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类型HIS999电子病历系统 产品白皮书.doc

  • 上传人:ysd1539
  • 文档编号:4589056
  • 上传时间:2019-01-03
  • 格式:DOC
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    HIS999电子病历系统 产品白皮书.doc
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    1、HIS999 电子病历系统产品白皮书999 九 明 珠 (999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书2目 录第一章 概 述 .4第二章 用途 .62.1 加强质量管理 62.2 提高工作效率 72.3 科研工作 7第三章 功 能 模 块 .83.1 住院电子病历模块 83.1.1 住院医生工作站 .83.1.2 住院护士工作站 .113.2 门诊电子病历系统 123.2.1 门诊医生工作站 .123.2.2 门诊护士工作站 .133.3 病历质量控制模块 133.3.1 病历规范化 .133.3.2 病历书写时间 .143.3.3 病历书写流程 .143.3.4 病历

    2、完整性 .143.3.5 病历修改控制 .153.3.6 三级查房 .15第四章 功 能 特 点 .164.1 多媒体病历 164.2 以病人为中心的设计 164.3 结构化的病历模板 164.4 文本式的录入方式 174.5 统计查询 174.6 临床医疗数据库 184.7 临床决策 184.8 病历质量控制 184.9 客户化设计,使用方便 18第五章 病历安全性 .195.1 病历安全存储 195.2 病历查阅管理 195.3 诊疗数据的准确性控制 19第六章 关键技术 .206.1 XML 语言 .206.2 HL7 CDA 标准 .216.3 病历编辑器 .21(999)九明珠-医院

    3、信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书3第七章 运行环境 .237.1 系统运行环境 237.2 操作系统 237.3 数据库 23第八章 培训与服务 .248.1 体系化培训 248.2 验收后系统修改技术支持 248.2.1 公司技术支持安排 .248.2.2 系统改进技术支持内容 .258.3 客户服务 258.3.1 服务对象: .258.3.2 热线电话: .258.3.3 网上服务: .268.3.4 现场支持: .268.3.5 如何获得公司的专业技术支持 .26第九章、公司简介 .279.1 三九集团介绍 279.2 九明珠公司介绍 27(999)九明珠-医院信息化专

    4、家 HIS999 电子病历系统产品白皮书4第一章 概 述HIS999电子病历系统,结合中国医疗机构的临床诊疗实际需求而设计的电子病历系统。它融合了临床医学、医院管理专家的经验,将临床医学与信息技术相结合,符合中国的医疗卫生需要,是国内第一个产品化的电子病历系统,是一款出色的临床信息软件。HIS999电子病历系统具有完善的功能、独特的个性化设计、很强的操作性、灵活的适用性和专业的技术安全认证保障体系,涵盖临床各业务部门,采集、汇总、存贮、处理、展现所有的临床诊疗资料(包括:数据、文本、图形、图像、声音等),是医疗机构实现临床信息化的理想信息平台。主要功能和特点:HIS999 电子病历系统是通过程

    5、序提供的编辑器来书写病历,实现了病历信息的整合、检索、共享和监控等,对病历书写时限和部分内容实现了实时监控。 1 、信息资源共享,提高了书写效率及准确性。 病人信息资源有序、有效的整合与利用,各功能模块数据共享,提高了书写效率及准确性。建立多功能数据篮,如病人基本信息篮、病历摘要篮、检查结果回收篮等。在书写医疗记录时,数据篮的内容可自动写入所属文本的特定位置,也可随时调用。如系统定义的数据可自动生成,各种检查申请可自动写入医嘱,通过自动生成病人基本信息(姓名、性别、年龄、职业、单位、住院号) 、病历摘要、指定的检验结果,自动生成各种检查、检验申请单,以及各种标准模板的调用等功能大大提高了书写效

    6、率及准确性。2 、对病历书写时限和部分内容实时监控、提示。实时监控功能较好地解决病人记录内容缺项和不及时记录的问题,系统对 24 项规定时限和 19 项内容实时监控,提醒医生哪些记录还没写,规定的书写时间还有多长。强制性的促其按时、按要求完成。对病历书写表面质量能实时统计、筛选,由终末监控变为实时监控,可以将监控质量作为评价医生个人和科室医疗质量的重要量化标准,客观、公平、公正、易行,便于管理。3 、限制文件修改,基本解决了电子病历的安全性问题。 未签名的记录可修改和删除,签了名的记录本人既不能修改也不能删除,上级医生可以修改但不能删除,并保留修改记录痕迹(修改前后记录保存在服务器上)。较好地

