1、收缩性高血压防治的现代观点,新疆医科大学第一附属医院,何 秉 贤,控制高血压为突破口 综合治理危险因素,发现、延缓亚临床病变 （中间终点）,预防心血管事件，降低死亡率,心血管病的治疗策略,WHO World Health Report 2000, CVD infobase,1.8（30）亿患者来自高收入国家4.2(70)亿分布于中低收入国家,全球6亿的高血压患者面临发生心梗，中风和心力衰竭的危险,World Heart Federation 2000世界心脏协会,高血压和心血管病的严重性,The Seventh Report of the Joint National Committee on
2、 Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),最近的调查显示美国有近 5000 万高血压患者,血压控制 仍不容乐观,美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7),4%,5%,15%,Jones DW et al. Am J Hypertens 1995;8:111S,中国,韩国,日本,1990年东亚地区统计（160/95或已经服药）,高血压病的控制情况-亚洲,我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨,我国高血压的控制率,2002年全国营养与健康综合调查揭示
3、(2004 年10月12日发布) ： 国人健康令人担忧！,全国高血压现患人数约为1.6个亿,患病率达18.8！,知晓率仅 30.2！,治疗率仅 24.7！ ！,控制率仅 6.1 ！,Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,高血压患者的舒张压控制率情况NHANES III,高血压患者的收缩压控制率低 NHANES III,Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,收缩压未能控制的患者人群是舒张压未能控制人群的 2倍,JNC 3舒张压依然比收缩压重要,JNC 5收缩压与
4、舒张压同样重要,JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,ESH/ESC欧洲高血压指南 2003,收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 最佳血压 120 80 正常血压 120 - 129 80 84 正常高值血压 130 - 139 85 - 89 I级高血压（轻度） 140 159 90 - 99 II级高血压（中度） 160 179 100 - 109 III级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,欧洲指南对收缩压的描述,强调收缩压
5、升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素收缩压，脉压，与心、脑血管危险呈明显正相关，是重要的危险因子收缩压与卒中、左室肥厚、心衰危险的相关性尤其明显，比舒张压的作用更强。,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),对于 50 岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素收缩压达标是治疗的首要目标,更加关注收缩压,2003年美国高血压指南(JNC 7),不同年代中国
6、高血压指南对收缩期高血压逐渐重视,-1959年 1979年 1999年 -SBP 170（2次） 正常： 140/90 理想血压： 120/80DBP 90 (2 次） 100(1次） 临界： 140-159/90-94 正常血压： 130/85高血压： 160/95 正常高限： 130-139/85-89高血压： 140/90单纯收缩期高血压： SBP 140 ，DBP 90-,国际和中国高血压指南 均越来越强调对收缩压的重视,为什么？,收缩压，而不是舒张压， 随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高，经过平台期，在
7、60岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高,舒张压 (mm Hg),收缩压 (mm Hg),CHD 死亡率,100+,9099,8089,7579,7074,70,120,120139,140159,160+,48.3,20.6,10.3,11.8,8.8,8.5,9.2,23.8,16.9,13.9,12.8,12.6,11.8,31.
8、0,25.5,24.6,25.3,25.2,24.9,37.4,34.7,43.8,38.1,80.6,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=NORMOTENSIVES IDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPERTENSION SDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSION ISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSION,Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in
9、the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,血压升高的主要机制 DASH原理,僵硬的血管的压力 曲线比弹性血管陡,ISH 的发病机理,心脏收缩,心脏舒张,心脏收缩,心脏舒张,大动脉,血管弹性好,血管僵硬,主动脉弹性减退 + 潜在的血管收缩,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,舒张期主动脉回缩力减退，血流量小,增加主动脉的容积和主动脉壁张力,收缩压升高 脉压差增加,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP (老年收缩期高血压项目)Syst-Eur (欧洲收缩期高血压)Syst
10、-China（中国收缩期高血压）,相对危险降低百分率 (95% CI),Stroke,CHD,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,37%,54%,32%,13%,CVD,25%,SHEP研究心血管疾病终点,0%,-20%,-40%,-60%,40%,20%,相对危险降低百分率 (95% CI),Stroke,MI,活性治疗组对安慰剂组,CHF,Death,42% P=0.003,29%,31% P0.001,14%,All CVD,30%,Syst-Eur 研究心血管疾病终点,0%,-20%,-40%,-60%,Syst-China: 结果,*P=.01; P=.003; P=.03;
11、&P=.02 P=.004.,危险性降低 %,0 5 10 15 20 25 30 35 40 45,38*,脑卒中,危险性降低,收缩压升高与心脑血管事件*,男性 女性 冠心病 1.5 倍 1.6倍 中风 2.6倍 1.8倍 心力衰竭 2.0倍 1.5倍 外周血管病 1.8倍 2.1倍,Age-adjusted risk ratios. Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Kannel WB. J Am Coll Cardiol. 1990;15:206-211.,* 在65-94岁的人群中随访36年,收缩压升高, 冠
