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第15章+全身麻醉期间严重并发症的防治2.ppt

上传人:scg750829 文档编号:4606899 上传时间:2019-01-04 格式:PPT 页数:48 大小:163.50KB
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资源描述

1、全身麻醉期间 严重并发症的防治,大纲要求 main point,1.掌握全身麻醉期间常见呼吸道梗阻和呼吸抑制的病因、临床表现、诊断和处理。 2.掌握全身麻醉期间常见低血压、高血压、心肌缺血的病因、临床表现、诊断和处理。 3.熟悉了解麻醉期间体温变化的病因和预防处理。 4.了解术中知晓和苏醒延迟的概念、常见原因及预防处理 5.了解恶性高热、术后恶心、呕吐、肺部并发症的诱发原因与防治。,1.概述 2.呼吸系统并发症 3.心血管系统并发症 4.体温升高或降低 5.术中知晓和苏醒延迟 6.恶性高热,主要内容 main contents,麻醉风险,麻醉死亡率:麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死

2、亡。 50年代ASA III级死亡率1:10000, 80年代ASA III级死亡率1:50000, 2000年ASA III级死亡率1:100000。 高危病人,复杂手术更易造成不良后果。 麻醉-高风险性的职业,概述,涉及三方面的问题: 1.病人的疾病情况; 2.麻醉医师素质(主导作用); 3.麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障,概述,麻醉差错 70%多为人为失误或装置失灵所致,至少有50%死亡是可以预防的。 低血容量,低血压,缺氧,通气不足,气道梗阻,用药过量,误吸,监测不力,观察不细的一种或多种原因是导致事故的主要原因。 疏忽和判断错误是发生问题的常见原因。,几个概念,并发症 麻醉药

3、物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化,麻醉医师已尽职尽责,但确系难以避免 麻醉意外 由于药物的异常作用,或病人对药物或方法的特殊反应,原有病理改变在常规麻醉过程中和手术刺激下恶化,以及机械本身的故障所造成严重的后果 ,使病人残废、功能障碍甚至死亡 医疗事故 医疗机构及其人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成人身损害的事故,2002年国务院已颁布新的医疗事故处理办法,并于2002年9月1日开始实施,因此麻醉安全将是我们更应注意的课题。有效减少死亡率 提高麻醉质量 保障病人安全“病人安全是麻醉永恒的主题”,呼吸道梗阻,分类 急性,慢性;上、下呼

4、吸道;完全,不全性 原因 舌后坠 分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道 反流、误吸 气管导管位置异常、阻塞、受压 口腔炎性病变、喉肿物、过敏性喉水肿 喉痉挛、支气管痉挛,呼吸道梗阻 舌 后 坠,原因 全麻药物、昏迷、舌肌、颈肌松弛 表现 全麻诱导时 呼吸囊阻力大; NB时辅助用药 完全阻塞 无鼾声,无呼吸效果部分阻塞 呼吸带鼾声;鼻翼煽动;吸气性困难 处理 头后仰,托下颌;无枕侧卧;口/ 鼻咽通气道,呼吸道梗阻 异物阻塞气道,原因 分泌物、血凝块、异物 表现 即刻的机械阻塞窒息 预防 术前充分准备;足量抗胆碱药;双腔插管;及时吸引;假牙,呼吸道梗阻 反流、误吸 1,呕吐 (vomiting) 伴有

5、吞咽动作、恶心的痉挛性呼吸 反流(Regurgitation )不伴有呕吐动作(被动);胃内容物受重力、腹压影响(无声呕吐) 误吸 (Aspriation),反流、误吸2,危害 酸性胃液误吸综合症(Mendelson综合症)表面活性物质,肺内分流低氧血症 胃内固体异物引起的炎症:发生迟,但预后差 表现 急性支气管痉挛,哮喘,HR ,肺水 , PaO2剧烈,反流、误吸-3,阻止反流误吸的主要因素 食管下段收缩力(lower oesphageal sphincter, LOS) Barrier Pressure (BrP) = LOSP - IGP 与麻醉有关的吸入性肺炎必须存在的条件: 胃内容物

6、若吸入后能引起肺损伤 LOSP IGP 足够的反流物经过咽喉部引起肺损伤,反流误吸的主要多发因素,食管疾病 高龄、低龄(the extremes of age)09岁 急症 神经外科,意识不清、ICP 工作时间以外的麻醉诱导 肥胖、胃炎、胃消化性溃疡 全麻诱导时,反流误吸的预防,术前准备 禁饮禁食;置胃管吸引(肯定有预防意义); 术前用药 足量抗胆碱药;危险病人:抗酸药、预防呕吐药 麻醉选择 尽可能部位麻醉 全麻管理 清醒插管; 平稳诱导 避免胃内压增加 环状软骨加压 拔管时意识恢复,保护性喉反射恢复,呼吸道梗阻 喉痉挛 原因 局部刺激 分泌物、异物 远处刺激 内脏牵拉、会阴、肛门刺激 最常发