    7、解决了(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书5电子病历的安全性,保证了病历的真实性,为完善电子病历签名、存储做了准备。4、屏蔽外部文件复制,保证了病人信息的真实性。外部的文件不能复制,但病人本人的信息和系统提供的“知识库”的内容可以复制,从根本上解决了由不适当复制造成“张冠李戴” 的不良现象。 5 、在线预警,为临床医师提供实时性辅助提示。 该系统拥有大量的在线提示文本,提示该写什么、怎样写,使随意书写病史、遗漏重要体征等得到明显改善。 6 、具有特殊打印功能。 形式上实现重打、续打、选页打印,内容上可原件打印和清洁打印(即不打印上级医师修改痕迹)。7 、诊断名

    8、称和手术操作名称更规范、准确。 电子病历系统诊断名称和手术操作名称均采用只能录入不得自定义名称,初步诊断、最后诊断可自由输入,也可采用 ICD9 录入。使诊断名称和手术操作名称规范、准确。 8 、模板类别、标识及病程列目更清淅。电子病历系统提供了:住院志模块、病程记录模块、其他记录模块、检验申请模块、诊疗申请模块、知情文件模块、质量监控 7 个功能模块,各模块的相关数据可共享。模板文字采用三种颜色分类,各种标识清楚,便于挑选应用。病程列目更清淅,只要书写就可以列出,一目了然。9 、签名及时间自动生成,避免了人为干扰。 电子病历中书写签名和书写时间的记录均由系统自动生成,较好地遏制了缺签名、替别

    9、人签名,随意更改书写时间、补写住院志、病程记录,以及三日确诊诊统计欠准确等人为不当干扰因素。10、内置对 XML 和 HL7 交换标准的支持,方便电子病历的交换。(扩充支持) (999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书6第二章 用途建立临床资料数字化的主要目的就是要解决对临床诊疗数据进行整合和再利用的问题,从而为医院的医护人员服务,进而提高工作效率和诊疗质量。所谓临床资料数字化,就是电子病历。根据美国医学计算机化委员会1991 年的定义,计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历,这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接管理

    10、、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。电子病历并不是将现有纸病历简单地电子计算机化,它包括了患者纸张病历的原有内容,而且反映了患者整个的医疗过程,储存了患者全部的医疗信息,包括病史、各种检验检查和影像资料,是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历(EMR/CPR )是病人诊疗过程的完整纪录,是HIS系统的重要组成部分。电子病历包括病历首页、入院记录、病程记录、医嘱、检查结果等部分。电子病历系统应具备病历的整合视野、知识库的存取应用、医嘱及临床资料之输入界面、整合的通讯支援及临床决策支援等功能。电子病历资料至少包含下列六种不同的格式:1.文字(Text,如SOAP、Progress

    11、 Note 等)。2.图形(Graphics, 如临床医师手绘图形与手写注解等)。3.影像(Images,如X 光、CT等)。4.数字(Numerical,如检验数据等 )。5.声音(Sound,如心音、临床医师口述报告等)。6.影片(Full-motion video,如内视镜过程或手术过程记录等) 。在医院, 1.文字资料通过医生书写形成;2.图形通过医生手绘得到;3. 影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到;4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到;5.声音资料通过录音设备录制得到;6.影片通过录影设备录制得到。电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起,建立临床数据对象模型,形成

    12、统一完整的临床资料管理体系。2.1 加强质量管理医院管理上对电子病历系统关注的问题主要在如何通过整合的病人信息为医院的管理进行服务,解决一些手工操作难以胜任或者不能胜任的工作。电子病历系统的建立可以把管理者从终末式管理转向临床环节控制管理中来,及时为管理者反馈最新的信息,如三日确诊率;术前住院日限制的实时监控;根据病人(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书7的用药情况,自动判断是否发生了院内感染等等。这些及时反馈的信息可以为医院管理者带来最新的决策支持的依据,从而可以减少决策的出错率,降低医疗成本。2.2 提高工作效率临床医务人员是电子病历系统的最终最直接的使用

