1、社区获得性肺炎的经验治疗 （Community Acquired Pneumonia,CAP),四川大学华西医院呼吸内科 李为民,问题,1、社区获得性肺炎的常见病原体是肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。 2、青霉素对成人肺炎链球菌肺炎敏感，但儿童耐药。 3、青壮年社区获得性肺炎的经验治疗以头孢类为首选。 4、社区获得性肺炎抗生素治疗应在病原体明确后立即使用。 5、社区获得性肺炎抗生素治疗疗程是7-14天。,2004、1、26,2004、1、28,为何要经验治疗？,所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断。 许多诊断检查的结果都需要一定时间。 经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又
2、能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。,为何要经验治疗？,肺部感染是指声门以下的气道及肺实质的感染。 急性气管-支气管炎 慢性支气管炎合并感染 支气管扩张症合并感染 肺炎,肺部感染,肺炎的分类,解剖部位分类 病因分类 临床分类,解剖部位分类,大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。 小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。 间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）。,病因分类,感染性肺炎 非感染性肺炎 化学性肺炎 放射性肺炎 过敏性肺炎,病原学分类,细菌性肺炎 G+：肺炎链
3、球菌、金葡、化脓性链球菌G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌,病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等 支原体肺炎 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌 其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫,临床分类,德国Code分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎,临床分类,美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎,什么是社区获得性肺炎?,医院外获得的感染性肺实质的炎症。,CAP临床诊断依据,新近出现咳嗽、咳痰
4、，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛 发热 肺实变或湿罗音 WBC10109/L或4109/L，或核左移 X线：片状、斑片状阴影，或间质改变 标准：1/1-45，并排除其他疾病,社区获得性肺炎的病原学,2007年一项全球CAP病原学研究,门诊和住院患者：肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。 入住重症监护病房(ICU)的CAP患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌。 非典型病原体的发病率为20%28%,平均为22%。,美国胸科学会制定的CAP指南中CAP病原体分布情况,门诊病人 非ICU住院病人 ICU住院病人,肺炎球菌 20%,肺炎支原体 37%,肺炎衣原体 17%,军团菌属 13%,病
5、毒 36%,革兰阴性杆菌难以确定,肺炎链球菌 20-60%,流感嗜血杆菌3-10%,金黄色葡萄球菌,肠杆菌科细菌,军团菌属,肺炎支原体,肺炎衣原体,病毒,肺炎球菌,军团菌属,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s,欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率是第2、4、5位,德国Cologne行政区,1999年2月2000年2月，前瞻性 CAP：378例 血，痰，BAL63，28，16 肺链 40
6、流感嗜血杆菌 20 其他 11 不明原因 29（2000年 40th ICAAC),（L.M.Dunbar,美国，新奥尔良）,肺链 32.7 流感嗜血杆菌 10.6 肺炎衣原体 10.1 嗜肺军团菌 8.3 无病原体 23.0 单一“典型”：病原体 33.6 单一：“非典型”病原体 14.8 多种：“典型”病原体 4.6 多种：“非典型”病原体 24.0,美国路易安娜,4年CAP前瞻研究（184例） 无病原学诊断 46 化脓性细菌 23.4肺链 21.2流感 1.6 非典型病原体 21.2肺炎支原体 13%肺炎衣原体 5%军团菌 1%病毒 13.6%Medicine 2001:80(2):75
