1、IDSA 2009指南的启示,IDSA(美国感染疾病学会)于2009年1月公布了 2009年版念珠菌病实用治疗指南, 总结微生物学、流行病学、诊断 根据循证医学对不同的念珠菌病推荐治疗药物,背 景,从2004年以来,念珠菌病的管理发生了显著改变 新药问世 新研究发表 预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世 可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世,指南的主要变化:2009 vs. 2004,主要变化内容: 广谱三唑类和棘白菌素抗真菌药在念珠菌血症、其他形式侵袭性念珠菌病和粘膜念珠菌病管理中的合理使用,对于较少见的侵袭性念珠菌病(例如慢性播散性念珠菌病、骨髓炎、中枢神经系统感染)更
2、新较少,念珠菌血症的治疗-非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者-中性粒细胞减少的念珠菌血症患者可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗新生儿念珠菌病治疗念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,2009版指南发生变化的领域 主要包括以下几个方面:,侵袭性念珠菌病的归因死亡率高达47%,1.使用广谱抗菌药物 2.接受免疫抑制剂治疗 (包括糖皮激素,化疗药物,免疫调节剂) 3.粒细胞缺乏 4使用中心静脉导管 5外周静脉高营养6.ICU患者接受肾脏替代治疗(血滤,血透) 7.植入人造装置,念珠菌感染最常见的危险因素有:,治疗念珠菌的常用药物,多烯类两性霉素B(光滑,克柔SI)两性霉素B脂质体 吡咯类:氟康唑 伊曲康唑
3、伏立康唑 泊沙康唑(光滑S-DDR)棘白菌素类:卡泊芬净 阿尼芬净 米卡芬净(近平滑SR) 氟胞嘧啶,*棘白菌素成人治疗剂量: 阿尼芬净 200mg+100mg Qd; 卡泊芬净 70mg+50mg Qd; 米卡芬净 100mg Qd,IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 念珠菌血症,2009指南:非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,大部分成人患者的首选治疗推荐(A-I),氟康唑 首日负荷剂量 800 mg (12 mg/kg), 随后400 mg/d (6 mg/kg/d),棘白菌素类 卡泊芬净:负荷剂量70 mg,随后50 mg/d(2300,1997元) 米卡芬净:100 mg/
4、d(1320元2支) 阿尼芬净:负荷剂量200 mg,随后100 mg/d,针对不同人群,专家组建议的用药选择,棘白菌素类:中重度重度患者;近期使用过唑类药物的患者(A-III),氟康唑:病情不十分危重,近期未使用过唑类药物的患者(A-III),棘白菌素转换为氟康唑:对氟康唑敏感(如白色念珠菌)、病情稳定的患者(A-II),光滑念珠菌的治疗推荐,首选棘白菌素(B-III) 分离株敏感性未获证实情况下,不推荐换用氟康唑或伏立康唑 (B-III) 对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 继续使用唑类完成治疗是合理的 (B-III),近平滑念珠菌的治疗推荐,推荐采用氟
5、康唑(B-III) 对于起始接受棘白菌素治疗后临床症状改善且血培养随访阴性的患者 继续使用棘白菌素是合理的(B-III),2009指南:非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,两性霉素B的使用,如果对上述抗真菌药物不耐受或者获取受限 可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d) 0.51.0 mg/kg/d或脂质体两性霉素B (LFAmB) 35 mg/kg/d (A-I) 分离株对氟康唑敏感(如白色念珠菌)以及病情临床稳定的患者 建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑 (A-I),伏立康唑的使用,400 mg (6 mg/kg),2次/d,共2剂;随后200 mg (3mg/kg) ,2次/d,
6、治疗念珠菌血症有效 (A-I) 但效果并不优于氟康唑 推荐作为克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的口服降阶梯治疗(BIII),2009指南:非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,疗程和其他推荐,无明显转移性并发症的念珠菌血症患者 推荐疗程:血培养转阴及相关症状缓解后2周 (A-III)(包括序贯治疗),对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者 强烈建议拔除静脉导管 (A-II),2009指南:非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,2009指南:中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,大部分患者的首选治疗推荐,LFAmB:35 mg/kg/d (A-II),棘白菌素类 卡泊芬净:负荷剂量70 mg,随后5
7、0 mg/d (A-II) 米卡芬净:100 mg/d (A-II) 阿尼芬净:负荷剂量200 mg,随后100 mg/d (A-III),备选治疗:唑类药物的使用推荐,氟康唑:病情不十分危重,近期未使用过唑类药物的患者推荐使用 负荷剂量 800 mg (12 mg/kg),随后 400 mg(6 mg/kg/d) (B-III),伏立康唑:需要覆盖其他霉菌时推荐使用 400 mg (6 mg/kg),2次/d,共2剂;随后200 mg (3mg/kg) ,2次/d (B-III),光滑念珠菌的治疗推荐,首选棘白菌素(B-III) LFAmB:有效,但较少选用,因其价格贵且可能产生毒性反应(B
