1、动脉粥样硬化 Atheroscherosis（AS）新进展石家庄肾病医院赵维江,概述,1,病因与危险因素,2,病理解剖与病理生理,3,发病机理,4,临床表现,5,目录,研究木乃伊时发现血管内壁有似粥样斑块突起。不清楚这样的斑块是怎样形成的，对人有什么危害。到十六世纪才知道与心绞痛有关。经过40年研究对AS的发生、发展与疾病关系才明了。AS属多病因疾病，其特点为离心性、局限性、节段性,是破坏血管功能的主要疾病。常发生在动脉分叉内侧或固定于组织间的部分如前降支，AS血管膜增厚使血管狭窄，由于破坏动脉中层，严重影响血运。,一 概述,多发生在中等以上肌性动脉，如冠状A，颈A，基底A，椎A，主A，髂A,
2、肾A，股A。与高血压病引起的小动脉硬化有所区别。动脉属代谢活跃器官，须有稳定能量供应以维持血管功能。由于损伤血管不同，狭窄或闭塞导致对应靶器官缺血或坏死功能减退或丧失也不一样。如冠状动脉粥样硬化可表现为冠心病隐匿性心绞痛，心绞痛，心肌梗死，猝死，心力衰竭，心律失常不同类型。也可以并发脑中风，脑萎缩，肾衰，及脉管炎间歇性跛行等。动脉粥样硬化所致心脑血管疾病发病率高，致残率高，死亡率高，引起国际医学界重视。,二 病因与危险因素,AS属多病因疾病，主要危险因素有九种：高龄、肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、高同型半胱氨酸血症、感染、遗传家族史。,1 年龄与性别： 发病率30岁以下为14.3%，4
3、0岁以上82.6%，70岁以上 100%。其特点为35岁以后发病，49岁以上进展迅速。每增加10岁，发病率增加1倍，男性多于女性，男女之比1.54:1。女性比男性发病晚10年，由于绝经期后雌激素水平下降，HDL降低，发病率上升，死亡率高于男性。,2 职业：紧张脑力劳动，精神压力大，紧迫感和快节奏工作教，如司机、电报员发病率高。 3 饮食习惯：喜肥腻甜食，高盐，高胆固醇,嗜酒多食，高热量饮食，不爱吃新鲜水果蔬菜，少运动者易患。饮食中缺少抗氧化剂。,4 血脂异常： 4.1遗传性与非遗传性高脂血症者，表现 为三高一低，即胆固醇（TC） 高，甘油三脂（TG）高，低密度脂蛋白（LDL-C）高，高密度脂蛋
4、白（HDL-C)低。,近年来研究认为载脂蛋白A(apoA)降低，载脂蛋白B(apoB）升高，比值倒置亦属AS独立危脸因素。LP(a)升高与心脑血管疾病有关，是青年期心肌梗死的重要因素。LDL进入内皮下与叩apoB、胶原蛋白、蛋白多糖结合成斑块，而LDL在内皮下氧化成致ox-LDL致AS：对内皮细胞毒性损害诱导内皮细胞表达单核细胞，对靶细胞趋化，黏附于内皮细胞和内皮下促进单核细胞分化成巨噬细胞，后者摄取ox-LDL而转变成泡沫样细胞刺激平滑肌细胞增生、迁移形成斑块。,新生儿TC为1.5mmol/L60mg/dl，1个月后上升一倍，2岁时TC达4.5mmol/L175mg/dl，以后稳定或下降，到
5、30岁再度升高直到60岁，有统计，TC6.0mmol/L患者冠心病发病率高3倍。,4.2血脂种类：血浆中脂质：甘油三酯（脂肪及各种类 脂：胆固醇（酯化与非酯化、磷脂和游离 脂肪酸，除游离脂肪酸与血清蛋白结合外， 余均与载脂蛋白apo结合成大分子复合物称之 血脂。以胶体形式运载于血液中。 脂蛋白电泳：血浆脂蛋白分类化学成分,4.2.1乳糜微粒（CM）：为摄入肥腻食物中 脂肪属外源性甘油三酯，于高脂膳食后出现4.2.2前脂蛋白：成分与VLDL相同，其中 15%为胆固醇、6 0%内源性TG，为富含甘油三 酯的脂蛋白，在肝脏合成，含载脂蛋白304 0% Apo B100。,4.2.3 脂蛋白：LDL由