    13、者,他们关注的是系统提供的功能对他们的业务是否有直接的帮助、系统是否好用,包括操作简便、简单易学、响应快等。HIS999电子病历系统的人机界面的设计要求很高,不但能从功能的角度设计人机界面,还能够从每个临床医务人员角度出发,能够对每项具体应用,每种业务特点进行尽心详细的设计,从而使临床医务人员的工作效率大为提高。2.3 科研工作HIS999电子病历系统以结构化的方式存储临床资料,使之能够满足临床科研对于临床数据采集、整理、检索和分析的要求。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书8第三章 功 能 模 块HIS999电子病历系统由以下三大功能模块构成:住院电子病历模

    14、块门诊电子病历模块病历质量控制模块具体可以细分为如下主要功能模块1、病历书写模块,主要用于住院志书写;2 、病程记录模块,主要用于病程记录书写;3 、其他记录模块,主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写,如手术记录、产科某些有特殊要求的记录;4 、检验申请模块,主要用于检验申请单书写;5 、诊疗申请模块,主要用于诊疗申请单书写;6 、知情文件模块,主要用于知情同意书书写;7 、质量监控模块,主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。各模块的相关数据可通过“数据篮” 共享数据。3.1 住院电子病历模块根据临床诊疗工作的实际需要,为帮助医护人员解决病区日常诊疗工作的管理,HIS99

    15、9电子病历系统提供了住院管理模块,主要包括住院医生工作站和住院护士工作站。3.1.1 住院医生工作站1、 填写病历资料书写病历资料是临床医生较为重要,也是十分繁琐的一件事情。HIS999电子病历系统根(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书9据病历书写规范的要求,将各类病历资料进行结构化处理,提供方便、快捷和准确的填写方式,以提高医生的工作效率。HIS999电子病历系统提供填写的病历资料包括首次病程记录、入院记录、病程记录(分病程记录、上级医师查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等)、术前小结、手术记录、各种手术治疗同意书、会诊记录、出院小结、死亡记录、病案首页等

    16、。通过HIS999电子病历系统结构化、数据化的处理,病历资料中重复的内容可以由系统自动生成,避免医生要重新二次输入,从而大大地节省了时间,提高了工作效率。HIS999电子病历系统在满足西医的前提下,还可以根据中医院的特色,提供具有中医特色的功能,以满足中医病历书写规范的各项要求。如首次病程记录中提供中医辨证依据的模板填写;诊断内容中提供国家标准的中医诊断名称;入院记录中的发病节气一栏,由系统根据当前时间自动计算显示等。在病历资料填写中,系统提供了表格式模板和文本式模板这两种填写方式。文本式模板填写可以加快医生书写病历的时间,并满足目前的病历格式要求。表格式模板填写可以为今后的科研提供更详尽的资

    17、料。电子病历主界面 住院志2、病历资料的打印由于目前电子病历还没有通过国家法律认可,所以,病历资料内容仍然需要纸质保存和存档。因此,HIS999电子病历系统提供了病历资料打印功能。并且,可以按照医院对打印格式的要求进行定制。打印功能分为两种。一种是整份打印,如入院记录、手术记录、出院小结等,医生可以一次性填写完成后打印;另一种是即时打印,如病程记录,医生每填写完一次病程记录后,可以接着上一条继续打印。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书10打印预览 病程记录3、医嘱HIS999电子病历系统提供有医嘱功能,住院医生可以直接通过电子病历系统下达医嘱。医嘱信息会传递

    18、到住院护士工作站,由护士直接执行。在电子病历系统与药房管理系统、计费系统连接后,医生可以在下医嘱时,即时了解所开药物的功效、用法、价格、库存量以及病人费用信息等。图形编辑 修改痕迹4、检验检查在电子病历系统与实验室信息系统、医学影像信息系统连接后,医生可以直接通过电子病历系统申请检验检查项目,并查阅检验检查结果。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书11图象浏览5、提醒功能HIS999电子病历系统中为医生提供有多种提醒功能。如首次病程记录在8 小时内完成、入院记录在24 小时内完成、病程记录三天一记、上级医师查房5 天一记等等。以帮助医生能够及时填写病历资料,避

