1、解读”中国脑小血管病诊治共识”,安徽医科大学第一附属医院 孙中武,背景,脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）作为常见的脑血管疾病，临床表现复杂，容易造成诊治的混乱。神经影像学技术的快速发展，对CSVD临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高，诊断率明显增加。为了进行规范化的诊断和治疗，经专家的多次讨论，达成此共识。,中华神经科杂志，2015，48（10）：838-844,定义,CSVD指由于各种原因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。
2、,病因,年龄小动脉硬化/年龄和血管危险因素相关性小血管病 糖尿病高血压散发性或遗传性脑淀粉样血管病其他遗传性小血管病 CSVD炎性或免疫介导性小血管病静脉胶原化疾病其他脑小血管病,注：大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑 血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病。,流行病学,腔隙性梗死,脑出血,占缺血性脑卒中的25%-50%,占所有类型脑卒中的25%,显著高于西方国家,流行病学,脑小血管病的发病率与年龄呈正相关,流行病学,CSVD引起的脑卒中复发率较大血管动脉粥样硬化引起的脑卒中复发率略低。,CSVD 3年脑卒中复发率约为9.6%，其中1/3为脑出血。,复发率,高血压、血管炎
3、症或遗传缺陷,血管内皮细胞损伤、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚,血管平滑肌细胞丢失和增生、血管壁增厚、血管腔狭窄,慢性、进行性的局部甚至是弥漫性亚临床缺血,发病机制,慢性脑组织缺血,亚临床缺血,不完全性缺血,神经细胞脱髓鞘、少突胶质细胞丢失、轴索损伤,此阶段没有临床症状，MRI显示脑白质病变,发病机制,脑白质病变,淀粉样物质沉淀,微小动脉瘤形成,血管壁损伤,发病机制,微出血,局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出,显微镜下微出血：病灶大小约0.5-5.0mm，常为多发，不伴有临床症状；与高血压和年龄相关则多发生在基底节区和桥脑，与淀粉样血管病相关则多分布于大脑和小脑的皮质区域,发病机制,
4、1,2,3,局部炎性反应,血管自动调节功能丧失,腔隙性脑梗死,CSVD进展,血脑屏障破坏,脑血流量下降,腔隙性脑梗死：病灶20mm，发生在穿通动脉，以基底节区或者脑干分布最为常见,发病机制,脑白质病变,微出血,腔隙性脑梗死,严重的小血管病变,进一步进展,发病机制,与淀粉样血管病相关，多分布在脑叶或小脑半球,与高血压相关，多位于内囊、外囊、脑桥或者小脑半球,小血管破裂,脑出血,脑出血,发病机制,腔隙梗死,脑出血,白质病变,微出血,微梗死,CSVD患者具有同时缺血和出血两种易发趋势，脑梗死或者脑出血可能在不同时间段发生,临床表现,CSVD急性发作表现为腔隙性梗死或者脑实质出血同时，患者的缺血性脑卒
5、中复发风险增加，脑出血血肿容易扩大,急性发作,临床表现,慢性CSVD主要依靠神经影像学进行诊断，突出表现为脑白质病变或者脑微出血临床症状缺乏特异性，可以没有症状严重的脑白质病变可以引起认知功能下降（血管性痴呆）、抑郁、步态障碍、吞咽和排尿功能异常等皮质下损害症状,慢性发病,CSVD认知损害特点,脑小血管病所导致的认知功能障碍进展缓慢或隐匿，主要表现为注意和执行功能障碍，记忆功能受累相对完整。,皮质下损害特征,皮质下损害主要包括情感障碍、步态障碍、排尿功能障碍、假性延髓麻痹等，显著影响患者的日常生活能力，使患者生活不能自理，给整个家庭及社会造成沉重的负担。目前步态异常关注度最高，主要表现为帕金森