6、VLDL转变而来，胆固醇占 50%（由肝脏合成），10%为TG、15%为磷脂。4.2.4脂蛋白：HDL在肝、小肠合成，部分由血 中VLDL、CM转变而来，45%为蛋白质、25%TC、5%TG 、对分解LDL、VLDL代谢具有重要作用。按其不同密 度分为三个亚组HDL1、2、3有抗动脉硬化作用。4.2.5载脂蛋白apo：目前发现A、B、C、D、E、F 、H等，每种还可分为亚组，apoA主要存在HDL内，a poB存在于LDL、VLDL中， apoA、apoB，比值小于1，易发生动脉硬化。,5 高血压：血管内膜压力加大，血管分叉处更明显， 内皮细胞易损伤。血中LDL、VLDL进入内皮下 平滑肌细胞
7、吞噬形泡沫细胞，致AS。高血压 致大中动脉中层增厚，动脉扩张，平滑肌细 胞生长失调，管壁增厚，管腔狭窄。高血压 患者冠心病发病率比正常血压者高3-4倍，其 中以颈、脑、椎基底动脉病变更常见。,6 吸烟：吸烟者冠心病比不吸烟者高2-6倍，约15% 的人吸烟后烟碱刺激心脏儿茶酚胺，血压升 高，心率加快，CO增加，心脏应激性增加， 加重血管缺血，内皮损伤。尼古丁兴奋交感 神经，促进血小板聚集血栓形成。吸烟明显 抑制体内P物质，导致tPA释放，造成内皮功能损伤 ，降低急性纤溶活性。吸烟者HDL-c下降，促进AS发 展。,7 肥胖：体重指数=体重(kg)/(身高）。(25正常 ，2530超重，3040为
8、肥胖)，40为过度肥 胖，易患冠心病、代谢综合征。,8 糖尿病：70%糖尿病患者死于心脑血管疾病并发症 ，糖尿病患者尸检4570%患冠心病，糖尿病 患者伴有LDL-C、TG升高HDL-C降低，促进血 管壁平滑肌细胞、巨噬细胞明显增生。糖耐 量减退常见糖化终末产物诱导氧化能力增加 ，损伤内皮细胞，致AS。,9 A型性格：性情暴躁，易激动，竞争性强者亦患CHD,10 遗传：为常染色体显性遗传，有家族史的CHD较 正常人猝死率増加5倍。,11 其他：微量元素缺乏，如铬、猛、锌、钒、硒等 ，重金属过多如铅、镉、钴，易患冠心病。 此外还有，妇女服避孕药，病毒感染，高同 型半胱氨酸血症均参与氧化损伤内皮细
9、胞， 约30%AS素过度表达、血中凝血因子增高等均 可导致AS。,三 病理解剖与病理生理：,AS发生在中等肌性动脉，发生在中层，冠状动脉和颈动脉最多，其次肢体、肾*动脉。病变分布特点为多个组织器官的动脉同时受累，初为黄色脂质条纹，以后斑块形成和复合病变三种。最早出现病变危险多在主动脉*,1.三种病变,1.1黄色脂质条纹 内皮细胞损伤释放细胞因子使巨噬细胞、平滑肌细胞在内膜中摄取LDL，大量吞噬形成泡沫细胞，以胆固醇酯形式存在，故呈黄色。婴儿期即可见属可逆病变。脂纹小至数毫米，长达数厘米，不突出管腔。脂肪条纹主要构成为：充满脂粒的巨噬细胞、T淋巴细胞、平滑肌细胞。,1.2纤维斑块 白色质似牙膏，
10、隆起性病灶，突出管腔，表面有 纤维增生呈膜，称纤维帽，深部有脂质池含泡沫细 胞，胆固醇结晶或胆固醇碎片，并有巨噬细胞、T淋 巴细胞及增殖的平滑肌细胞及细胞外周有脂质、胶 原、弹性纤维和蛋白多糖包围。病变向管壁中膜扩 展，可破坏管壁肌纤维和弹性纤维，以结缔组织代 之，纤维斑块含脂质高达65%，可致动脉管腔狭窄。,1.3复合病变：纤维斑块内发生出血、坏死、钙化，表面 溃疡或附壁血栓形成，容易破裂的斑块为不 稳定斑块，特点为纤维帽中平滑肌细胞少， 胶原含量少，脂质池大。脂质多外型不规则 ，呈偏心性分布。,2发病机理：与动脉粥样硬化有关的七种细胞,2.1.内皮细胞 其具有屏障作用是最早的认识，随着科学
