1、临床常见胰岛素的使用与管理,目录,胰岛素治疗的副作用,规范的胰岛素注射技术,1,2,4,3,中国2型糖尿病控制目标,胰岛素的种类与储存,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,血糖(mmol/L)*,空腹,HbA1c(%),TG(mmol/L),目标值,3.9-7.2 (70-130 mg/dl),1.7 (150mg/dl),10 (180 mg/dl),血压(mmHg),130/80,中国2型糖尿病的控制目标,非空腹,24,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol),男性,女性,2.5 (22mg/g),3.5 (31mg/g),尿白蛋白排泄率,20g/min(30mg/d),7.0,HDL-
2、C(mmol/L),男性,女性,1.0 (40mg/dl),1.3 (50mg/dl),LDL-c(mmol/L),未合并冠心病,合并冠心病,2.6 (100mg/dl),1.8 (70mg/dl),*毛细血管血糖,指标,目标值,空腹、餐前或睡前血糖,3.35.3mmol/L(59-95mg/dl),餐后1小时血糖,餐后2小时血糖,7.8mmol/L(104mg/dl),6.7mmol/L(121mg/dl),妊娠期间糖尿病的控制目标,糖化血红蛋白,血压,6.0%,130/80mmHg,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,胰岛素的分类,,胰岛素的种类(来源),1922年,1981年,90
3、年代初,1-2-3代胰岛素制剂特点,Slide no 7,Date,* 免疫原性高,易皮肤过敏,诱发胰岛素抗体出现,按作用时间和效应分类(1),类别,特点,餐时胰岛素,基础胰岛素,提供餐时胰岛素,降低餐后血糖起效较慢,需在进餐前约30-45分钟皮下注射,模拟餐时胰岛素分泌,降低餐后血糖起效快,可在进餐前即刻或餐后立即注射;达到峰值更快,控制餐后血糖效果更好;药效维持时间短,低血糖危险性低,模拟基础胰岛素分泌,控制空腹血糖吸收不稳定,有血药浓度峰;很难提供接近生理的基础胰岛素水平,模拟基础胰岛素分泌,控制空腹血糖吸收相对稳定,无明显的血药峰;作用时间长;与人胰岛素相比低血糖的发生率低,长效胰岛素
4、类似物 (第3代),中效人胰岛素 (第2代),速效胰岛素类似物 (第3代),短效人胰岛素 (第2代),马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学. 人民军医出版社.2007年,预 混 胰 岛 素,包括短效部分餐时胰岛素 + 中效部分的基础胰岛素同时控制餐后和空腹血糖起效较慢,需在进餐前约30-45分钟皮下注射,预混人胰岛素 (第2代),类别,特点,包括速效部分餐时胰岛素 + 中效部分的基础胰岛素可同时控制餐后和空腹血糖起效快,可邻餐注射或餐后立即给药,不影响正常就餐低血糖发生率低,使用更放心,预混胰岛素类似物 (第3代),按作用时间和效应分类(2),,赖脯胰岛素(优泌乐) 门冬胰岛素(诺和锐)(无色澄清
5、),普通胰岛素(RI) 诺和灵 优泌林R(无色澄清),诺和灵N(NPH)优泌林N(白色混悬),PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素(无色澄清),诺和锐30(50) 诺和灵30R(50R) 优泌林70/30.优泌乐25(50)(白色混悬),速效胰岛素 类似物,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,预混胰岛素,胰岛素的分类(按作用时间分类),能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前(10 pm)用药后的8小时,正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)最低的血糖水平常出现在病人醒来时(7 am),易于自我监测血糖,避免出现低血糖 依从性好,操作简单、快捷,常用胰岛
6、素及其作用特点,,胰岛素的保存,28C,室温(2C以下),瓶装胰岛素,可以保存2年半 笔芯胰岛素,可以保存2年半 特充,可以保存2年半,瓶装胰岛素,保存6周笔芯胰岛素,保存4周诺和锐30特充,诺和锐特充,甘精 保存6周,胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天,特充,甘精放置42天。,,避免阳光直射,避免用干冰,避免长时间振荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机时要随身携带,胰岛素携带,在携带胰岛素时要注意以上要点,尤其注意胰岛素不能被托运,因为托运行李仓的温度很低,也许会造成胰岛素的变性、失效。,胰岛素的携带,,胰岛素注射装置,胰岛素治疗的副作用,胰岛素注射 注意事项,体重增加,过敏,水肿,视力模糊,注