7、-87,全国7个城市12家医院 610例CAP病原体构成(北京),46.89%,20.98%,20.65%,11.48%,610例CAP中单一病原体构成,非典型病原体的分布,31.31%,62.88%,19.9%,14.14%,3.14%,Guangdong(4),Participating CAP Hospitals in China,Jiangsu (4),Hunan (2),Zhoujiang (4),Shanghai (5),Beijing (3),Shanxi (1),Yunnan (1),( ): No. of hospitals,Tianjin (1),Anhui (1),Lia
8、oning (2),Jiangxi (1),Shandong (2),Henan (1),Hubei (2),34家医院2004年的研究,Bacteria name, # strains, proportion %,全国15个城市34家医院 CAP 患者中259株典型病原体构成(上海),全国15个城市34家医院 CAP 患者中非典型病原体构成(上海),四川地区380例CAP病原学分布,肺炎链球菌 7.63% 流感嗜血杆菌属 8. 68% 克雷伯菌属 7.37% 肺炎支原体 18.32% 肺炎衣原体 4.76% 嗜肺军团菌 2.19% 混合感染 8.05% 未找到病原菌 51.64%,病原体检测
9、阳性的CAP患者常见病原体的构成,注：成都地区与其周边地区相比较 p0.05, p0.05, p0.05,社区获得性肺炎的病原体趋势,非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位; 多种病原体的混合感染不容忽视; 肺炎链球菌及流杆嗜血杆菌仍为最常见的典型病原菌。,细菌的耐药现状,中国 中国香港 韩国 泰国 法国 德国 意大利 西班牙 英国 墨西哥 巴西 阿根廷 南非,Susceptibility is based on CLSI standards,GLOBAL研究：全球范围内肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性监测（2001-2005 数据）,抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性监测 (2001-
10、2005 US),In vitro results do not necessarily correlate with clinical results. a: ceftriaxone nonmeningitis breakpoints used to determine %S. b: cefotaxime nonmeningitis breakpoints; www.cdc.gov/abcs,71株肺炎链球菌的敏感性(2004),59株流杆嗜血杆菌的敏感性(2004),38株肺炎克雷伯杆菌的敏感性(2004),29株肺炎链球菌的敏感性 (四川地区2005）,name R% I% S% 青霉素
11、 0 10.34 89.66 阿莫西林/棒酸 0 0 100 头孢噻腭 3.45 0 96.55 头孢曲松 0 0 100 红霉素 79.31 0 20.69 克林霉素 75.86 0 24.14 氧氟沙星 10.34 17.24 72.41 SMZ 55.17 0 44.83 万古霉素 0 0 100,24株流感嗜血杆菌的敏感性(四川地区2005）,name R% I% S% 氨苄青 16.67 0 83.33 阿莫西林/棒酸 0 0 100 头孢噻腭 20.83 0 79.17 头孢噻吩 8.33 0 91.67 阿奇霉素 12.50 0 87.50 氯霉素 20.83 0 79.17 环
12、丙沙星 75.00 0 25.00 左氧沙星 0 4.17 95.83 内酰胺酶 12.50 0 87.50,28株肺炎克雷伯菌的敏感菌 (四川地区2005）,name R% I% S% 氨苄青 34.5 21.2 44.3 氨苄/舒巴坦 3.5 14.0 82.5 SMZ 57.1 7.1 35.8 阿奇霉素 82.1 3.5 14.4 环丙沙星 21.4 7.0 71.6 头孢噻吩 0 10.5 89.5 头孢曲松 0 0 100 头孢他定 0 0 100 泰能 0 0 100,肺炎链球菌对青霉素敏感性折点调整,肺炎链球菌肺炎抗菌治疗失败的病例数远少于实验室基于耐药水平的预测数体内-体外背