11、进展近年 来研究认为血管不再是组织而成了器官。内皮是重 要的成分，内皮细胞呈单层扁平、梭形或多边形， 表面有微绒毛，上有粘多糖。内皮细胞功能复杂， 代谢活跃，不仅具有屏障和选择性通透作用，而且 能对血液各种液体因子变化发生反应，能产生和释 放多种活性物质，具有多种功能：,分泌和释放多种血管细胞活性因子，具有交换功 能；保持血流通常，维持血管内膜光滑，分泌血 管活性物质参与脂代谢，不同部位血管其内皮细胞 也不同；合成结缔组织成分，乙酰肝素基底面与 结缔组织胶原、强力纤维、微纤维、纤维连接蛋白 、凝血酶敏感蛋白依附；纤溶作用分泌生长因 子和免疫特性等多种生物活性因子。总面积达6000- 10000
12、，重量1.5-2Kg相当于肝脏重量，内皮功能 失调和内皮细胞损伤是动脉粥样硬化的始动因素。,2.1.2 维持血管内膜光滑防止血栓形成： 内皮细胞表层有硫酸肝素涂膜， 抑制血小板 黏附聚集，内皮细胞也可以分泌促凝血因子 （VWF因子、V因子、因子），又能合成和 激活一些抗凝因子（AT、肝素样物质、前 列环素，且具有动脉合成大于静脉，大于毛 细血管，上肢动脉大于下肢动脉的特点）。,2.1.1运载交换物质： 内皮细胞有运载水、O2、CO2，转运小的脂溶 分子血浆蛋白和脂蛋白分子作用。,2.1.3 分泌血管活性物质参与体内重要代谢：内皮细胞可以分泌血管舒张因子（EDRF或NO扩张血管。NO可以防止血小
13、板黏附聚集，抑制平滑肌细胞增生，松弛血管平滑肌，使血管扩张。内皮细胞也可以分泌内皮素（ET）收缩血管。,内皮素细胞在缺氧时促进内皮基因表达， 高钠、高渗、高脂、碱中毒、吸烟损伤内皮 细胞，均有促进内皮素释放。而Ang血管加 压素、凝血酶、儿茶酚胺均可诱导其内皮基 因表达产生ET。细胞因子IL1、IL6、TNF、 TGF、胰岛素亦有促进其内皮细胞释放内皮 素的作用。内皮细胞膜上有LDL、HDL、乙酰L DL受体，生长因子受体、药物因子受体。,当LDL与内皮细胞受体结合氧化形成ox-LDL ，并黏附单核细胞，T淋巴细胞从管腔进入动脉壁， 而ox-LDL继而又损伤邻近内皮细胞、平滑肌细胞促 进AS。
14、这些受体修饰脂蛋白脂酶（LPL）使甘油三脂 可在循环中分解。内皮细胞表面有超氧化物岐化酶 可控制自由基毒害作用。内皮细抱膜有Ang转化酶（ ACE），可使AngI转化为AngII，调节血压。内皮 细胞有灭活缓激肽、去甲肾上腺素，腺苷的作用。,2.1.4 纤溶作用：内皮细胞可分泌tPA和uPB等纤溶酶元激活 剂，使纤溶酶元变成纤溶酶降解纤维蛋白。 内皮细胞亦可分泌以PAI纤溶酶元抑制剂，两 者之间保持动态平衡。,2.1.5 合成结缔组织成分，合成胶原纤维： 纤维连接蛋白，软骨素及弹力酶，胶原纤维酶等。,2.1.6 分泌生长因子：分泌内皮生长因子可促其内皮修复，分泌PDGF，可使平滑肌细胞增生和迁