7、生于全麻诱导期中,表现 轻度 真声带痉挛,吸气时尖锐喉鸣音 中度 真、假痉挛,吸、呼气粗沉喉鸣 重度 声门完全关闭,无呼吸,处理 停止刺激自行恢复 加压吸氧 肌松药、环甲膜穿刺、气管插管,呼吸道梗阻 支气管痉挛,原因 药物: 迷走亢进; 组胺释放; -阻滞机械: 分泌物; 气管导管 表现 呼气性呼吸困难;哮鸣音 处理 除去诱因 尽快手控加压供氧;加深麻醉(氯胺酮) 解痉挛 -兴奋剂 异丙肾 非常安全有效;尤其吸入氨茶碱 首选?常规应用已受挑战氢考 预防、治疗 氟美松,呼吸抑制,中枢性 过度通气辅助呼吸,提高CO2 低体温纠正低体温药物残留药物拮抗 外周性 肌松药残留 新斯的明拮抗 运动神经阻滞

8、辅助、控制呼吸,低血压,定义 降低20%以上 或达80mmHg 原因 麻醉 方法选择/ 麻醉管理不当; 药物抑制; 平面过广 病情 休克;低血糖;肾上腺皮质功能衰竭;心脏疾病 手术 失血;机械压迫;神经反射 预防 加强术前准备; 选择合适手术时机;合理选择麻醉方法; 加强循环监测 处理 根据原因,高血压,定义 超过20%以上 或 达160/95mmHg 危害 心脏负荷;止血困难;吻合血管裂开;脑血管意外 原因 凡引起交感神经兴奋的变化,加上药物刺激都可 麻醉 操作(气管插管;拔管)刺激; 浅麻醉;药物(KTM,佳苏伦);缺氧和CO2蓄积 病情 甲亢、嗜铬细胞瘤 等 手术 疼痛刺激;颅内手术神经

9、刺激 预防 和处理 去除病因,药物治疗,心肌缺血,定义冠状动脉血流供应不能满足心肌代谢的需要,体温升高或降低,体温是重要生命体征 之一 体温监测包括皮肤温度和中心温度 体温监测的意义:中心温度与皮肤温度之差反映周围循环状态 正常中心温度是36 37.5 下丘脑是体温调节中枢,温度超过阈值是产生反应 正常人 冷反应阈36 .5 热反应阈37 麻醉病人 冷反应阈可至34 .5 热反应阈38 ,体温降低(低体温) 中心温度低于36 ,诱因 室温低 室内通风 大量输入冷液体/血液 冷液体冲洗腹腔; 内脏长时间暴露 体热产生少+体温调节抑制,低体温的影响 药物作用时间延长 出血时间延长 血液粘稠度增高

10、氧解离曲线左移 寒战反应使组织耗氧增多,体温升高 中心温度高低于37.5 ,诱因 室温和湿度过高 散热 无菌单覆盖;阿托品 下丘脑附近手术 输血输液反应 循环紧闭麻醉钠石灰产热,体温升高的影响 BMR;耗氧 高热致代酸、高钾、高血糖 体温40 ,可惊厥,术中知晓,定义:病人在术后能回忆起术中所发生的一切,并能告知有无疼痛。在150 多年的麻醉发展史中,术中知晓早就受到人们关注。,术中知晓,术中知晓发生率增加的原因 肌松药的应用! 使麻醉的危险性由以前的麻醉过深变为麻醉过浅 失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征:呼吸频率和容量,以及麻醉药产生的肌松程度 麻醉深度判断更困难 术中知晓的发生率差异很

11、大。与病种选择、随访时间、随访形式相关,最主要的是麻醉方法的不同,在静吸复合全麻中发生率较低,术中知晓,知晓发生的原因 麻醉过浅 医师有意识地减浅麻醉;肌松药的应用 麻醉药的耐量较大 大量吸烟、长期酗酒、吸毒、肥胖 仪器设备故障 麻醉药输入不足 术中知晓的不良后果 术后可能会发展成为一种创伤应激紊乱综合征:表现 焦虑、不安、失眠、重复恶梦或濒死感, 对有知晓体验的病人,要给予诚恳的解释。,术中知晓- 防治,对监测的病人和仪器保持高度的警觉 保持适当的麻醉深度 给琥珀胆碱后要立即插管,诱导药的剂量要超过“睡眠剂量” 插管困难或用非去极化肌松药,应增加诱导药或吸入药剂量 不需要插管病人,应避免用肌

12、松药 至少要达到1.01.2MAC的N2O 。只用吸入麻醉药至少0.8 1.0MAC,并注意监测呼气末麻醉药浓度 全凭静脉麻醉时应谨慎,相对于吸入麻醉更易发生知晓,苏醒延迟,定义 停止麻醉后超过30min呼唤不能睁眼和握手、对疼觉刺激无明显反应 原因 麻醉药的影响 术前用药;吸入麻醉药;Ops;肌松药 呼吸抑制 低/高CO2血症;低钾;代酸; 术中发生严重并发症 术中长时间低血压,手术后恶心呕吐 Postoperative nausea and vomiting (PONV),手术后最为常见的麻醉并发症发生率在过去的60 年一直20%80% 恶心 一种想吐或即将呕吐的感觉体验 呕吐 上消化道内