7、射部位脂肪萎缩,皮下脂肪增生,低血糖,(一)体重增加,学习交流 监测体重 协调胰岛素、饮食和运动间的平衡,控制高血糖后,过多的葡萄糖从尿中丢失减少,而转变成脂肪贮存体内 防御低血糖性进食,使体重增加幅度减至最小,可能原因,措 施,廖二元等, 内分泌学, 2004:1476-1477 潘长玉主译.Joslin 糖尿病学,第14版,2007:688-689,(二)过敏,某些情况下,局部过敏可自行缓解 全身过敏:荨麻疹,过敏性休克罕见 使用抗组胺药物可改善局部反应 改为纯度较高的胰岛素,不纯的动物胰岛素 胰岛素添加的化学成分,如鱼精蛋白及锌,廖二元等, 内分泌学, 2004:1476-1477,可能
8、原因,措 施,(三)水肿,一般无须特殊处理,与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关 多见于首次使用胰岛素,尤其剂量偏大者 可表现为双下肢凹陷性水肿,原因及表现,措 施,廖二元等, 内分泌学, 2004:1476-1477,(四)视力模糊,属暂时性变化,不致发生永久性改变 一般无需特殊处理,血糖迅速下降,晶状体及玻璃体内渗透压增加,晶状体内水分逸出,屈光率下降,多见于胰岛素使用初期,或血糖波动较大的幼年患者,远视,可能原因,措 施,廖二元等, 内分泌学, 2004:1476-1477,(五)注射部位脂肪萎缩,换用人胰岛素或胰岛素类似物可降低或缓解发生率 经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素,使用未纯化动
9、物胰岛素造成的免疫反应,Airaghi L, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 2000. Yasuda H, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 2008-9.,可能原因,措 施,(六)皮下脂肪增生,选择提纯工艺好的胰岛素产品 轮换注射部位 勿重复使用针头 注射点和注射点间隔距离1厘米 医护人员应注意患者体型与所用针头长度、注射角度是否适当,每天多次在相同部位注射胰岛素的患者较常发生,且多位于腹部 胰岛素吸收速率在肿块部位变慢,造成血糖控制不良,台湾胰岛素治疗工作坊, 2010,可能原因,措 施,糖尿病患者什么时候开始启用胰岛素治疗,
10、中国2型糖尿病防治指南,2010年讨论稿,A,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗,而且需终生胰岛素替代治疗,B,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,血糖仍然未达到控制目标。,C,新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者,D,在糖尿病的病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者),出现无明显诱因的体重下降。,特殊情况下胰岛素的应用,初诊2型糖尿病患者的高血糖:使用胰岛素强化治疗,围手术期,妊娠,感染及合并严重并发症,1,2,3,4,中国2型糖尿病防治指南,2010年讨论稿,规范胰岛素注射标准9步骤(胰岛素注射笔),BD 31G5mm胰岛素注射笔针头操作6步骤,胰岛素注射注意事项
11、,漏液,注射部位,摇匀,准备事宜,疼痛,重复使用针头,胰岛素注射 注意事项,1 注射时胰岛素的温度应接近室温,以避免过低的温度造成注射时的不适感 2 用酒精消毒注射部位后,应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射,否则会引起注射部位的刺痛 3 如注射混悬型胰岛素时,需充分混匀,当预混胰岛素量小于12IU时需更换新的胰岛素笔芯 将胰岛素或注射笔放置在两手掌中间,水平滚动10次, 通过肘关节和前臂上下翻动10次 4 每次注射之前,重复向上排出空气直至有胰岛素液从针头溢出。 当一次胰岛素用量超过50IU时,应将胰岛素剂量分开注射并且必要时应尽早分开,胰岛素注射注意事项,5 关于注射技术,结合注射部位和
12、针头的长度有不同的建议。当垂直没有皮肤皱襞时,首选短针头(5或6mm)。当针头8mm时用拇指和食指捏起皮肤皱襞而不是捏起皮下的肌肉组织。关于释放皮肤皱襞的时间没有统一规定。不建议透过衣服进行注射 6 针头刺入和拔出的速度由患者自己决定。一旦针头刺入皮肤,注射过程中不能改变针头的注射角度,必须缓慢地注射胰岛素 7 使用胰岛素完成注射后,应等待10秒以上再将针头拔出,让药液充分吸收,同时可避免漏液现象的发生,胰岛素注射注意事项,8 注射后不要按摩注射部位,以免损伤皮下组织、增加胰岛素吸收或造成渗液 9 注射完成后应立即将针头从注射笔上取下,避免空气进入药液,导 致下次注射剂量不准确 10 注射完胰
13、岛素的部位应避免激烈的运动,运动会加快胰岛素的吸收,出现低血糖现象。,胰岛素注射注意事项,注射部位包括腹部、大腿前侧及外侧、臀部以及上臂 以50%人胰岛素吸收所需时间,腹部87min、手臂141min、臀部155min、 大腿164min。,上臂侧面及稍向后面,大腿前侧及外侧,腹部,臀部,注意事项注射部位1,中国糖尿病护理及教育指南2009年,短效人 胰岛素,速效胰岛素类似物,中效人胰岛素或长效胰岛素 类似物,预混人胰岛素或预混胰岛素类似物,腹部,任一部位,大腿或臀部,早晨 腹部,傍晚 大腿或臀部,Birtha Hansen,et al. 2006.2nd edition,page52; A.