15、移。人血管内皮细胞平均寿命为30年，30-39岁开始出现内皮依赖舒张功能减弱，且随年龄增长而加重，故由内皮功能障碍与CDH至关重要。,2.1.7免疫特性：内皮表面有HLA抗原，可使T细胞分泌白介素2 (IL-2）起免疫调节作用。,2.2平滑肌细胞： 25年前平滑肌细胞的唯一功能为收缩功能，1971年 以后发现平滑肌细胞能合成和分泌数种胶原弹力纤 维蛋白、葡聚蛋白，平滑肌细胞（SMC）分收缩型和 合成型，收缩型平滑肌细胞对许多血管活性物质有 反应，如肾上腺素、ET、血管紧张素使血管收缩。 而PGI2和EDRF、NO、神经多肽等都可引起SMC舒张。 SMC在AS表型发生改变由收缩型变成合成型类似纤
16、维 母细胞，含少量肌丝，有大量粗面物质网和高尔基 氏体；分泌许多基质加入斑块中。,SML内面增殖与血小板释放生长刺激因子（PDGF） 有关，高脂血症LDL，巨噬细胞衍生的生长因子，干 扰素对SML有促进有丝分裂作用。AS时平滑肌细胞摄 取脂质成为泡沫样细胞。平滑肌细胞含有许多受体 ，对LDL-C、胰岛素，生长刺激因子（PDGF）和生长 抑制因子均有亲合性，促平滑肌细胞增殖和内迁， 使内膜增厚。动脉中平滑肌细胞层应29层，若过度 增殖则影响血管壁自身营养供应。平滑肌细胞也参 与AS病变过程中修复和纤维增生过程。,2.3巨噬细胞：来自大单核细胞，巨噬细胞通过吞噬作用 和细胞内水解作用移走异物，具有
17、除中性粒 细胞外、抗微生物的第二道防线，在AS各阶 段都十分突出，巨噬细胞具有合成分泌六种 功能：,合成PDGF因子平滑肌细胞和纤维母细胞 的生长因子，与TGF形成了强有力的平滑肌 细胞增殖、迁移，并刺激这些细胞形成新的 结缔组织导致AS。白介素1：能诱导纤维母 细胞的FDGF基因表达，分泌FGF纤维母细 胞生长因子，具有促血管生成作用。,分泌表面生长因子，促进表皮细胞生长。 分泌TGF与生长因子，促进不同组织中 细胞繁殖。M-CSF (单核细胞集落刺激因子 )：为单核和巨噻细胞生长因子。巨噬细胞释 放超氧化物，羟自由基及过氧化氢损伤内皮 细胞。巨噬细胞摄取脂质LDL-ox-LDL是通过 一高
18、度特异的细胞表面介导的内吞作用摄取 胆固醇脂形成泡沬细胞。,2.4 T淋巴细胞：T淋巴细胞CD8和CD4在动脉粥样硬化过程 中参与脂肪条纹增生，内膜均有T淋巴细胞存 在，说明免疫和炎症参与动脉AS过程。,2.5血小板： 血小板激活后释放大量活性因子、通透因子、趋化 因子、纤维连接蛋白、-TG、PF4、5H，其都不同 程度的损伤内皮细胞、单核细胞、平滑肌细胞趋化 ，抑制纤溶酶，促迸AS。血小板是血栓形成的始动 因素。斑块破裂内皮下胶元、微纤维、VWF因子激活 血小板，使血小板粘附，聚集，释放各种因子血栓 形成。,2.6 血细胞与动脉AS：红细胞变形性减退，血粘性力增高， 损伤内皮细胞。红细胞变形
19、力减退，释氧 能力下降，致动脉壁缺氧性损害。,2.7 炎症细胞：内皮损伤后可引起炎症细胞浸润、聚集、黏附、释放氧自由基、超氧化物、TXA2，促使平滑肌细胞内迁至内膜下，致冠状动脉收缩或痉挛，中性粒细胞、单核细胞、肥大细胞、巨噬细胞可以产生TNF，TNF是一种非糖基化蛋白，具有多种生物学功能，不仅有抗肿瘤作用，还能介导IL1、IL6、前列腺素2、超氧自由基等多种炎症介质产生，损伤内皮细胞促进AS发展。 以上七种细胞的病理改变是参与AS的基础。,四、发病机理：,动脉粥样硬化发病机理不肯定，动脉壁血 液中有7种细胞与AS发生关系密切：内皮C ，平滑肌细胞，巨噬细胞，血小板， T-淋巴细胞，炎症细胞，