    19、免医疗差错与纠纷。6、病历模板以及病历资料的共享HIS999电子病历系统提供有模板编辑功能,可以由医生自己定义模板内容。通过模板的定义和使用,医生可以更方便快捷的完成病历书写。同时,模板又分为全院、科室、个人三组,实现了资源共享。3.1.2 住院护士工作站1、填写各类护理资料临床工作中,护士也需要填写各类大量的护理资料,如体温单、一般护理记录单、各种动态观察表、特别护理记录单等等。这些工作占用了护士的大量时间。HIS999电子病历系统的住院护士工作站中,提供了以上各类护理资料的功能。同时,系统还设置了整体输入功能,护士可以对整个病区的病人进行整体操作,从而大大节省了时间。2、护理资料的打印同医

    20、生书写的病历资料一样,护理资料也需要纸质存档。因此,HIS999电子病历系统提供了体温单、护理记录单、特别护理记录单等护理资料的打印功能,并支持整份打印和即时打印两种方式,以满足临床需要。3、医嘱住院护士工作站可以接收到来自住院医生工作站下达的医嘱内容。这样就省去了护士转抄、校对医嘱环节,既节省了时间,又避免了差错。系统中还提供了医嘱提醒功能,当新医嘱下达后,护士可以及时发现,并执行。4、提醒提示功能由于病区护士要负责整个住院部的病人,琐碎的事情比较多,因此,HIS999电子病历系统中提供有多种提醒功能,以帮助护士及时完成工作。目前,系统中包括的提醒功能有:体温测量、血压测量、填写一般护理记录

    21、单等。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书123.2 门诊电子病历系统根据临床诊疗工作的实际需要,在医院门诊部建立门诊管理模块,帮助门诊医生保存门诊病历,提高门诊效率。3.2.1 门诊医生工作站1、病人管理通过病人管理功能,门诊医生可以了解到当天本科的门诊病人量、自己看病门诊病人量。2、门诊病历该功能提供给门诊医生书写门诊病人的病历。病历采用结构化输入和存储方式,便于今后的查询、分析、统计,能够完全满足临床医生的实际需要。同时,填写的病历可以实时进行打印,给病人保留。系统还提供光盘输出方式,可以将门诊资料录入光盘,提供给病人。系统通过数据库管理病人的病历资料,

    22、方便用户查询、查阅。3、门诊医嘱门诊医生可以通过工作站为病人开医嘱。门诊医嘱将与药房系统、收费系统等其他相关系统进行连接,以便让医生在开立医嘱时,能够及时了解相关信息,避免出现差错。4、电子处方系统中包括电子处方功能。处方填写可以分成两种,一是由医生直接通过处方功能填写处方,还有一种是通过系统的医嘱转处方功能,将医嘱中涉及到药品的内容转到处方功能中。处方功能会和药房系统、收费系统等相关系统进行连接。在医生开立处方后,处方信息会同时传递到药房系统和划价收费系统中,病人要先到收费处交纳费用后,再到药房取药。这样操作可以很好的解决处方流失问题。5、检验、检查功能门诊医生工作站会和检验科室,检查科室等

    23、医院辅助科室进行连接。门诊医生可以通过工作站向辅助科室申请检验检查,同时,也可以查看检验检查结果。6、随访门诊医生可以随时填写和查看病人的随访资料。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书133.2.2 门诊护士工作站1、分诊功能病人挂号后,在候诊室候诊时,由门诊护士通过门诊护士工作站的分诊功能对病人进行管理。各科的护士可以看到当天挂到本科的门诊病人名单,然后根据医生的就诊情况,安排病人就诊,避免以往病人排队拥挤,影响医生看病的情况。分诊情况又分为两类:一是普通门诊病人,一是专家门诊病人。同时,在分诊功能中还包括有叫号功能,可以让诊室里的医生和护士之间联系,安排病

    24、人就诊。2、预约功能随着现在“病人选医生”制度的实行,越来越多的病人,特别是患慢性病的病人,都开始与医生预约看病。因此,预约功能可以帮助医生和病人合理的安排预约时间。通过预约功能,医生可以了解预约当天自己预约病人的人数,进而为其他病人进行安排,避免出现某天人数过多。3、排班功能门诊护士负责安排门诊医生的具体门诊时间,并能够进行修改。3.3 病历质量控制模块3.3.1 病历规范化传统病历是采用手写的方式来记录病历的内容,由于每个临床医生的习惯不同,再加上医疗水平的差异,造成了同一种疾病,不同医生写出来的病历内容都不相同,这就给病案管理部门在进行病历质量评定上造成了困难。另外,传统病历由于是手写的