13、离,敏感（S） 中介（I） 耐药（R ) 调整前 0.06 mg/L 0.12-1mg/L 2mg/L 调整后 2 mg/L 4 mg/L 8mg/L,肺炎链球菌对青霉素敏感性折点调整的意义及问题,改善体内-体外背离 肺炎链球菌对青霉素的耐受及异质性耐药被掩盖 耐受：细菌在含青霉素的培养基中不生长但仍存活；,小 结,社区获得性肺炎的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。 肺炎链球菌对大环内酯类耐药较高。 流杆嗜血杆菌的耐药较少。,CAP病原学诊断,痰细菌性检查标本 采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰 送检：25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养,检测结果
14、（细菌、非典型病原体）判定 确定： 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本：细菌105cfu/ml (2+)BALF:细菌 104 cfu/ml（12）PSB、PBALF：细菌 105 cfu/ml（1） 肺炎衣原体抗体滴度升高4倍 军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,检测结果判定 有意义： 合格痰标本培养细菌3 细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高1：32 军团菌抗体升高1：320（ELISA),或间接荧光抗体1：512,检测结果判定： 无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）
15、多种病原菌少量生长 不符上述“确定”和“有意义”条款,病原学诊断方法的选择,门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化病原学检查。,侵袭性诊断技术适应症,经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时; 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时; 免疫抑制宿主患CAP经抗菌药物治疗无效时; 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,耐药肺炎链球菌的危险因素,年
16、龄65岁; 近3个月内应用过-内酰胺类抗生素治疗; 酗酒; 多种临床合并症; 免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗); 接触日托中心的儿童,军团菌病的危险因素,男性 新近吸烟; 糖尿病; 血液恶性肿瘤 癌症 终末期肾病; HIV感染； 新近住游船或旅馆,肠道革兰阴性杆菌的危险因素,吸入 最近住院 近期应用过抗生素治疗 支气管扩张 中性粒细胞减少 多种临床合并症;,铜绿假单胞菌,结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等); 应用糖皮质激素(泼尼松10mg/d); 过去1个月中广谱抗生素应用7d; 营养不良; 外周血中性粒细胞计数1109/L,关于病原体及诊断检查,1、肺球是最
17、常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者 2、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。 3、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义,社区获得性肺炎的分级,ATS对CAP诊断的分层（2006）,中国2006年对CAP诊断的分层,青壮年、无基础疾病 老年人或有基础疾病患者 需要住院者,不必收入ICU 需要入住ICU A组：无铜绿假单胞菌感染的危险因素 B组：有铜绿假单胞菌感染的危险因素,重症CAP的诊断标准,
18、意识障碍。 呼吸频率30次/min。 PaO2:50%。 少尿:尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。,社区获得性肺炎的经验治疗,CAP经验性抗菌治疗的基本原则,明确诊断和确定抗菌治疗指征,抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎; 根据病情严重度评估进行分级治疗; 尽早开始最初经验性抗菌治疗 重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平; 参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略,以求最佳疗效和最少耐药; 运用抗菌药物的药动学/药效学原理指导临床用药; 参考药物经济学评价选择药物。,青壮年、无基础疾病 1、常见病原体： 肺球、肺支、流感杆菌、肺依等 2、抗