13、容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心,手术后恶心呕吐,不利影响 不适感 脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎; 剧烈呕吐:伤口裂开、出血、玻璃体脱落等 加重经济负担原因,手术后恶心呕吐 发生机制,内脏感受器 机械感受器 肌层内,接受内脏物理刺激 化学感受器 粘膜内,感受肠内环境变化将信息通过迷走神经传入纤维传送到中枢 中枢化学感受器催吐区(CRTZ) 脑干内感受血液或脑脊液内的毒素变化 从内脏或CRTZ 传入的刺激激活呕吐中枢恶心呕吐,手术后恶心呕吐 相关因素1,病人因素 预测PONV准确率超过70% 年龄、体重、焦虑程度 成人随年龄的增加而降低。儿童不清楚。肥胖有相关性。手术前焦虑可增加发生率 性

14、别、用药史 女比男更易。既往PONV病史;OPs 其他 颅内压增高、咽下血液、饱胃等,吸烟 麻醉因素 麻醉医师 麻醉医师的经验 ;胃内充气 麻醉方法和药物 局麻或神经阻滞低。最主要药物是OPs 。氯胺酮易。异丙酚能降低。目前的吸入麻醉药都较低。,手术后恶心呕吐 相关因素2,手术因素 手术部位有很大的不同:腹部50%60% 耳部40%50%,椎板切除术(67%)二尖瓣置换术(67%)、肾脏手术(63%)斜视矫正术40%80% 手术时间 each 30-min increase increases PONV risk by 60%, so that a baseline risk of 10% i

15、s increased by 16% after 30 min 其他因素 缺氧、 低血压、 早期进食,手术后恶心呕吐 预防与处理,理论上,有PONV 倾向的病人应预防。 胃复安 过去30 年内广泛应用。中枢阻滞CRTZ 多巴胺受体;外周增加低位食管括约肌张力,增强胃排空。副作用是椎体外系反应。 吩噻嗪类药物 阻滞多巴胺受体。 丁酰苯类药物 氟哌利多 拮抗多巴胺受体 5-HT3 拮抗剂 枢复宁;恩丹西酮,恶性高热,Malignant hyperthermia (MH) 概念:在易感体质的患者中,由麻醉药物激发,骨骼肌代谢亢进所导致的一种以骨骼肌强直,突发性高热和高代谢状态为特征的临床综合症。 全

16、麻相关、散在发病、防不胜防、闻之色变,体温增高,肌张力增高,代谢亢进,麻醉药物,易感人群,骨骼肌代谢 亢进,MHS 定义,恶性高热 发病率和流行病学,西方:具有MH遗传素质在人群中:1/10000, 麻醉发病率: 小儿1/ 15000,成人 1/ 50000,小儿 成人 男性 女性 中国:无资料病死率: 70% 10%,1979年,丹曲洛林,恶性高热,病因学 常染色体显性遗传,患者子女有50%的几率患此病。 易感人群恶性高热家族史某些先天性疾病随机性,诱因典型的MH由Sco或挥发性吸入麻醉药(氟烷、Enf、Iso、Sevo、Des)触发,发病机制肌浆网钙离子的重摄入减少(重摄入是终止肌肉收缩必

17、不可少的),引起肌肉的持续挛缩,产生高代谢症状。,恶性高热 临床表现,高热:体温急剧升高 ETCO2增高,PaO2下降 初期症状 心动过速,心律失常,急性循环衰竭无法解释的心动过速通常是第一个症状。全身肌肉僵直肌松剂不能缓解呼吸急促 (有自主呼吸者),恶性高热 临床表现,恶性高热 辅助诊断,肌酸磷酸肌酶 Creatine phosphokinase (CPK)极度,发病24h内20,000IU 血气(代谢和呼吸性酸中毒) 肌红蛋白尿 高血钾、高血钙、高血磷有助于诊断,但不是决定性的。,恶性高热 治 疗,MH早期诊断及治疗降低死亡率 立即停止手术和麻醉,过度通气,吸氧 对症处理 降温 物理疗法 纠正酸中毒 NaHCO3 高血钾 NaHCO3; RI + GS 防肾损伤Dex; 甘露醇 特效药: Dantrolene (丹曲洛林,硝苯呋海因) 控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态,恶性高热 预 防 提高警惕,避免诱因,病史可疑者避免诱因 可疑病人特殊检查: halothane-caffeine 挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性) 加强体温监测 司可林后肌束颤动异常时应警惕,1.概述 2.呼吸系统并发症 3.心血管系统并发症 4.体温升高或降低 5.术中知晓和苏醒延迟 6.恶性高热,主要内容 main contents,

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