12、心病的危险性增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压 (mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的 每10,000病人年冠心病死亡率,因此，目前全球的共识是：,通过流行病学调查、临床研究均证实收缩压是 比舒张压更重要的危险因素；国际指南越来越重视收缩压对于心脑血管疾病终点的影响；临床应该更加重视对于收缩压的治疗。,收缩压持续增
13、高的危害性如此之大该如何治疗？,高血压治疗中改变方案的原因,50,50,40,40,30,30,20,20,10,10,0,0,病例,n=1603,n=1603,血压 控制不佳,不良事件,患者 不满意,依从性差,费用,50,50,40,40,30,30,20,20,10,10,0,0,（）,n=1603例接受治疗高血压患者（德国）,48.4%,30.1%,20.0%,16.8%,4.9%,需要多少药物控制血压,Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,2个及以上药物 (69%),1个药物 (31%),The HOT Study,The HOT Study,需要多
14、少药物控制血压,UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,控制不严格n=390,严格控制血压组 n=758,The UKPDS Study,血压达标的速度 几天-几周-几月?,临床研究表明较快血压达标的获益若血压能在治疗数周(不是数月)内达标 病人的信心和服药的顺应性增加减少病人处于持续高血压状态的不良影响严格遵循个体差异 !,低剂量联合降压药物更少不良反应,两种互补的降压药物低剂量联合应用，最大 程度的血压控制、最小程度的不良反应低剂量联合阻滞剂比索洛尔10mg和HCTZ 6.25mg的降压效果优于单用比索洛尔40mg 或HCTZ 25mg,Frishman WH et
15、al. Arch Intern Med 1994; 154:1463,联合的原则 Cambridge AB/CD法则,ACEIA AIIA 抑制肾素系统活性B -阻滞剂C CCB 激发肾素系统活性D 利尿剂两药联合A（或B）+C（或D），三药联合A+C+D,Lancet 1999; 353: 2008-13.,降压药物的联合应用 2003欧洲高血压指南,Materson BJ et al. J Human Hypertens 1996; 12:1130,利尿剂联合用药提高有效率,为达到目标血压，绝大部分患者需要服用二种或以上的降压药物 “20/10 法则”:若血压比目标水平 20/10 mmH
16、g 以上， (即 160 / 100 mmHg)，初始治疗即应启用两种药物的联合治疗，其中一类药物为噻嗪类利尿剂,The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),更加关注收缩压,最新的高血压指南JNC 7(2003) 高血压治疗的趋势,联合用药的意义,单药治疗只能控制30-40%病人血压达标，联合治疗可达到80%以上 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 减少或抵销
17、不良反应 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,MacKay et al. Arch Int Med 1996; 156:278,Arch Intern Med 1996;156:278,基线 3周 6周 9周 12周,舒张压降低 (mmHg),0,-5,-10,-15,-20,安慰剂 氢氯噻嗪12.5mg 氯沙坦50mg 海捷亚,AIIA和利尿剂的联合,更强效降压作用,MacKay et al. Arch Int Med 1996; 156:278,基线 3周 6周 9周 12周,AIIA和利尿剂的联合,更强效降压作用,Adapted from MacKay JH et al Ar
18、ch Intern Med 156:278-285, 1996， B;as G E et al American.JH 2003 vol 16 No.5 116A,12周时，坐位DBP的平均改变值(mmHg),n=114,海捷亚 -高效平稳的血压控制，24小时降压平滑指数高达1.2,80例高血压患者，2周安慰剂洗脱，4周治疗，ABPM监测,1.2,0,1,海捷亚,联合用药-更强效降压作用,T/P=85%,平滑指数 1.2,低剂量利尿剂的作用和安全性,HCTZ剂量 血钾下降 低血钾（3.5mmol/L发生率）50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L 20%25mg/d 0.2-0.7mm
19、ol/L 12.5mg/d 0.3mmol/L 5%,Franse LV J Hypertens, 2000,18:1149,不良反应是剂量依赖性的,抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同， 12.5mg/天 HCTZ 即可使50%高血压患者血压下降,观察12,550例患者6年显示： 小剂量噻嗪类利尿剂治疗高血压并不增加新发糖尿病,T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-12,固定剂量复方抗高血压制剂,1960salphamethyldopa/HCTZ Aldoridreserpine/hydralazine/HCTZ Ser-Ap-Esamiloride/
20、HCTZ Modureticspironolactone/HCTZ Aladactizidetriamterene/HCTZ Dyazide,阻滞剂HCTZ 中枢性降压药+HCTZ 利尿剂+HCTZ,固定复方制剂的优势,能以一种药应对各种病理生理异常 通过不同降压药物间合理配用有效提高降压效果和速度减少药物的不良反应 提高患者服药的顺应性 优化药物治疗的花费,Joel M et al AMJ 2001,14,286-292,1+12,固定剂量复方抗高血压制剂,1970s, 1980satenolol/chlorthalidone Tenoreticmetoprolol/HCTZ Lopress
21、or HCTenalaprid/HCTZ Vasereticlisinopril/HCTZ Prinzidebenazepril/HCTZ Capozide,阻滞剂HCTZ ACEI+HCTZ,固定剂量复方抗高血压制剂,1990slosartan/HCTZ Hyzaar 海捷亚valsartan/HCTZ Codiovanamlodipine/benazepril Lotrelfelodipine/enalapril Lexxelverapamil/trandolapril tarka,AIIAHCTZ CCB+ ACEI,2003年美国高血压指南(JNC 7),除了临床常用的降压药物类别，固定复方制剂单独成列（6小类，30种药物）,JNC7 固定复方制剂单独成列,JNC7 固定复方制剂单独成列,D B P,Thank you !,
