1、肝胆外科病人手术前后基本问题,昆明医学院附属延安医院 高 青,肝胆外科手术基本问题,一、手术前准备：,昆明医学院附属延安医院 高 青,二、 一般病人的准备,昆明医学院附属延安医院 高 青,检查心、肺、肝、肾等重要脏器的功能； 检测凝血功能状态 ； 纠正水、电解质紊乱； 改善营养； 治疗感染；,三、梗阻性黄疸,昆明医学院附属延安医院 高 青,血清胆红素水平的高低，往往是反映胆道梗阻持续的时间和其完全性及肝、肾功能受累的情况，故是高危因素的指标。 术前胆红素水平与术后密切相关。血清总胆红素在171umol/L以下者，术后并发症无明显升高，而在此水平以上者，则并发症率明显上升。,维生素K的使用,当肝
2、细胞储备功能尚好时，注射维生素K后，可使凝血酶原时间恢复正常； 但梗阻性黄疸的后期，因肝脏功能受到严重损害，由肝细胞合成的凝血因子缺乏，此时，虽使用维生素K治疗后，凝血酶原时间仍不能恢复至正常；,PTBD的争论,高位梗阻性黄疸的病人，不宜采用术前PTBD； 对已经做了PTC及PTCD的病人，亦不宜等待23周，而是在引流后1周内或数天内施行手术。,静脉内途径营养补给,改善梗阻性黄疸病人的营养状态对降低手术并发症和死亡率有重要的意义。 术前1周左右的营养支持可以提高身体的免疫能力和纠正身体内的能量匮乏。 静脉内途径营养补给常是必要的，如中长链脂肪乳、全血、血浆。,梗阻性黄疸病人手术后感染是常见并发
3、症，其与细菌肠道外移位和网状内皮系统细胞功能减退有关。 手术后虽然解除了胆道梗阻，胆汁恢复流通，血清胆红素水平下降，但身体免疫能力并未有同步的恢复，从临床和实验室观察说明，梗阻性黄疸手术后3周内的免疫功能低下，是发生感染并发症的高危时期。,四、肝功能损害,昆明医学院附属延安医院 高 青,胆管狭窄合并门静脉高压症的外科治疗的原则是：通畅胆道引流、保护肝脏功能、降低门静脉压力、彻底修复狭窄。,胆管狭窄、梗阻合并肝硬化门静脉高压症的病人，如果梗阻病变比较简单、门静脉高压明显而肝脏功能代偿尚好者，可在一期手术的同时处理胆道及门静脉高压的问题 如果胆道的病变复杂、黄疸深、门静脉高压症明显、肝功能受损较重
4、者，则以分期手术为宜。至于如何分期，做什么手术，应该根据病人的具体情况决定，不过，引流胆管、减轻肝脏受损，常优先被考虑。,胆管梗阻严重者，特别是当合并感染时，应先引流胆管，然后在适当时期做门体静脉分流手术，为最后的胆道修复手术做准备。 肝功能损害严重者，可先做简单的肝内胆管引流，避免在肝门部做复杂的手术，不做术中胆道造影，以尽量减少肝脏的负担。,总之，必须认真做到： 手术前除一般常规检查外，根据病人病情需要，必须完成必要的检查，尽量避免不必要的检查。 准确判断分析病情，明确诊断。选择对病人最佳的手术治疗方案。 充分估计到术中可能遇到的困难，可能发生的问题和解决的办法。要做到心中有数。,因此，认
5、真做好术前讨论是保证手术质量重要的规章制度。绝对不准在忙乱中进行没有准备的手术。,五、手术中注意事项：,1、切口选择,腹腔解剖特点,胆囊切除术,右肋缘下切口是最佳选择； 也可采用右腹直肌切口。,肝部分切除术,一般采用右肋缘下切口，向右下延长至十一肋间隙，基本上可以完成大部分肝脏外科手术； 肥胖的病人，位于肝脏右后叶位置深的包块、可以选用反“L”型切口，可获得良好的显露。 左肝包块的患者也可选用右腹直肌切口。,胰十二指肠切除,多采用右腹直肌切口； 上腹部肋缘下弧形切口亦可获得良好的显露。,2、术中操作,昆明医学院附属延安医院 高 青,电凝器的使用,电凝器的使用提高了手术速度； 可以用电切切开皮肤
6、； 皮下脂肪层应减少使用电凝、电切； 切忌用电凝反复在皮下脂肪层止血。,胆囊切除术中胆道损伤的防治,危险的疾病：急性胆囊炎恢复期；存在门脉高压症时 危险的解剖：胆管的变异潜在的危险 危险的手术：大多数医源损伤来自危险的手术技巧,防治,良好的显露 满意的腹肌松弛 正确辨认解剖关系和判定病理变化 手术操作的技术规格,再次胆道手术肝门部胆管的显露,分离原则：自上往下，自左向右 沿肝包膜下剥离，一直分离至肝门横沟沟底，即达到左右肝管及肝总管分叉部。,肝切除断面的处理,胆管、血管需要仔细缝扎； 断面较小时建议行褥式缝合；,T管引流,可能需要术后胆道镜取石的病人一般需要放置18号以上的T型管； 胆管较粗的
7、病人行胆肠吻合后，可以不放置T管。,三、术后处理：,昆明医学院附属延安医院 高 青,术后应注意,手术后48小时，组织内液体回收，有一个利尿高峰，此时不能因尿量多而过多增加输液量； 手术后发生应激性溃疡和上消化道常见，出血均发生在手术后10天内。应注意使用胃粘膜保护剂、中和胃酸、H2受体拮抗剂或氢离子泵抑制剂等。,昆明医学院附属延安医院 高 青,一般病情观察 外科营养 抗生素的应用 其它,肝胆外科病人围手术期中最常见 的主要问题,出血感染肝功能不全,氢化考地松的应用（静滴）,手术当天 200mg术后第1天 150-200mg术后第2天 150mg术后第3天 100-150mg术后第4天 100mg在临床应用20余年来，尚未发现因应 用氢化考地松而发生应激性溃疡引起上消化道出血的问题,术后口服用量强的松的用量,5mg 3次/日 1-3周 5mg 2次/日 1-3周 5mg 1次/日 1-3周,昆 明 医 学 院 附 属 延 安 医 院,术中应注意,手术中应保持良好的供氧，维持稳定的血循环动力学状态，避免发生低血容量和低血压。,