20、血细胞参与 动脉粥样硬化发生，其中内皮功能障碍与冠 心病发生关系更密切。以四种学说较公认，,1.脂肪浸润学说：主要论点为粥样斑块成分主要为胆固醇，认为血浆中胆固醇，甘油三脂经内膜表面脂质蛋白质酶的作用分解成残片，经过内皮细胞直接吞食，间隙渗透，LDL受体结合或内皮细胞缺损，LDL-C进入内皮下后，被动脉壁细胞氧化成ox-LDL，促进内皮损伤，促进单核细胞和巨噬细胞增生，变成泡沫样细胞，脂质直接浸润等途径进入平滑肌细胞而形成。HDL有抑制细胞摄取LDL作用，防止粥样硬化。,2.血栓形成学说：内皮细胞损伤后释放因子，血小板粘附，聚集，并释放血栓烷A2（TXA2）对抗血管壁合成的前列环素（PGI2）
21、。血栓形成，血管收缩，血小板生长因子刺激平滑肌增生，收缩并向内膜游移，形成斑块。,3.单克隆及神经内分泌学说：在病毒或其他脂质因子刺激下平滑肌细胞单克隆性繁殖无限增殖并吞噬脂质形成AS。,4.损伤反应学说：目前普遍接受和公认学说，由于物理或化学因素，动脉内皮细胞及其完整性受到反复或持续损害，如高血压时的机械性剪切应力损害，高脂血症，高同型半胱氨酸血症，病毒毒素，吸烟、CO、尼古丁、变态反应、LDL 免疫因子、儿茶酚胺，5羟色胺、组织胺等血管活性介质损害内皮细胞致内皮细胞损伤脱落，内膜下组织暴露出现一系列反应，包括脂质沉积、平滑肌增生、泡沫细胞形成、粥样斑块出现、血小板粘附、集聚、血栓形成，一次
22、轻微损伤引起增生反应可以恢复。持续、慢性损伤则亦发生动脉粥样硬化。动脉粥样硬化严重部位多为易损部位相关。,不稳定斑块的特征脂质池增大超过斑块面积的40%，纤维帽变薄，纤维帽是由内皮细胞、平滑肌细胞、胶原纤维、蛋白多糖组成，当淋巴细胞分泌因子抑制平滑肌细胞增生，促进细胞凋亡。炎性细胞浸润。损伤纤维帽易发生破裂或糜烂。,五.临床表现：,由于动脉粥样硬化程度不同，发生部位不同，受损靶器官不同临床表现各异，如：冠状动脉粥样硬化。粥样硬化所致冠心病可以为隐匿型、心绞痛型、AMI，或心律失常，心力衰竭型，梗死型。脑动脉硬化可表现为脑腔隙型脑栓塞，脑栓塞TA，脑出血。,AS可以为无症状期，缺血期，A狭窄50
23、%以上靶器官出现缺氧、缺血症状如心绞痛，头晕无力，记忆力下降，等及坏死期。靶器官严重缺血性坏死。AMI，脑栓塞等或伴出血。长期慢性缺血可引起靶器官纤维样变。脑A硬化引起老年性痴呆，脑萎缩、头晕、语言不清、精神变态，行为失常，记忆力下降严重致昏迷。肠系膜AS可引起腹胀、纳差、消化不良等。四肢动脉发生AS可出现无力、间歇性跛行、坏疽。,临床分期：,(一) 无症状期或隐匿期：动脉狭窄50%靶器官缺血不明显无临床表现，或缺血明显而疼痛阈高。 (二）缺血期：器官缺血而产生 (三）坏死期：MI，脑栓塞。 (四）纤维化期：长期慢性缺血，器官组织慢性缺氧纤维化，萎缩而引起脑动脉硬化、老年性痴呆、脑萎缩、头晕、
24、语言不清、精神变态、行为失常、记忆力下降，严重至昏迷。,六.实验室检查,1.血脂分析：TC1000 ml/dl为极高。继发性TG升高常见于糖尿病、肥胖、甲减及应用利尿剂、受体阻滞剂、雌激素等药物。,HDL0.9 mmol/L（35ml/dl）正常，主要是肝脏和小肠合成，有运转肝外组织中胆固醇作用，并使其降解，提供ApoE和ApoC2给CM和VLDL,促进其分解代谢，故有抗动脉硬化作用。TC、LDL、VLDL、TG、ApoB升高，HDL、ApoA降低，ApoA/ApoB倒置。,轻度高胆固醇血症是指： TC 6.12-7.49mmol/L （240-289ml/dl）， LDL-C 4.15-5.