6、样步态、额叶步态、走路不稳或无明显诱因的频繁跌倒。,步态异常,本研究小组针对步态障碍展开了相关研究并详细描述SIVD步态障碍特征：早期可表现为小步步态、步基增宽，精神失用性步态，患者转弯时常以一条腿为支点，动作缓慢。随着疾病的进展，可出现“磁性足”或“冻结步态”，表现为起步极其困难，双足似黏在地面一般难以抬起，一旦开始行走可以近似正常，但停止行走或转身后再次出现起步困难，并在平衡、转弯和移动时出现姿势异常，一些病例伴有明显的锥体外系症状，如表情缺乏、姿势反射缺失、频繁跌倒，但一般不伴有震颤。 我们仍在继续探索,甘珉慧, 孙中武. 国际脑血管病杂志, 2010, 18(9): 687-690,影
7、像学检查,4,T1加权像,1,2,3,5,T2加权像,轴位弥散加权像（DWI）,T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）,T2加权梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权像（SWI）,磁共振成像（MRI）,最重要,影像学检查,标志性改变,新发的皮质下小梗死（recent small subcortical infarcts） 腔隙（lacunes） 脑白质病变(white matter lesion，WML) 微出血（microbleeds） 血管周围间隙（perivascular spaces） 脑萎缩（brain atrophy）,CSVD,Neuroimaging standards for r
8、esearch into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration. Lancet Neurol, 2013, 12(8): 822-838,新发的皮质下梗死,定义：显示穿支动脉供血区的新发腔隙性梗死，引起相关临床症状。轴位切面显示急性期梗死直径小于20mm，冠状位或矢状位可以超过20mm,可能为血管起源的腔隙,定义：圆形或卵圆形，直径为3-15mm，分布于皮质下，充满与脑脊液相同的信号，与穿支动脉供血区陈旧梗死或者出血相关。T2-FLAIR也表现为低信号也可以表现为高信号,可能为血管起源
9、的白质高信号,定义：脑白质异常信号，病变范围为大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信号，T1呈等信号或低信号，取决于序列参数和病变的严重程度，其内无空腔，与脑脊液信号不同。,年龄相关脑白质改变量表,常用的WML人工阅片定性或半定量分析方法,Fazeka直观评分量表,Scheltens量表,1,2,3,注：年龄相关脑白质改变（age ralated white change,ARWMC）量表，可结合病变部位进行分析，提供更多的有效信息,WML定量分析方法,常用的计算机自动分析方法包括Freesurfer和Kropper方法。 检查序列要求至少包含T1、T2、T2-FLAIR、DWI，同时
10、建议包含轴位T2*GRE序列从而进一步进行脑微出血分析我国既往有报道应用FizHugh & Nagumo弥散反应模式进行白质容积的定量分析，结果客观、可靠。,血管周围间隙,定义：包绕血管、沿着血管走形的间隙。间隙中充满液体信号，穿过灰质或白质，是环绕在动脉、小动脉、静脉和小静脉周围的脑外液体间隙，自脑表面穿入脑实质而形成所有序列信号与脑脊液相同,脑微出血,定义：在T2*GRE和其他对磁化效应敏感的序列显示出以下变化：小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶；直径2-5mm，最大不超过10mm；病灶为脑实质包绕； T2*GRE 序列上显示高光溢出（blooming）效应；相应部位的T1、T2
11、序列上没有显示出高信号；与其他类似情况相鉴别，如铁或钙沉积、骨头、血管流空等；排除外伤弥漫性轴索损伤。 高光溢出效应指T2*GRE 影像学上显示的微量出血面积应比实际含铁血管素沉着面积大,脑微出血评估,微出血解剖评分量表 （Microbleed Anatomical Rating Scale ） 观察者脑微出血评分量表 （Brain Observer Microbleed Scale）,我国有基于随机森林分类器的脑微出血识别软件,脑萎缩,指脑体积减少，但与特定的、大体局灶性损伤如外伤和脑梗死无关不包括脑梗死所致的局部体积减少,脑微梗死,脑微梗死的平均直径为0.2-1.0mm，常规的MRI无法发
