1、腹腔镜手术基础,山东大学第二医院 朱 琳,一、妇科内镜医师的 规范化培训,背景,内镜外科的飞速发展 妇科内镜手术已成为经阴、经腹传统手术的第三种方式 内镜手术的学习周期较长,培训的必要性,规范化培训！,看腹腔脏器“不便” 手眼配合“不便” 手脚配合“不便” 设备操作“不便” 器械操作“不便”,培训方式,通过专家授课、观看手术录像、体外模拟训练、手术观摩、动物实验、手术操作等 熟练掌握：定位、钳夹、电凝、切割、止血、缝合等,短期培训,导师指导,培训内容 -,掌握腹腔镜设备的工作原理与使用 掌握手术器械的基本结构、功能、规格、用途和使用方法 掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证 学习腹腔镜手术的基本技术
2、操作 学习常见腹腔镜手术的步骤与操作 学习手术并发症的预防和处理 学习围手术期的处理等,理论授课,模拟训练腹腔镜手术练习箱，定位、分离、钳夹、切割、止血、缝合、团队配合等 动物实验猪腹腔镜手术 临床实践观摩 助手 手术操作阶段,培训内容 -,技能训练,妇科腹腔镜学习 4步曲,腹腔镜检查,附件手术：急腹症、卵巢良性肿瘤、筋膜内子宫切除术等,腹腔镜辅助经阴子宫切除术、阴道辅助腹腔镜子宫切除术、子宫肌瘤切除术、重度内异症处理,全腹腔镜子宫切除、根治性子宫切除、淋巴结清扫、盆底功能重建术,step by step,二、妇科腹腔镜的适应证 与并发症,适应证,腹腔镜诊断术在妇科急腹症中的应用 附件手术 子
3、宫肌瘤手术 子宫切除手术 子宫内膜异位症手术 盆腔炎及盆腔痛手术 妇科恶性肿瘤 盆底功能障碍手术 其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等,并发症,文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为0.19%0.27%，腹腔镜手术的并发症发病率为1.6%3.0%,并发症 -分类,腹腔镜特殊并发症：穿刺并发症、气腹相关并发症、电器械相关并发症 手术相关并发症：血管损伤、膀胱输尿管损伤、胃肠道损伤 其他并发症：麻醉并发症、神经损伤、切口疝、恶性肿瘤切口种植等,轻度皮下气肿无需处理 纵膈气肿严重可引起呼吸循环功能障碍，应立即停止手术，局部穿刺排气，积极处理 气腹针必须正确穿入腹腔内 皮下气肿严重时可引起呼吸性酸中毒加强机械通
4、气,并发症 -皮下气肿,胃肠道损伤：发生率0.10.3%，原因：机械性损伤、电热损伤等 泌尿系损伤：发生率0.10.2%，如膀胱、输尿管的损伤 解剖位置的熟悉,并发症 -腹腔脏器,血管损伤占腹腔镜损伤的30% 50%，其中由气针引起的占36%，Trocar及辅助Trocar引起的分别占36% 易损血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔脏器大血管等,并发症 -血管,麻醉：气管内插管，肌松完全 体位：膀胱截石位，舒适而不受压 导尿通畅 术者侧手臂与身体平行 避免过度头低位 正确插入气腹针及Trocar 正确使用电外科器械 注意输尿管走行等,并发症 -预防,叩诊左上腹以发现胃扩张 提起脐部皮肤后再切开
5、检查气针完好 穿刺针朝向尾骨方向 穿透腹膜后仅可再进23mm 行盐水抽吸试验,并发症预防 -气腹的形成,充气开始速度不宜大于1L/min， 若进气1L后肝浊音界仍未消失，要考虑腹膜前或大网膜内充气 充气不能过度，以腹腔内压力不超过16mmHg为宜,Trocar 病人水平位 旋转用力插入 朝向骶骨上方 撤出时先将腹腔内气体排尽,并发症预防 -Trocar的插入,辅助Trocar 于腹腔镜窥视下插入 避开腹壁血管 穿刺点高于耻骨上3cm，以免损伤膀胱 朝向子宫底部 有条件使用可扩张Trocar,三、腹腔镜技术基本操作,穿刺,观察孔脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官
6、为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。 盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。,穿刺点的选择,操作孔 第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位 第3操作孔为右侧麦氏点处 第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于89cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。
7、操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。,穿刺点的选择,穿刺的分类,Trocar直接插入法即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。直视Trocar穿刺法即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。,穿刺的分类,闭合式：进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式（如图1所示），临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。开放式
8、即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。,穿刺的要领及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深。浅入即止。 即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。 有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。,正确掌握穿刺的三个“度” 。 中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度 左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离
9、中轴线，否则会损伤髂总血管 力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。,穿刺的要领及技巧,穿刺原则总结：,保持气腹针和Trocar的锋利，保护针芯工作完好。 不论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛 增大腹壁与腹膜后距离 禁忌使用暴力,无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45，对着盆腔，慢慢地进去腹腔 直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。 保证足够的腹内
10、压（妇科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg） 镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。,穿刺原则总结：,缝合,四、腹腔镜技术基本操作,学习缝合的意义,缝合术是先进腹腔镜手术的一个基本技术。 一旦掌握，能降低中转开腹率 良好的缝合技术可是腔镜手术达到开腹同样的效果,镜下与直视下缝合的区别,腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定。 手术器械较长，限制了器械的移动 缝合时需要手眼协调来完成，很难掌握。,成功的缝合关键在于,预先设计缝合器进行的位置，以利于缝合而不应妨碍之。 掌握一系列适用于不同情况的特有的腹腔镜缝合打结技术。 大量的培训和实践。,腹腔内缝合合格的标准,打外科结，
11、即以单结开始，第一道线以同一方向绕两次来保证结的强度，然后以相反方向打一单结，最终形成方结。每次要打4个以上结来保证不滑脱。 针距1cm，进针距切缘0.5cm，结要起到缝扎止血的作用。,标准结,1、拾针（调针）,右手持针器夹持针体 左手分离钳可调节针体 针尾线也可调节针体 下压持针器前方活动端调节针体 持针器加持针体的尾侧1/21/3位置，角度90,针的角度,分离钳协助调针,持针器活动端下压调针,2、进针,垂直组织进针 实质组织尽量缝到基底层， 空腔脏器一侧出针后，再进入另一侧。,3、出针,左手分离钳压迫组织，固定针尖部位右手持针器出针，按照针的弧度，右手翻腕，将针拉出组织。,出针,翻腕拔针,4、拉线,针离开组织后，持针器松开针体，左手分离钳和右手持针器配合拉线。 线尾保留5cm,拉线,5、打结,三种打结方法 针持针器打结法 绕分离钳打结法 画圈法第一个结尽量绕两圈，打出的结才不容易松，每次要打4个以上结才能保证不滑脱。,打结,绕分离钳打结,画圈法,6、剪线,线拉直保持一定张力留线尾长度0.5-1.0cm，防松开。,谢谢,认真 仔细 安全 有效,
