1、第十五章 泌尿系统与肾上腺,第一节 肾与输尿管（检查技术、影像观察分析、疾病诊断） 第二节 膀胱（检查技术、影像观察分析、疾病诊断） 第三节 肾上腺（检查技术、影像观察分析、疾病诊断）,教学目的与要求,熟悉与了解：泌尿生殖系统和肾上腺的多种检查方法。 掌握：临床适应症，针对不同疾病能够选择最适宜、最恰当的检查方法； 掌握：泌尿生殖系统和肾上腺的正常影像表现与常见疾病的影像特点。 学会：能对一些常见病作出诊断。,重点,熟悉KUB、IVP、RP、CT、MRI、MRU的检查方法，掌握适应症。 掌握泌尿系统和肾上腺的正常影像特点和主要检查方法；泌尿系统结石、肾癌与肾盂癌、肾囊肿与多囊肾、错构瘤、肾与输
2、尿管先天异常的诊断与鉴别；肾上腺增生与腺瘤、嗜铬细胞瘤的诊断与鉴别。 掌握男、女生殖系统正常影像特点；卵巢囊性病变、子宫肌瘤、子宫癌、前列腺增生与前列腺癌的诊断与鉴别。,难点,1.肾癌与肾盂癌、错构瘤的CT和MR诊断与鉴别诊断； 2.肾上腺增生与腺瘤的CT和MR诊断与鉴别； 3.子宫肌瘤、子宫癌、卵巢囊腺瘤与转移瘤的CT、MR诊断和鉴别。 4.前列腺增生与癌的CT和MR诊断与鉴别诊断。,2019/1/2,第一节 肾与输尿管,一. 检查技术 (一)X线检查 1.腹部平片（KUB）:常规摄仰卧前后位片 2.尿路造影: (1)排泄性尿路造影(IVP)造影剂:泛影葡胺、优维显了解脏器内腔和两肾排泄功能
3、检查前准备:碘过敏试验,清洁灌肠检查方法,2019/1/2,(2)逆行性尿路造影 (RP)： 适用于排泄性尿路造影显影不佳患者,(3)腹主动脉造影与选择性肾动脉造影(二)USG检查 (三)CT检查:1.平扫检查2.增强检查 (四)MRI检查1.平扫检查2.增强检查MRU和MRA 仿真内窥镜,2019/1/2,二 影像观察与分析（13班4月22日）,1.X线检查: （1）腹部平片 重点了解正常肾影形态 （2）尿路造影 主要观察肾盏、肾盂和输尿管注意时间 肾盂分型：常见型-喇叭状，3个肾大盏分支型-肾盂被肾大盏所代替壶腹型-无肾大盏 P265 输尿管的三个生理狭窄区,逆行性尿路造影:肾盂的四种反流
4、 （3）肾动脉造影：动脉期，实质期，静脉期 3.CT检查：平扫增强（皮质期，实质期，肾盂期）P266图152,常见型肾盂（喇叭型） 男21岁,左 分 支型 肾 盂,壶腹型肾盂（双） 女54岁,逆行肾盂造影（右侧）,1、肾窦回流 2、静脉周围回流 3、肾小管回流 4、淋巴管回流,2019/1/2,P266图,4.MRI检查：SE T1WI肾皮质信号略高于髓质T2WI皮髓质均呈高信号，髓质高于皮质MRA:需注射对比剂，显示肾、动静脉，无创性 MRU:不需要注射对比剂，显示尿路,（二）基本病变表现,异常表现:(1)肾盂和肾盏受压.变形.移位 (2)破坏(3)充盈缺损(4)扩张积水,2019/1/2,
5、CT、MRI检查,异常表现 P2667 (1)肾实质异常主要表现于密度（信号）不同的肾实质肿块。 (2)肾盂肾盏:高密度（低信号）的结石.肾盂肾盏扩大的肾盂积水,和肿瘤所致的软组织密度（信号）肿块。 (3)输尿管异常主要表现为扩张积水,不规 则狭窄与扩张见于结核。,比较影像学,Ivp仍是较常用的方法，具有一定的价值； 肾脏、输尿管最常用的检查方法是超声、CT； MRI、MRU作为辅助检查方法，MRU有独特之处。,三 疾病诊断 (一)肾与输尿管结石,【临床与病理】常见病，放射痛、血尿草酸钙、磷酸钙密度高尿酸盐、胱氨酸盐密度低【影像学特点】 X线平片为高密度（阳性结石） 约90%，X线平片不显示（