19、菌治疗选择： 一代或二代头孢+新一代大环内酯类 新氟喹诺酮类,老年人或有基础疾病患者 1、常见病原体：肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉菌 2、抗菌治疗选择： 二代头孢 内酰胺类/抑酶剂，或联合大环内酯类新喹诺酮类,需要住院者： 1、常见病原体 肺球、流感、复合菌（包括厌氧菌）、需氧GNB、金葡菌、肺支、肺衣、病毒等 2、抗菌治疗选择： （1）三代头孢（静脉）如头孢噻肟/头孢曲松，或联合大环内酯类 （2）内酰胺类/抑酶剂，或联合大环内酯类 （3）新喹诺酮类 （4）碳青霉烯类联合大环内酯类,重症肺炎患者（无铜绿） 1、常见病原体：肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌、金葡 2、抗菌
20、治疗选择： （1）头孢三代联合大环内脂类 （2）新喹诺酮类联合氨基糖苷类 （3）青霉素类/抑酶剂、或头孢菌素/抑酶剂，联合大环内脂类 （3）碳青霉烯类联合大环内脂类,重症肺炎患者（有铜绿） 1、常见病原体：肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌、金葡+铜绿 2、抗菌治疗选择： （1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类/抑酶剂联合大环内脂类 （2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类/抑酶剂联合新喹诺酮类 （3）环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类,中国CAP新的指南重点内容,抗菌药物应用的疗程选择,CAP传统的抗菌治疗疗程是714d,但一直缺乏临床循证医学证据来支持。可以引起肺实质坏死的细菌(如金
21、葡菌、铜绿假单胞菌)所致肺炎,其疗程应2周,非典型病原体肺炎疗程为1014d。 近年来,不断有临床试验的结果支持肺炎的短程治疗,即短程治疗(5d)取得了与常规治疗(714d)相当的疗效。,Dunbar等：左氧氟沙星(750mg,每日1次，5d)与常规剂量(500mg,每日1次，10d) 荷兰： 应用阿莫西林治疗成人轻中度肺炎,疗程分别为3d和8d。 多米尼加：高剂量短程阿莫西林90mg/(kgd),5d比标准剂量疗程40mg/(kgd),10d有更低的PRSP携带率。 几项研究显示阿奇霉素(05g,3d)和克拉霉素(250mg,每日2次,10d)有同样的治疗效果。,不适于应用短程治疗的情况,初
22、始抗生素治疗失败的患者, 由毒力强、容易产生坏死性改变的细菌(如MR-SA)引起的感染 合并其他肺外感染如心内膜炎和脑膜炎 少见病原体引起的感染, 。,基于近年来的多项研究成果, 2003年IDSA和ATS推荐肺炎链球菌肺炎抗菌治疗的停药时间为热退后48-72 h,或疗程7-10 d； 对那些有较长血清和组织半衰期的抗生素阿奇霉素最短疗程为5-7 d,停药的前提条件是与肺炎相关的临床不稳定症状不超过一项。,肺炎链球菌肺炎抗菌治疗时间,抗生素用药时机的选择,目前大多数学者更多倾向于从就诊至首次用药时间为4 h, 甚至更短(0510 h)。,影响肺炎消散速度的因素,年龄 50y 4周内吸收9050
23、y 4周内吸收30 严重程度 轻中症 CAP 34周重 症 CAP 10周,不同病原体肺炎X线的演变速度 病原体 最初的X线恶化 X线消散 残留异常阴影 肺炎链球菌 偶见 1-3月 罕见 （无菌血症） 肺炎链球菌 多见 3-5月 25%-35% （伴菌血症） 金葡菌 多见 3-5月 常见 流感嗜血杆菌 偶见 1-5月 偶见 其他G-杆菌 偶见 3-5月 10%-20% 卡他莫拉菌 罕见 1-3月 少见 军团杆菌 多见 2-6月 25% 肺炎支原体 罕见 2-4月 罕见 衣原体属 罕见 1-3月 10%-20%,病原体,病原体 病死率 平均住院时间 退热时间 X线清晰时间（%） （天） （天）
24、（周） 肺炎链球菌 12 5-6 3-5 3-13 流感嗜血杆菌 7 6 2-4 GNB 35-60 11 军团菌 15-25 5 11 肺炎支原体 1 1-2 +1-2 卡氏肺孢子虫 17 8 6 5-8,住院肺炎患者的治疗反应,肺部感染抗微生物化疗疗程,感染病原或类型 疗程 肺炎链球菌肺炎 热退后35天（最短5天） 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达6周 葡萄球菌肺炎 34周 卡氏肺孢子虫肺炎：AIDS 3周其他免疫抑制宿主 2周 军团菌、支原体、衣原体肺炎 23周 肺脓肿 通常46周（热退后45天改口服）,总 结,肺炎链球菌、非典型病原体（尤其肺炎支原体）为我国CAP的主要病原体。混和感染常见（2030）。选择能够同时有效覆盖这些病原体的抗菌药物，成为治疗成功的关键。多国社区获得性肺炎治疗指南经验性治疗推荐： 单用新氟喹诺酮；或-内酰胺抗生素大环内酯或新氟喹诺酮。,谢谢大家！,
