阻滞范围应达T10-S5。全身麻醉应有一定的深度。阿托品有一定预防和治疗作用。,第二节 产科麻醉 Anesthesia for Obstetrics,产科麻醉特点,生理改变显著 并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困
6、难 全面考虑母子影响，力求简单、安全 急症手术 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一 做好新生儿复苏准备,孕妇主要生理变化,循环系统血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，HR增快，心肌肥厚，CO增加，循环负荷加重 呼吸系统膈肌上抬致呼吸困难 血液系统血液稀释，血沉加快，凝血因子变化 消化系统器官移位，胃肠蠕动慢，易返流呕吐，易便秘,一、麻醉药对母体与胎儿影响,1.麻醉性镇痛药,都极易透过胎盘，对胎儿产生一定抑制。 吗啡：已弃用 哌替啶：胎儿娩出前1h内或4h以上使用 芬太尼及其衍生物：PCEA：low dose of fentanyl and0.1%-0.3% ropivacaine,2.非阿片类中
7、枢性镇痛药,曲马多-Tramadol 治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼 吸，可用于产科镇痛。,3.非巴比妥类镇静安定药,安定 易透过胎盘，对新生儿影响与剂量相关咪唑安定 呼吸抑制与剂量相关，慎用 氟哌利多 安定作用强大，可产生中枢抑制，临产妇慎用,4.巴比妥类镇静药,均可迅速透过胎盘 治疗剂量无明显呼吸抑制作用，对子宫无明显影响,5.局部麻醉药,影响局麻药透过胎盘的因素有 蛋白结合度 分子量 脂质溶解度 胎盘中的分解代谢 常用药 利多卡因、布比卡因、丁卡因、罗哌卡因,罗哌卡因,是产科较理想的局麻药，具有以下优点 明显的运动与感觉阻滞分离 药效长，心脏毒性低 有血管收缩作用，无须加用Adr 不
8、影响子宫胎盘血流,6.全身麻醉药,氯胺酮 新生儿肌张力增强和激动不安，能消除宫缩痛、增强子宫肌张力和收缩力 禁用于精神病、妊高征或先兆子痫、子宫破裂 羟丁酸钠 增强宫缩频率、强化催产药、促进宫缩 通过胎盘，预防胎儿缺氧性脑并发症 禁用于严重妊高征、低钾血症产妇 硫喷妥钠 大剂量可抑制新生儿呼吸,异丙酚 强效速效超短效催眠药，可迅速通透胎盘，不宜用于产科麻醉。 氧化亚氮 迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。 安氟醚及异氟醚 剂量相关的宫缩抑制，深麻醉易致分娩子宫出血，同时对胎儿不利。,7.肌肉松弛剂,琥珀胆碱 较安全，当大剂量使用或孕妇胆碱脂酶活性异常，使
9、用后可引起母子呼吸抑制。 非去极化肌松弛药 种类多，产科使用的理想肌松药应具有起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿排除迅速等特点，阿曲库铵较为理想。,二、胎儿及新生儿药物代谢特点,从胎盘进入胎体的药物，到达脑循环时药物已稀释，但血脑屏障通透性较高，药物易通过。 药物排泄能力低。 肝降解药物的酶活性较低。,三、产科手术的麻醉,（一）术前准备,详细病史资料，选择麻醉方法 返流误吸的预防和处理措施 设备及药品准备,（二）剖宫产手术的麻醉,局部浸润麻醉 多用于严重胎儿宫内窒息须紧急手术的产妇 脊麻 等比重液或重比重液 硬膜外阻滞 脊麻-硬膜外联合阻滞 全身麻醉,（三）仰卧位低血压综合征,机理 子宫
10、对腹膜后大血管的压迫导致回心血量减少，引起心排量的降低 临床表现低血压、心动过速、虚脱和晕厥 防治 左倾30，开放上肢静脉预防性扩容，必要时循环支持,(三 ) 高危妊娠产科麻醉,妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠(high risk prognancy)。 妊娠继发疾患，如妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，多为急诊手术麻醉；而妊娠并存疾患，如妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病及特殊的多胎妊娠等，多为择期手术麻醉。,对母体和胎儿的影响主要为产前和产后出血及继发病理生理性损害；产妇失血过多可致胎儿宫内缺氧，甚至死亡。若大量出血或保守疗法效果不佳，必须紧急