    25、缘故,有的医生的笔迹比较潦草,给病历内容的辨认也带来了一定的困难。电子病历系统记录病历内容采用了结构化病历模板的方式。结构化病历模板的内容可以由卫生主管部门根据病历书写规范的要求统一制定,每个疾病制定一个病历模板。医生在填写病历的时候,按照病历模板内容和格式逐项填写,这样每个疾病写出来的病历不但格式和内容可以符合病历书写规范要求,而且医疗术语的使用也达到了规范化的要求,为病历质量评定带来了方便。同时计算机的标准字体也解决了手写病历笔迹难以辨认的问题。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书143.3.2 病历书写时间病历资料的书写都具有其时效性,每份医疗相关方面的

    26、资料都要求对其填写的时间进行严格控制,需要在规定的时间内完成。如住院病历根据病案质量要求必须在住院24 小时内完成。传统病历在这方面就只有通过人工方式进行控制,临床医生可以根据自己的情况选择任意时间来书写病历,而病历质量管理部门不可能按时去检查所有的病历,只能通过抽查的方式来进行随机检查,造成了部分病历书写时间的不准确。电子病历系统则可以根据记录的病人入院时间来判断什么时候该填写哪些资料。如果有医生在规定的时间即将到来的时候,没有完成某份医疗文书的记录,系统会自动发出提醒信息到该医生的工作站中。在有无线网络的医院中,系统还可以把该提醒信息以短信的形式直接发送到医生的手机上。而医院的病历质量管理

    27、部门可以通过电子病历系统的统计查询功能,随时从系统中查询到在规定时间中病历填写的情况。对于在规定时间到达时,病历中还没有填写完成的医疗文书,系统将自动关闭该部分医疗文书的填写功能,必须在得到科室上级医生的批准,同时还需在系统中注明没有按时完成的原因后,该部分医疗文书的填写功能才可能重新开通。针对一些医院不同意系统封闭病历书写的实际情况,系统采取了变通措施。仍然允许医生超时写病历,但系统将把违规行为准确地记录下来,供医务处检查备案。3.3.3 病历书写流程病历书写是具有其流程性的,不可以任意无序的填写病历。比如不可能在医嘱执行后再去补开医嘱的申请。传统病历在这方面也无法进行控制。电子病历系统具有

    28、流程控制功能,每个医院都可以按照自己的流程在电子病历系统中进行预先定义,定义完成后,电子病历系统就将按照这一个流程来对病历的书写流程进行控制,避免了病人在出院的时候,医生才去补写一些相关的医疗文书。3.3.4 病历完整性病历中所有相关的医疗文书都是需要完整齐全的,特别是像手术同意书这类需要病人签署的知情通知书。所有的医疗文书都是在发生医疗纠纷的时候,可以作为有效的法律证据的。由于医生的遗忘,可能会造成病历中某些医疗文书的遗漏。传统病历在这方面是无法进行保证的。电子病历系统可以在某项特殊治疗进行的时候,对其相关医疗文书的内容进行检查,确(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统

    29、产品白皮书15定其是否完整齐全。如果缺少的话,系统会自动发出提醒信息到医生的工作站中,提醒医生缺少哪些相关的医疗文书。3.3.5 病历修改控制传统病历在上级医生检查、审核,并进行修改的时候,都是在原病历上直接修改,并在修改处签名确认。这样的做法,在修改次数多的时候,对于病历的查看有一定的困难。电子病历系统对于病历的修改由系统日志自动来记录,记录每次修改的内容和修改的时间,以及修改人。医生在查看病历的时候,通过把系统日志记录的内容进行还原,可以查看到最新的修改内容,同时也可以通过对照的方式直接查看修改的过程,检查修改的原因。修改痕迹3.3.6 三级查房三级查房是病历质量控制中一个重要的环节,是各

    30、医院病历质量控制关注的重点。在传统病历中对三级查房的控制没有办法在过程中进行,只能在病历归档后,由病案管理部门对每份病历进行检查,检查该份病历是否满足三级查房的规定。电子病历系统就可以做到在中间过程及时进行管理监控,由系统根据病程记录中记录的上次主任医生查房的时间来自动判断下次需要主任医生查房的时间。到了下次查房的时间,如果主任还没有来查房,系统就会发出提醒信息,提醒管床医生去通知主任来查房。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书16第四章 功 能 特 点4.1 多媒体病历HIS999电子病历系统具备完整、准确地得到实时更新的数据和数据收集的功能。在医院日常诊疗