25、41 mmol/L （160-209ml/dl） 重度高胆固醇血症是指： TC 7.51mmol/L （290ml/dl）， LDL-C 5.44mmol/L （250ml/dl），,评估控制LDL的危险因素,2.多普勒超声 测定颈、肾、四肢动脉血流，动脉内膜厚度及斑块大小。观察降脂药、钙拮抗剂、ACEI、类药物疗效。 3.阻抗图，脑电图，X-线CT或核磁共振，心彩超，ECT，ECG及冠状动脉、脑动脉造影等。,非药物治疗,改变生活方式 调整饮食 1：脂肪应占总摄入能量的25-35%其中饱和脂肪应少于总摄入能量的7%胆固醇应少于200mg/日多链不饱和脂肪应达总摄入能量的10%单练不饱和脂肪应达
26、总摄入能量的10-20% 2：碳水化合物应占总摄入能量的50-60%碳水化合物应主要为复合型碳水化合物，包括谷物，水果及蔬菜应每天摄入20-30g，或10g/1000千卡膳食纤维。 3：蛋白质应约占总摄入能量的15% 4：总能量应保持出入平衡，使BMI维持在18.5-25kg/。,增加体力活动 体力活动能减少冠心病的危险性。对存在代谢综合征的患者尤其有益。 减少静坐不动的时间。 进行下类适当的有氧运动：散步、游泳、慢跑、骑自行车等。每周3-4次，每次30-40分钟。 减肥 主要通过饮食控制和增加体力活动。 减肥应循序渐进，在6个月内减10%,限制酒精的摄入 男性一天不可多于2杯 女性一天不可多
27、于1杯 戒酒 鼓励患者越早戒烟越好 强化改善生活方式 1：增加摄入具有黏附作用的膳食纤维（可溶性纤维）对降低LDL-C有治疗作用具有黏附作用的膳食纤维多存于燕麦，富含胶质的水果、麦芽、车前子、豆类等。每天摄入这种膳食纤维5-10克可降低LDL-C约5%。,2：植物固醇类植物固醇是从大豆和高松树油中提炼出来的。溶解植物固醇时需要脂质的参与。每天摄入2-3克植物固醇可降低LDL-C约6-15% 3：请营养师会诊请专业营养师给予医学营养治疗。,4：存在代谢综合征的患者是治疗的第二大目标（首要目标是降低LDL-C）临床诊断：存在以下3种或以上的危险因素，即可诊断为代谢综合征：腹部肥胖TG增高HDL-C
28、降低血压高胰岛素抵抗 5：治疗潜在的病因减肥和增加体育锻炼可降低以上所有的危险因素。,药物治疗,对高LDL-C的治疗方案 降LDL-C是降脂治疗的首要目标 1.羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-COA） 还原酶抑制剂（他汀类）是降低LDL-C的一线用药。在冠心病的初级和二级预防中，可减少急性冠心病，及其发生、发展的危险性。作用机制：抑制肝脏合成胆固醇的限速酶HMG-COA还原酶活性，使肝内胆固醇合成减少。药效：在所有调脂药物中，降低LDL的作用最强。使LDL-C降低18-55%。使HDL-C升高5-15%。使甘油三酯降低7-30%。,2.胆酸螯合剂（阴离子碱性树脂）降LDL-C的二线用药。可减少