11、终止妊娠。,1.前置胎盘与胎盘早剥的麻醉,(1)麻醉前准备,应注意评估循环状态和贫血程度。除血、尿常规、生化检查外，重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。 胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因，尤其胎死宫内后，很可能发生DIC与凝血功能障碍，应密切注意监测。,多属急诊麻醉，病情轻重不一，禁饮食时间不定。 胎盘早剥症状与体征变异很大，有的外出血量很大但剥离面积不大；有的毫无外出血，胎盘几乎已完全剥离导致胎儿死亡。,(2)麻醉选择的原则,依病情轻重，胎心情况等综合考虑。 母体有活动性出血，低血容量休
12、克，凝血功能异常或DIC，GA是唯一安全的选择，因母体和胎儿安全要求在5-10min内进行剖宫产，全麻亦是最佳选择。 母体情况尚好而胎儿宫内窘迫时，应将产妇迅速送入手术室，吸纯氧行胎儿监护，如胎心恢复稳定，可选用椎管内阻滞；如胎心更加恶化应选择全身麻醉。,(3)麻醉操作和管理,1）全麻诱导注意事项 应备好口咽通气道，不同型号的喉镜片，纤维支气管镜，避免头部过度后仰位，遇有困难应请有经验的医师帮助。急诊剖宫产均应按饱胃病人处理，胃液反流误吸引起的化学性肺炎后果严重。,(3)麻醉操作和管理,2）做好凝血异常和大出血的准备高危剖宫产应开放两条静脉或行深静脉穿刺置管，监测中心静脉压。,(3)麻醉操作和
13、管理,3）预防急性肾功能衰竭记录尿量，如每小时少于 30ml，应补充血容量，少于 17ml/h应考虑有肾衰的可能。除给予呋塞米外，应即时检查尿素氮和肌酐，便于相应处理。,(3)麻醉操作和管理,4）防治DIC 胎盘早剥时剥离处的坏死组织、胎盘绒毛和蜕膜可大量释放组织凝血活酶进入母体循环，激活凝血系统，导致DIC。麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理。,(3)麻醉操作和管理,5）其他麻醉前产妇出血较少，无休克表现，胎儿心率正常可选择椎管内麻醉或脊麻-硬膜外联合阻滞。但应预防一过性低血压和下腔静脉压迫综合征。麻醉前产妇无休克，但胎儿有宫内窒息可选用局麻或脊麻。麻醉管理应充分吸氧，预防子宫血流量下降
14、及胎儿氧供需平衡失调。,2.妊娠高血压综合征的麻醉,妊高征的基本病理生理改变为全身小动脉痉挛，常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆粘度增高及高脂血症，明显影响微循环灌流，促使血管内凝血发生。 妊高征可导致胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HELLP综合征等，麻醉医师应充分了解，并作为治疗依据。,HELLP 综合征,Hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, HELLP syndrome 是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血( Hemolysis )、肝酶升高( elevated liver enzymes
15、 )及血小板减少( low platelets )为特点，常危及母儿生命。,重度妊高征的麻醉,重度妊高征一经诊断均已住院，给予解痉、镇静、降压，适度扩容和利尿等综合治疗。先兆子痫经积极治疗4872h不见好转或妊娠已达36周经治疗好转者；子痫已控制12h者，才考虑剖宫产终止妊娠。,重度妊高征的麻醉,1）麻醉前准备 详细了解治疗用药：以掌握药物对母胎的作用和不良反应，便于麻醉方法的选择和对可能发生不良反应的处理。 硫酸镁是重度妊高征的首选药，应观察用药后尿量，有无呼吸抑制，检查膝反射、心率和心电图，有无房室传导阻滞，如有异常应查血镁离子浓度。一旦有中毒表现应给予钙剂拮抗治疗。,术前不宜停用降压药：