14、Frid,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素 类型,注意事项注射部位2,教育患者采用便于实行的注射部位轮换方案 胰岛素注射部位轮换 不同注射部位间轮换 注射部位的左右轮换 同一注射部位的区域轮换 在任何部位注射时,与上次注射点距离1cm以上,以避免重复的组织创伤 尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,中国糖尿病护理及教育指南(2009) A. Frid,et al. New injection recommendati
15、ons for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,注意事项注射部位的轮换,腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射 专业医护人员在每次随访时: 确保患者遵循注射部位轮换方案 对患者有关注射部位的疑问提供建议,注意事项漏液,注射完毕后,在皮下停留的时间不够; 没有将针头及时卸下,注射完毕后,将针头留置在皮下10秒以上 及时卸下针头,造成药物的大量浪费 液体堵塞针头,造成下次注 射剂量不准确 预混制剂漏液,可能导致胰岛素混合比例发生改变,原因,措施,危害,King L,et al. Nursing Standar
16、d.2003;17:45-52 A.Frid,et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,注意事项疼痛,如何避免疼痛,已使用的胰岛素室温放置;,待酒精挥发后再注射;,笔芯内无气泡;,进针要快;,进针和拔针时不改变方向;,肌肉放松;,更换注射部位;,每次注射更换针头;,避免在有瘢痕或硬结的部位注射;,避免在毛发根部注射;,使用较短较细的专用针头;,如何避免疼痛,缓慢注射,并确认注射器的活塞或胰岛素注射笔的按键已完全推入,台湾 胰岛素治疗工作坊2010年,注意事项针头使用1,重复使用会造成针尖的变形,甚至部分折断在体内,而通常用肉眼是很难发现这些变化的!
17、,针头重复使用的变化,针头损坏 的后果,重复使用 针头的危害,注射会感到疼痛 刮坏的涂层缝隙中会生长细菌引起感染 涂层破坏的针头容易折断,组织微创伤 针尖部分或全部留在体内 皮下脂肪硬结的发生率增加 注射疼痛,为了确保安全,针头严禁重复使用!,注意事项针头使用2,BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition,2006, page 48,注意事项针头使用3,注射完毕须正
18、确处理针头:,医 院,毁型 弃在专门盛放尖锐物的容器中 容器装2/3满后,盖上盖,密封 后贴好标签,放到指定地点,家 庭,医护人员应告知患者有关针头的正确处理方法 不能随意让针头进入公共垃圾系统处 置,防范潜在的风险,如在家庭中划伤幼儿,中国糖尿病护理及教育指南2009年,小结胰岛素注射的方法,注射前清洁双手 注射时胰岛素的温度应接近室温,以避免过低的温度造成注射时的不适感 注射混悬型胰岛素前,需充分混匀 注射前需排净药液和针头中的气体 注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生,小结胰岛素注射的方法,捏皮 在捏起皮肤侧面以90度角进针,如图 完成注射后,等待10秒再将针头拔出 松开皮肤 安全处理针头,A. Frid,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,不同人群的推荐注射方法,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition,2006, page 36-45,谢谢!,