1、肝胆管结石的诊断治疗,沧县医院外三科刘中强,定义病因病理,肝胆管结石是指始发于肝内胆管系统的结石，主要为胆色素结石。 胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件 基本病理改变：1胆管狭窄-扩张（多发性狭窄不规则扩张）。2肝脏萎缩-增生（受累肝段萎缩正常肝段代偿性增生）3与病变胆管伴行的门脉受压动脉增生,1.结石呈肝内节段性分布,肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据,病理特征,2. 并存肝胆管狭窄,结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素,病理特征,右肝萎缩 左肝增生,左肝萎缩 右肝增生,对正确判断病变部位具有重要指导意义,3. 肝脏萎缩增大复合征,病理特
2、征,4. 继发肝胆管癌,狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变,强化了肝胆管结石早期治疗的重要性,不典型 增 生,单纯性 增 生,高分化 胆管癌,中分化 胆管癌,低分化 胆管癌,病理特征,5. 肝内毁损性病灶,病理特征,临床表现及并发症,静止型：无明显症状，仅有隐痛不适 梗阻性：间歇性黄疸，持续性不适 胆管炎型：反复发作急性化脓性胆管炎 并发症：1重症急性胆管炎2胆源性肝脓肿3胆道出血4肝胆管癌5胆汁性肝硬化门脉高压,分型：2个类型一个附加型,I型：区域型：局限于1个或几个肝段 II型：弥漫型：结石遍布双侧肝叶 IIA型：不伴有明显的肝纤维化和萎缩 IIB型：伴有区域性肝纤维化和萎缩 IIC型
3、：伴有广泛性纤维化 E型：合并肝外胆管结石Ea/Eb/Ec,Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭,E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：,肝胆管结石病的分型,I型,IIA型,IIB型,IIC型,肝内胆管结石的治疗,治疗原则：去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通常引流、防治复发。 手术方法：主要有4种。 1胆管切开取石术：急症通畅引流 2肝部分切除术：I型、IIB型 3肝门部胆管狭窄修复重建术 4肝移植术：IIC型,肝外胆管联合肝胆管切开取石法,肝胆管切开取石术,肝切除后经肝断面胆管取石法,肝胆管切开取石术,经肝实质肝内胆管切开取石
4、法,肝胆管切开取石术,右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除,肝部分切除术,右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶切除,肝部分切除术,右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生右后叶切除,肝部分切除术,对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除,肝部分切除术,适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路,胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术,肝门部胆管狭窄修复重建术,适用
5、于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路,胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术,适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复,胆管狭窄成形、组织补片修复术,适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的c型肝胆管结石,肝移植术,结石位置: 左半肝结石,胆总管结石 病变特点: 左外叶萎缩,左肝内胆管扩张 手术方式: 左半肝切除,胆总管切开取石,肝胆管结石病手术病例,病例一,病例一,