16、注意麻醉药与抗高血压药可能有协同作用，易导致术中低血压。 了解麻醉前病人24h的出入量：便于调控麻醉手术期间的液体平衡。,重度妊高征的麻醉,2）麻醉选择 应按相关脏器损害的情况而定，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞，肝素治疗者禁忌用CEA，硬膜外阻滞禁忌者，选择全身麻醉，有利于受损脏器功能保护。,重度妊高征的麻醉,3）麻醉管理 麻醉力求平稳：减轻应激反应，全麻插管前应用小剂量芬太尼，减少插管引起的血压波动，避免使用氯胺酮。血压不应降至过低，控制在140-150/90mmHg，对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征，如监测有高血压者，也可应用神经节阻滞药和硝酸甘油
17、降压。,重度妊高征的麻醉,维护心、肾、肺功能：适度扩容，以血Hb、Hct、CVP、 ABG、尿量、电解质检查为依据，调整血容量，维持电解质和酸碱平衡。 积极处理并发症：凡并发心力衰竭、肺水肿、脑出血、DIC、HELLP综合征、肾功能衰竭时，应按相关疾病的治疗原则积极处理。,重度妊高征的麻醉,麻醉的基本监护：包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析，保证及时发现问题和及时处理。 做好新生儿窒息的抢救准备。 麻醉手术后送入ICU病房，继续予以监护、治疗，直至病人脱离危险期。 病情允许条件下应给予术后镇痛。,重度妊高征的麻醉,3.多胎妊娠的麻醉,多胎妊娠的并发症明显高于单胎。麻醉管理的
18、主要问题是腹围增大，腹内压增高，腹主动脉和下腔静脉受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难，此外，胎儿肺成熟度也应高度重视。产后出血的发生率明显高于单胎妊娠，应做好相关的准备。,3.多胎妊娠的麻醉,（1）麻醉选择该类剖宫产术多选用下腹横切口，故连续硬膜外阻滞仍为首选。麻醉对母婴生理功能影响小，止痛完善，麻醉和术中充分供氧，右髋部抬高20，预防和处理好仰卧位低血压综合征。,3.多胎妊娠的麻醉,（2）麻醉管理 麻醉前开放静脉，胶体液适度扩容。监测BP、HR、ECG、SPO2。 面罩吸氧，硬膜外穿刺成功后右髋部垫高20再用药，平面控制在T8S5范围，即可满足手术要求。 作好新生儿复苏准备。观察术中出失血、
19、尿量、子宫收缩力，警惕产后出血并做好有关准备。,3.多胎妊娠的麻醉,四、 新生儿窒息与急救 Neonatal asphyxia and resuscitation,(一)新生儿窒息的评估,1.症状 出生后无规律性自主呼吸 2.Apgar评分 3.血气分析：了解缺氧和酸中毒程度。,A (appearance，皮肤色泽) P (pulse，心率) G (grimace，皱眉反应即神经反射） A (activity，四肢活动即肌张力) R (respiration，呼吸)每项2分，分为0、1、2三个等级，分别表示无或最差、中等、良好,Apgar评分意义,Apgar评分意义,1min评分表示窒息程度，
20、5min为判断预后 Apgar评分分级及处理 8-10分：正常，可不处理或仅予吸氧 5-7分：轻度窒息，常予吸引给氧后好转 3-4分：中度窒息，吸引给氧或加压呼吸后仍不好转，应立即气管插管 0-2分：严重窒息，应立即气管插管,Apgar评分的不足,出生时严重窒息应立即进行复苏，不应等1min评分结果P、A、R评分意义超过Apgar总评分，是决定是否需要复苏的重要指标,(二) 新生儿复苏术 Neonatal resuscitation,复苏的原则,必须分秒必争 以呼吸复苏为重点，有指征时行心脏复苏,复苏基本方案,A (Airway) 建立通畅的呼吸道 B (Breathing) 建立呼吸 C (
21、Circulation) 建立正常循环 D (Drug) 药物治疗 E (Evaluation and Environment) 评价与环境温度保暖,1.复苏步骤,初步复苏措施 保暖、吸引、畅通呼吸道 评价 据Apgar评分依次行呼吸复苏和心脏复苏 药物治疗、低血容量处理、纠正酸中毒,快速评估：出生后立即用几秒钟的时间快速评估5项指标 1.是否足月？ 2.羊水是否清？ 3.是否有哭声或呼吸？ 4.肌张力是否好？ 5.肤色红润吗？如任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,(1)初步复苏：,保暖 将婴儿放于辐射保温台、用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失、提高室内温度等。,体位 置新生儿头轻度伸仰