12、现 急性期在DWI可以表现为高信号，在表观弥散系数成像中则表现为低信号源性或卵圆形病灶淀粉样血管病常可发现皮质下微梗死,脑灌注和氧代谢率变化,脑血流灌注和血流容积为反映CSVD功能的另一重要指标小血管周围神经元、神经胶质细胞的代谢状态与CSVD功能相关评估脑灌注和氧代谢可以帮助鉴别神经元病变，如线粒体脑病或血管源性疾病脑梗死急性期：低灌注和氧利用率增高 线粒体脑病：高灌注和低氧利用率,影像学检查,除了脑出血，不推荐使用常规CT检查CSVD疾病CT灌注成像可以显示脑小血管床的血流灌注，其时间和空间分辨率较高，能显示缺血与梗死组织的血流灌注，但灌注阈值尚需进一步研究确定,头颅CT,影像学检查,视网
13、膜中央动脉是颈内动脉颅内分支眼动脉在入眶后发出的分支，是唯一可以直接观察到的脑小动脉。应用直接检眼镜或彩色眼底照相的方法评估视网膜动脉的管径和动脉分叉夹角，帮助了解脑小血管硬化的病变情况,彩色眼底照相,血压和脑血流自动调节检查,诊断推荐意见：,CSVD可发生于不同年龄人群，老年人以高血压、淀粉样血管病最为多见。 渐进性出现步态障碍、吞咽困难、二便失禁、认知障碍等，应考虑CSVD。 多数腔隙性梗死和脑出血可能由CSVD引起。 MRI是检查CSVD最重要的手段。T1、T2、GRE、FLAIR、DWI、SWI。,诊断推荐意见：,新发小的皮质下梗死、可能血管起源的腔隙、白质高信号、血管周围间隙、脑微出
14、血、脑萎缩。 描述CSVD时要注意分布及数量。 头CT仅在脑出血时即刻显示，对腔隙性脑梗死和脑白质病变诊断不敏感。 对CSVD，应常规借助彩色眼底照相等手段对眼底视网膜小血管情况进行评估与记录。 动脉硬化性大血管病常合并CSVD。,CSVD的治疗,对因治疗,年龄和血管危险因素相关性小血管病：控制血管危险因素并进行抗动脉粥样硬化。脑小血管炎：参考相关指南。遗传性脑小血管病：只有Fabry病具有特异的对因治疗方案-半乳糖苷酶替代疗法。,控制血压,对于年龄和血管危险因素相关性小血管病，控制血压可预防脑梗死或脑出血对于CSVD患者，是否强化降压治疗更为有效，缺乏足够证据 对于新发皮质下小卒中的患者，可
15、以考虑更为积极的降压方案，将收缩压降脂130mmHg以下建议选用减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂（CCB）和肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂,抗血小板药物,理论依据：CSVD发病机制中有小血管闭塞、血栓形成和血小板活化的参与抗栓治疗效果不如大血管性脑卒中：小血管血管壁透明样变或者淀粉样变性与动脉粥样硬化的病理变化不同参照心脑血管病的整体风险评估来决定选用,选用抗血小板药物注意事项,长期联合使用两种抗血小板药物会增加脑出血的风险，弊大于利 症状性皮质下小梗死同时合并多发腔隙、WML、CMB时，出血风险增加，如果需要应用抗血小板治疗，西洛他唑可能是更好地选择 WML合并少量微出血灶（5个以下
16、）是，可以使用抗血小板药物，但脑出血风险增加者，如收缩压180mmHg,微出血灶数目5个，慎用 淀粉样小血管病常与WML、LI、CMB以及脑出血共存，脑出血易复发，需格外谨慎 高血压性脑出血，如果需要，可考虑半年后选用,抗凝治疗,为预防心房颤动引发脑卒中而使用的抗凝治疗，包括华法林、达比加群和利伐沙班等，都会增加脑出血的风险。,他汀类调脂药物,针对小血管病是否使用他汀类药物及其是否会增加脑出血风险，存在争议，至今无定论。穿支动脉起始部微粥瘤表现为小动脉病变时，使用他汀类药物可能有效。,治疗推荐意见：,控制血压是预防年龄相关的CSVD发生和发展最有效的办法。 使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。 预防和治疗CSVD，建议使用抗血小板药物。 淀粉样血管病脑出血复发率高，注意控制血压、尽量避免使用抗血小板药物和抗凝药物。,展望,CSVD常见，不仅导致卒中，同时明显地影响患者的认知、情感、步态和日常生活能力，是重要的健康问题。 我国不仅这类患者很多，而且由于诊断和治疗的不规范，导致疾病负担进一步加重。希望广大医务人员能提高认识并不断提高诊治水平。,