8、-III) 对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 继续使用唑类完成治疗是合理的 (B-III),近平滑念珠菌的治疗推荐,采用氟康唑或LFAmB作为初始治疗的首选药物(B-III) 对于起始接受棘白菌素治疗、病情得到临床改善、随访血培养阴性的患者 可以继续使用棘白菌素(B-III),克柔念珠菌的治疗推荐,推荐采用棘白菌素、 LFAmB或伏立康唑(B-III),2009指南:中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,疗程和其他推荐,无明显转移性并发症的念珠菌血症患者 推荐疗程:血培养转阴、相关症状缓解、中性粒细胞恢复后2周 (A-III),若条件允许,建议拔除静脉导管 (B
9、-III),2009指南:中性粒细胞减少患者的念珠菌血症,关于念珠菌血症管理中的检查和评估的推荐意见,所有念珠菌血症患者应当进行眼科检查,以排除念珠菌眼内炎。因为此项检查对于治疗策略有非常重要的指导和提示作用。 指南建议在控制念珠菌血症后进行,中性粒细胞减少患者应当在中性粒细胞计数恢复后进行所有念珠菌血症患者应当在血念珠菌培养阳性后24小时内开始治疗,延期治疗会增加死亡率。 随后必须进行血培养随访检查,以确保念珠菌从血液中清除 建议每日或每隔1日进行一次血培养,直至念珠菌阴性,IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗,疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗:
10、非中性粒细胞减少患者,氟康唑:负荷剂量 800 mg(12 mg/kg),随后每日400 mg (6 mg/kg) (B-III) 卡泊芬净:负荷剂量70 mg,随后50 mg/d (B-III) 阿尼芬净:负荷剂量200mg,随后100 mg/d (B-III) 米卡芬净:100 mg/d (B-III),治疗推荐与念珠菌血症相同,首选棘白菌素:最近接受唑类治疗的中重度感染患者、光滑念珠菌或克柔念 珠菌感染高危患者 (B-III),如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药,下列是可选方案AmB-d (0.51.0 mg/kg/d) 或 LFAmB (35 mg/kg/d) (B-I
11、II),可选治疗推荐,AmB-d:两性霉素B脱氧胆酸盐制剂,氟康唑:负荷剂量 800 mg (12 mg/kg),随后400 mg/d (6 mg/kg/d) (B-I) 伊曲康唑:200 mg/d (3mg/kg/d),2次/d AmB-d:有效,但是发生毒性事件的风险高于 LFAmB (A-I),LFAmB:35 mg/kg/d (A-I) 卡泊芬净:负荷剂量70 mg,随后50 mg/d (A-I) 伏立康唑:6 mg/kg,静脉2次/d,共2剂;随后3mg/kg,2次/d (B-I),起始治疗推荐,中性粒细胞减少患者,在使用广谱抗生素后仍持续不明原因发热应经验性抗真菌治疗 血清学诊断试
12、验和CT扫描已成为必不可少的评估手段 不应将唑类药物用于业已接受唑类药物预防性治疗患者的经验性治疗(B-II),可选治疗推荐,疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗: 中性粒细胞减少患者,?,疑似侵袭性念珠菌病的经验性治疗:非中性粒细胞减少患者,开展经验性抗真菌治疗的时机,有侵袭性念珠菌病危险因素的重症患者 不明原因发热,开展经验性抗真菌治疗的依据,危险因素的临床评价念珠菌定植病情严重度(MODS)既往手术史(尤其肠道手术)血液净化广谱抗菌药物的使用数量和使用时间使用中心静脉导管TPNICU入住时间 侵袭性念珠菌病的血清学指标 和/或非无菌部位的培养结果,Pappas PG, et al. Clin
13、 Infect Dis 2009;48:503.,念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗,念珠菌尿路感染的治疗,无症状念珠菌尿如果患者不具有感染播散的高危因素,不建议治疗。积极处理引起菌尿的原因可以使菌尿缓解。对于即将进行泌尿系统手术的患者,可在术前和术后给与氟康唑200-400mg. 症状性念珠菌尿对于可能发生播撒性念珠菌病的患者,氟康唑800mg (12mg/kg) +400 mg (6 mg/kg) Qd膀胱炎,肾盂肾炎 (念珠菌感染) 口服 氟康唑 200mg 疗程2周,外阴阴道念珠菌病的治疗,单剂口服150mg氟康唑可以治疗单纯性念珠菌阴道炎。复发性念
14、珠菌阴道炎口服吡咯类治疗10-14天,然后氟康唑150mg治疗每周1次,疗程6个月。,骨关节念珠菌感染的治疗,对于骨髓炎,专家组建议氟康唑每日400mg,疗程6-12个月。所有病例均建议进行外科清创术。对于化脓性关节炎,专家组建议氟康唑每日400mg,疗程至少6周以上。对于人工装置感染,大部分病人需要取人工装置,使用大剂量的氟康唑,至少6周以上。如果无法取出人工装置,需长期服用氟康唑抑制治疗。,中枢神经系统念珠菌感染的治疗,治疗起始数周,推荐两性霉素B脂质体3-5mg/kg,起始治疗有效的患者,建议序贯氟康唑400-800mg治疗,治疗需持续到所有症状,体征,脑脊液异常以及映像学异常恢复。建议撤除感染的脑室内人工装置。,新生儿念珠菌的治疗,播撒性念珠菌病的新生儿建议氟康唑12mg/kg,建议疗程3周。慎用棘白菌素类药物,此类药物通常仅用于耐药或不能耐受氟康唑或两性霉素B的患者。强烈建议拨除静脉置管。在真菌高发的婴儿室,出生体重1000g,考虑预防使用氟康唑。,HIV感染的患者念珠菌感染的治疗,HIV感染的患者通常不需要长期抑制治疗,如果需要抑制治疗,可以给予氟康唑治疗每周3次,每次100mg.,谢 谢!,