29、冠心病的危险性。作用机制：在肠道与胆汁酸形成络合物随粪排出，故能阻断胆汁酸的重吸收。胆汁酸是肠道吸收胆固醇所必需，故能影响胆固醇吸收。药效：中度降低LDL-C，与其他降脂药物，如他汀类合用，降脂作用增强。使LDL-C降低15-30%。使HDL-C升高3-5%。4-7天生效，2周内达最大效应。,烟酸类药物 降LDL-C的二线用药 如给以合适的剂量，对所有血脂及脂蛋白都有调节作用。 小剂量可使HDL升高。 2-3g/日可降低LDL-C 轻度减少冠心病的危险性。 作用机制：抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏TG酯化，抑制脂蛋白合成，降低肝脏VLDL的生成。 药效：在所有调脂药物中，升高HDL的作用最强
30、。 使LDL-C降低5-25%；使HDL-C升高15-35%； 使甘油三酯降低20-50%,选择性胆固醇吸收抑制剂 适用于对一线调脂药物耐受的病人。 作用机制：选择性有效抑制肠内胆固醇的吸收，从而减少肠内胆固醇向肝脏转运。 药效：轻度降低LDL-C 与他汀类合用，降脂作用增强。 使LDL-C降低15-20% 也能有效调节HDL-C和TG,对高甘油三酯和低HDL-C的治疗方案 1、纤维酸类（贝特类） 主要用于降低TG。如TG不高，它也可降低LDL-C1约5-20%。对于混合性高脂血症，只能轻度降低LDL-C。 适用于TG明显升高，因而有可能发生胰腺炎的患者。 轻度降低冠心病的危险性。 作用机制：
31、抑制Apo C基因表达，刺激ApoA-1基因表达，增加脂蛋白酯酶、脂肪酸转运蛋白活性，促进脂肪酸氧化和TG代谢；减少VLDL在肝脏中合成与分泌，而升高HDL作用是降低VLDL的结果。,药效：降低TG，升高LDL。 主要适用于伴有动脉粥样硬化的血脂异常。 于降低LDL-C药物合用可感善整体血脂情况，且比分别单独使用这两种药物的效果要好。 使LDL-C降低5-20%（无甘油三酯升高的患者） 使HDL-C升高10-20% 使甘油三酯降低20-50%。 2、烟酸类药物同前,治疗特殊类型的血脂异常 1.LDL极度升高（4.9mmol/L） 通常具有高胆固醇血症的遗传基因 轻症病例：使用他汀类或胆酸螯合剂
32、 严重病例：使用他汀类加胆酸螯合剂或选择性胆固醇吸收抑制剂。可能需要再加烟酸类。,2.高甘油三酯血症（2.3mmol/L） TG升高是冠心病的重要危险因素之一。 TG升高的相关因素有：肥胖、缺少活动、酗酒、高碳水化合物饮食。 导致TG升高的疾病有：糖尿病、慢性肾衰和肾病综合征、库兴病、服用某些药物。 遗传因素（家族性混合性高脂血症、家族性混合性高甘油三酯血症）。 对改善生活方式失败患者的推荐治疗方案： 对于TG和LDL-C 均升高者，首要降低LDL-C，首选他汀类 对于TG升高，而LDL-C没有明显升高者，选用纤维酸类或烟酸类药物,3.低HDL-C血症（TG不高）低HDL-C与冠心病的危险性增加有关。低HDL-C的诱因有：肥胖、缺少活动、吸烟、2型糖尿病、使用某些药物等。 患有冠心病或有冠心病危险因素的患者在改善生活方式未能升高HDL-C后，推荐选用苯氧芳酸类（纤维酸类）或烟酸类药物。,谢谢,