22、位（鼻吸气位）；颈部伸展过度或不足，都会阻碍气体进入。为使新生儿保持正确体位，可在其肩胛下垫一折叠毛巾。,吸引 娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)。,擦干 快速擦干全身； 刺激 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则需要正压人工呼吸。,(2)气囊 - 面罩正压人工呼吸,新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。原则上仍用90%100%氧进行正压通气，如不能得到氧可用空气。 新生
23、儿复苏囊为自动充气式气囊(250 ml)。要达到高浓度氧（90%100%）需要连接储氧器。,1）指征：,呼吸暂停或抽泣样呼吸； 心率 100次/min； 持续的中心性紫绀。,2）方法：,最初的几次正压呼吸需要3040cmH2O, 以后维持在20cmH2O； 频率4060次/min（胸外按压时为30次/min）。,(3)气管插管指征：,Apgar评分0-3分 评分4-6分经吸氧未出现呼吸 个别评7-10分经1-5分钟后评分进行性降低者 须进行呼吸道吸引者,拔管指征,呼吸恢复，皮肤口唇红润，出现肌张力及张口反应或Apgar评8分以上。,(4)胸外按压- 1)指征：,100%氧充分正压人工呼吸30s
24、后心率 60次/min，开始胸外按压，并继续正压人工呼吸。,2) 方法：,位置：胸骨下1/3（两乳头连线下方） 方法：拇指法（首选）、食中指法 频率：90次/分 深度：胸廓前后径的1/3 同时继续正压通气，按3:1比例进行,3)胸外按压和人工呼吸配合,避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。 每个动作约1/2秒，2秒内3次胸外按压1次正压呼吸。 30秒后重新评估心率，如心率仍 60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,(5)复苏常用药物,新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或
25、严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。,1）肾上腺素：,指征：30s的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续 60次/min。 剂量：静注1:10 000溶液0.10.3ml/kg次，需要时35 min重复1次。 途径：首选脐静脉、或经气管插管注入（血药浓度低，起效较慢）。,2）扩容剂-低血容量的治疗：,指征：低血容量、失血或新生儿休克（苍白，脉弱）且对其它复苏措施无反应时考虑扩充血容量。 可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。 方法: 首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉（10min）缓慢推入。进一步临床评估后可重复注入1次。不恰当扩容会导致血容量超负荷或发生颅内出血并发
26、症。,3）碳酸氢钠-纠正酸中毒：,指征: 一般不鼓励使用，但对其它治疗无反应或严重代酸时使用。 剂量: 2mmol/kg（5%碳酸氢钠3ml/kg）用等量5%10%葡萄糖液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射（5min）。 注意: 碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。,（6）保暖,室温应维持在34 意义 低体温收缩肺血管，增加右向左分流，加重低氧血征及代酸。 低体温抑制机体对缺氧的代偿反应。,2.复苏后监测及处理,监测 体温、呼吸、心率、血压、尿量等。 处理 积极治疗并发症，安静，保暖，保证营养供给，预防感染。,课后思考题,什么仰卧位低血压综合征，如何预防？ 妊高征的麻醉注意事项有哪些？ 如何进行新生儿窒息评分和抢救？,