6、阴性结石），一部分可为CT、USG发现。 问题：首选检查？ 因此阳性、阴性结石仅对X线平片而言。,X线平片（KUB）为首选检查方法X线：平片显示高密度影，尿路造影可显示阴性结石。 CT：高密度。可发现一部分阴性结石。 MRI：不敏感，T1WI低信号、T2WI低信号。MRU可显示结石梗阻所致的输尿管扩张、积水，结石则表现为梗阻端杯口状的低信号影。,(1)肾结石的位置(肾盂或肾盏内)、形态（桑椹、鹿角状、分层）。 鉴别(2)输尿管结石a. 肾结石下移而来，碎石后。b.多停留生理狭窄区。c.长轴与输尿管方向一致。其上方输尿管扩张，肾盂、肾盏积水。,右肾鹿角形结石 片？,右肾盂内阴性结石,（可透性结石
7、）与肾盂癌鉴别,右 输 尿 结 石 伴 积 水,肾结石与胆囊结石、淋巴结钙化等鉴别,1. 胆囊结石常多个堆积，圆形、多边形、菱形，如葡萄串或一堆石榴子。侧位片在脊柱前方。侧位片肾结石高密度影与脊柱影重叠。 2.淋巴结钙化常呈成团或散在的斑点状影，移动度大。 3.肠内容物的形状和结构无定形，清肠后再摄片消失。,右肾结石,输尿管结石， 胆囊结石,(二) 肾癌,【临床与病理】最常见的肾恶性肿瘤，无痛性血尿。腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可有假包膜，常有坏死、囊变、出血，少钙化，富血供。注意有无静脉瘤栓。【影像表现】CT是肾癌的主要检查方法，MRI作为重要的补充，有其独特的优点。X线作用不大。,CT：向
8、外突的实质肿块，密度低、等、略高于肾实质，内可有液化坏死、出血、钙化。C+早期强化明显，后期相对低密度。 MRI：T1WI信号低于肾皮质，T2WI混杂高信号，假包膜低信号。对肾静脉和下腔静脉瘤栓显示明确。,左肾实质肿瘤,（下部）,男40岁,肾癌肾静脉、腔静脉瘤栓,T1WI、T2WI，增强,（三）肾盂癌,【临床与病理】无痛性血尿，起源于尿路上皮细胞，多为移行细胞癌，可顺行种植。瘤内少有坏死、囊变、出血，血供较肾癌不丰富。【影像表现】ivp显示肾盂内固定的充盈缺损。CT：软组织肿块，轻度强化。MRI：T1WI高于尿液、T2WI低于尿液信号。 当肾盂癌侵犯肾实质和肾癌侵犯肾盂时难鉴别。,肾盂肿瘤充盈
9、缺损,男67岁,(四)肾囊肿与多囊肾,【影像表现】类圆形，边清晰光整，无强化。CT：水样密度；MRI：水样的T1WI低、T2WI高信号。囊肿内可有出血，呈高密度囊肿或T1WI高信号。,囊肿可多发多发性肾囊肿 多囊肾为常染色体显性遗传，成人型多见，常合并多囊肝。两肾形态失常，布满大小不等的囊肿，残存肾实质菲薄或难辨认。,左肾囊肿（单个),双肾 多囊肾（良性） 女57岁,(五)肾血管平滑肌脂肪瘤 (错构瘤),【临床与病理】肾脏最常见的良性肿瘤，可继发出血。 【影像学表现】:CT-有脂肪密度、软组织密度的肿块。MRI-有脂肪与软组织信号的肿块，T1WI高低信号，T2WI不均匀高信号。 不典型错构瘤（
10、脂肪极少）与肾癌难鉴别,脂肪被抑制,（六）肾与输尿管先天异常,1 .肾盂、输尿管重复畸形（双肾盂双输尿管）ivp、 MRU 2. 马蹄肾,右肾 双肾 双输尿管畸形,双肾盂双输尿管畸形并异位开口于生殖腔,女8月,马蹄肾（先天异常）,女20岁,(七) 肾与输尿管结核,【病理】:TB菌血行播散-肾皮质-髓质(干酪化坏死)-肾乳头(溃疡)-肾盏肾盂破坏、空洞形成-输尿管-膀胱。 【影像表现】肾结核早期：ivp示肾小盏边缘虫蚀状破坏；继而空洞形成，ivp示肾小盏外侧一团对比剂与之相连；甚至不显影。 肾自截当肾结核发生纤维增生、钙化，终致全肾钙化、肾功能完全丧失。,2.输尿管TB：炎症溃疡、增生-管腔狭窄