    31、过程中,有大量的临床诊疗数据,这些数据可以是数据、文本、图形、图片、影像、声音等。通过电子病历系统对数据进行集中处理,就可以建立以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。HIS999电子病历系统能够生成符合国内标准的各类医疗文件,为其他相关部门使用,HIS999电子病历系统与HIS999、LIS999、PACS999等一体化无缝连接协同工作,并可以为其他第三方信息系统(例如:LIS、PACS/RIS、HIS等)提供数据接口。HIS999电子病历系统采用基于XML技术,结构化地描述各类病历,实现病历内容的格式化和数据化,规范日常诊疗数据,实现完整、统一和标准的数据管理。临床数据辞典提供原子化的单元结构

    32、,每个数据元素的特征,支持所有的数据类型。EMR结构完整,可容纳新的,暂未预见的数据成分,完全以目标为导向的结构化设计。同时系统支持多维数据仓库,以保证数据的实时容错;提供多种医学数据相关的字典和专家知识库,方便临床决策。4.2 以病人为中心的设计以病人为中心的服务宗旨,努力提升医疗质量是医疗卫生部门和医护人员追求的目标。HIS999电子病历系统使医护人员从繁琐的病历书写中解放出来,集中精力关注病人的诊疗,将更多的时间用于分析、诊断。HIS999电子病历系统详细记录病人相关信息(基本资料、病历、医嘱、检验数据、影像、诊断等)和诊疗相关信息(药品、医学数据字典等)。医护人员可以根据需要,快速准确

    33、的查阅病人信息和诊疗信息,从而做出正确的诊断和治疗。4.3 结构化的病历模板HIS999电子病历系统通过计算机结构化的处理,对各种病历数据进行原子化的保存。即能够将病人的每一项症状、体征、检验结果等进行分别保存,为今后的统计查询提供帮助。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书17系统设计了大量的表格式病历模板,按照人体系统和临床专科进行分类。用户可以依据自身需要增加或减少病历模板,并可对病历模板内容进行相应的调整,以满足临床诊疗工作的实际需求。对于不同的病种和不同的专科来说,病历样式是不尽相同的,如文本式、表格式、图表式等。即使对同一个病种或专科,在不同医院也有

    34、不同的病历样式。因此,系统提供多种病历样式的定义功能,以满足临床对病历书写的要求。HIS999电子病历系统在保存的时候,会把病历中的数据和病历样式同时保存。当病历被重新起用时,系统以保存时的样式重现,使病历数据真实地反映出原貌;对未封存的数据,则使用新的病历模板样式重现,保证医院的病案管理能够及时准确地在系统中得到响应。4.4 文本式的录入方式HIS999电子病历系统采用文本式的录入方式,帮助医生书写病历。文本式的录入方式把文本录入和结构化病历模板录入有机地结合起来,既有结构化录入的方便和准确,也保持了文本录入方式下临床医生书写病历原有的思路和习惯。系统在录入的时候引入了项目元素的概念,每个临

    35、床表现的症状以项目元素的形式来体现。项目元素的内容是由系统预先定义好的。临床医生在书写病历的时候,可以选择相应的项目元素来组成病历,也可以通过调入结构化的模板,直接书写。最终通过文本描述的文字把项目元素和结构化填写的内容组合起来。文本式的录入方式可以根据卫生部病历书写规范的要求对病历进行排版,同时还能够对其中的病历内容进行编辑,对编辑过的内容,系统会保留修改痕迹,便于做病历质量检查。修改的过程还可以根据需求重新展现,从而保证病历内容的准确性和有效性。4.5 统计查询HIS999电子病历系统具有强大的统计分析功能。可以进行卫生部门要求的各种统计,包括疾病的统计、科室统计、医生(主任医师、主治医师