11、，ivp示输尿管呈串珠状、僵硬。（锈铁丝、笔杆状） 3 膀胱TB：炎症溃疡、增生-膀胱挛缩，ivp示膀胱边缘呈锯齿状、小膀胱。CT可见肾实质内不规则低密度灶，对比剂可进入，有钙化灶。 MRU可清楚显示肾盂、肾盏、输尿管破坏空洞 以ivp和CT检查为主。,肾盏不规则，破坏空洞形成（结核） 男15岁,左肾结核（肾下极）伴肠系膜 钙化 男27岁,左肾“自截”钙化,对侧积水，小膀胱（结核）,女23岁,左侧输尿管不规则僵硬；左肾自截 右肾盂旁囊肿,右肾结核,第二节 膀胱,一、检查技术 （一）X线 （二）CT是主要检查方法，平扫与增强。 （三）MRI,二、影像观察与分析,（一）正常表现：膀胱容量35050
12、0ml，膀胱壁光整，厚度均一，软组织密度（信号）。 （二）基本病变膀胱壁弥漫性增厚-膀胱炎 。膀胱壁局限性增厚-膀胱肿瘤。（三）比较影像学：CT和MRI主要在于观察膀胱周围结构情况，为临床提供更多信息。,三、疾病诊断,（一）膀胱结石：典型表现为年轮状的致密影随体位而改变位置。 （二）膀胱癌：主要为移行细胞癌X光造影：向腔内突起的结节状、菜花状充盈缺损；CT、MRI：自膀胱壁生长的肿块，软组织密度、信号，有强化。 重点观察周围结构侵犯情况、淋巴结转移等。,膀胱结石形如年轮,膀胱癌（充盈缺损征）,男67岁,前列腺肥大（推压征）伴膀胱憩室,男64岁,平扫，增强,第三节 肾上腺,一、检查技术CT是肾上
13、腺的主要检查方法，MRI作为补充，但MRI有其独特之处。 二、影像观察与分析 （一）正常表现：呈软组织密度，不能分辨皮髓质， 侧肢厚度小于10mm，面积小于150mm2，均一强 化。右侧多为斜线状，左侧多为倒Y形。,（二）基本病变1.肾上腺增生：常为双侧性，弥漫性增大 2.肿瘤：多为单侧性良性肿瘤较小，多在3cm以下；恶性肿瘤较大，多在5cm以上。双侧性肿块多见于转移瘤，其次为嗜铬细胞瘤、腺瘤、结核。,三、疾病诊断,（一）肾上腺增生 多发生在皮质 【临床与病理】1.库欣综合症，7085。2.原发醛固酮增多症。3.先天性肾上腺皮质增生。 【影像表现】双侧性弥漫增大，侧肢大于10mm和/或面积大于
14、150mm2，或见结节，密度与信号维持正常。 影像学检查显示“正常”，并不能除外增生。P279图,双侧增生（右上T1加抑脂）,（二）肾上腺肿瘤,1.肾上腺腺瘤： 常见，发生于皮质的良性肿瘤。CT：单侧类圆形肿块，富含脂质而密度较低，有强化。MRI：T1WI、T2WI类似肝实质信号。P280图2.肾上腺癌：少见，发生于皮质的恶性肿瘤。较大，常有出血和坏死、钙化。CT、MRI：类圆形或不规则肿块，密度（信号）不均，增强不均匀强化。,3.嗜铬细胞瘤：发生于肾上腺髓质的肿瘤，良/恶性，10发生在肾上腺外。 “10肿瘤”CT、MRI：多为单侧肿块，3cm以上，易出血、坏死、囊变而呈相应密度、信号。增强实性部分强化明显。T2WI明显高 4.转移瘤：原发肺癌多见，常为双侧性肿块，分叶状，不均一强化。,右侧腺瘤,左侧肾上腺腺瘤,左侧皮质癌 中央坏死及条状强化,右侧肾上腺癌 中央大块坏死,右嗜铬,左嗜铬 中央坏死,双侧转移伴肝转移,双侧转移,谢谢！,