    36、、住院医师、麻醉医师等)统计、病人情况统计( 如职业、来源地)和单病种分析等。同时系统具备灵活多样的检索方式,包括病案首页内容的查询、病案号查询、未归档病案的查询、病人姓名查询等等。更为重要的是,HIS999电子病历系统的数据元素都是以原子单位进行保存,所以能够以原子单位进行查询和统计分析。例如:医生可对某一疾病的一种症状在病人中的出现概率,进行查询、统计和分析。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书184.6 临床医疗数据库建立临床医疗数据库,所有的病人有关数据都保存在数据库中。支持的数据库包括:Oracle、SQL Server 等流行数据库系统;同时支持多

    37、维数据仓库(Oracle OLAPServer)。利用数据仓库工具、数据仓库和数据挖掘等技术,保证数据的实时容错、数据库的分布式处理,解决大量医学数据处理、统计和分析的需要。4.7 临床决策HIS999电子病历系统具备准确、完整的以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。临床医师仔细采集病史和体格检查后,把诊断、治疗、预防、预后、病因等方面的临床情况转换成问题形式。然后进入系统的数据库进行检索,收集问题的相关资料,包括设计较好的病例对照研究、随机对照实验、病例报告或有缺点的临床实验及个人的临床经验。再对这些资料进行分析,评价它们的正确性和有用性,以及作用的大小和临床上的实用性,从而找出针对这些问题的

    38、最佳证据。最后将最有力的病因、最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于病人。这也为今后循征医学和临床路径方法更好的应用于临床提供了可能。4.8 病历质量控制HIS999电子病历系统遵守卫生部门要求的“病历书写规范”,对病历书写时间和书写顺序进行相应的控制。对病历的书写时间控制,如住院病历必须在病人入院24 小时之内完成,24小时后系统会自动关闭该病人的住院病历的输入功能,只有在向上级申请,并注明详细的理由之后,才允许补充。对病历的书写顺序控制,如在某个病人的术前准备没有完成的情况下,是不允许医生填写手术记录内容的。HIS999电子病历系统对病历内容的修改是由系统日志自动记录

    39、的,医生在修改过病历中的任何一项内容后,系统日志会自动记录修改时间、修改内容、修改人等信息。在进行病历质量审核的时候,只需要查看系统记录的修改日志,就可以清楚地查出病历所做的修改部分。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书194.9 客户化设计,使用方便人机界面友好、直观、清楚、统一。病历书写采用病历模板方式,既简化操作又提高了数据的规范性和准确性。支持条码、手写板、语音等便捷的输入方式和纸质、光卡、光盘、IC卡等输出存贮介质。允许用户自定义报表、图形,提供多种医学数据字典和知识管理。支持互联网访问和移动应用,医生/护士可以使用移动个人数据助理()、手机等设备无

    40、线远程访问、记录病人信息。第五章 病历安全性5.1 病历安全存储传统病历在存储上都是采用纸制病历保存的方式,这样的方式对存储的条件要求比较高,而且存储的病历数据不太安全,容易丢失和损坏。电子病历的存储采用在线和离线两种相结合的方式来存储。在线存储是保存六个月内的病历数据,并采取措施以保证在线数据的可靠性。离线存储是指六个月以上的数据,采用光盘塔等永久保存的方式存储,通过电子病历系统可以快速的访问查询。5.2 病历查阅管理传统病历在病历查阅上没有一个有效的管理方法,任何能够进入医生办公室的人员都有机会查看到病人最新的病历资料,没有办法保障病人的隐私。电子病历系统在病历的查阅管理上通过权限控制的方

    41、式进行管理,每个病人的病历通过权限管理,只对具有一定权限的医护人员开放,而且权限还细分为查看、修改、删除不同的级别。只有具有相应级别的人员才能对病历进行操作。这样可以有效的保障病人的隐私,同时也保证了病历数据的有效安全。5.3 诊疗数据的准确性控制电子病历系统可以自动对输入的病人诊疗数据进行合理性判断和控制,防止医护人员在(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书20诊疗规程中出现明显的人为差错。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书21第六章 关键技术6.1 XML 语言HIS999电子病历系统中采用了XML技术来存储病历的相关资料

    42、。使用 XML技术的好处是可以将病历的XML描述配合以XSL样式描述,可以通过浏览器生成希望的界面,无需开发专门的应用程序。同时电子病历的传播和利用也因此变得非常容易。在这种应用模式下,前端的应用程序不必再开发,开发的焦点集中在后台病历XML 描述的生成、内容的组织及病历表现形式的描述上。对于电子病历的XML描述生成就是归结到形成电子病历的文档类型定义(DTD )或者XML模式(Scheme)上。规范的XML 文档都必须有良好的格式。但其数据结构可以被规定,也可以不被规定。如果被规定,那么该文档就是有效的(Valid),否则是无效的(Invalid) 。XML 描述一个文档的基本特征是,使用者

    43、可以通过文档类型定义(DTD)来定义文档( 病历 )的结构。所有遵循这一结构的病历文档通过XML 分析器(Parser)可以将其内容还原为结构化的字段并进行处理。HIS999电子病历系统由一些独立的模块组成,这些模块虽然是独立的,但它们仍然可以通过对一批的XML文档进行访问控制而达到互相联系。其中主要的模块就是数据的录入及浏览模块,系统通过文档管理器将XML文档的这种标记语言转换成一种对于用户来说是透明的、易懂的界面。使用户,包括医生、护士和病人,很方便的了解资料的内容。文档管理器通过模板不仅可以完成从XML文档转化成 HTML表单(用户界面),而且可以完成XML文档的产生(即把用户输入的资料

    44、以XML存放)。当文档类型定义(DTD)发生变化时,可以仅仅通过增加或者是修改一个模板使得文档管理器自动完成前台显示和后台数据的同步。XML输出(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书226.2 HL7 CDA 标准HL7 临床文档结构(CDA)是制定的以交换文档为目的的,一种指定结构和语意的文档标记标准。HIS999电子病历系统标记CDA用的就是XML语言,其数据类型继承了HL7 RIM3 和HL7 3 版发布的数据类型第一版。HIS999电子病历系统遵照CDA的标准把病人的诊疗数据归纳成一个可扩展分等级的文档规范集,也就是一个为了表示临床文档而对其语意和结构约

    45、束的定义的集合。HIS999电子病历系统把CDA分成三个级别的level,第一级的level是ROOT 层,是最公共的文档规范。在文档头规范中使用了RIM 类。虽然可以使用被控制的词汇表,文档体还是包含了大量的文档结构。第二级的level 是第一级level的特殊化,它可以在文档类型码的基础上包含一套被允许的结构和语意。第三级level是第二级level的扩展,它增加了另外的标记,可以使临床内容在RIM模型定义的范围内被正规的表达。6.3 病历编辑器病历编辑器是HIS999电子病历系统的核心模块,按照行业普遍共识,理想的临床医生病历编辑器需满足以下要求:1、支持病历内容结构化或半结构化的描述和

    46、存储。对于以描述性内容为主的内容,支持半结构化的方式提取内容的框架。上述结构不仅在编辑过程中使用,在保存时可以依然保持这些结构以便后续利用。2、支持静态和动态的内容模板。结合疾病的相关知识,支持医生定义静态和甚至是动态的输入模板。在输入时,可以主动调用这些模板,或者根据上下文关系自动应用一个动态模板,从而达到简化输入的目的。3、支持所见即所得的编辑方式。允许医生对病历内容的版式外观进行控制,支持表格、图形等非文字内容的插入,能够在保存时将内容与外观分离管理。4、保留内容的同时保留外观。出于病历原始性的考虑,在描述病历内容的同时,能够对病历文档的外观进行描述,在任何时候,可以通过纸张出现病历的原

    47、始格式。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书235、适应内容变化发展的要求。一份病历有很长的时间跨度。由于医学技术的发展,会不断地有新的内容结构增加到病历中。而由于认识和技术手段的进步,原有的结构也会发生改变。病历的描述模型要能适应这种结构上的变化,能够支持新的结构类型并能保持历史结构。HIS999电子病历编辑器完全符合上述要求。(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书24第七章 运行环境7.1 系统运行环境客户机:PII以上;128M内存;支持1024 X 768显示;Win98 以上操作系统;IE 5.0 以上浏览器。服务器:PC服务器支持分布式部署7.2 操作系统Windows操作系统(NT、2000 Server )7.3 数据库SQL Server;Oracle;等(999)九明珠-医院信息化专家 HIS999 电子病历系统产品白皮书25第八章 培训与服务8.1 体系化培训专业化、系统化的培训,能够使用户正确使用系统中各项功能,减少由误操作引起的系统错误和对系统的认识度降低。并且可以达到提高用户的工作效率,有效使用系统的作用。培训的内容根据不同

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