吞咽障碍评估表.doc
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1、吞 咽 障 碍 评 估 表姓 名 : 年 龄 : 性 别 : 床 号诊 断 : 影 像 学 诊 断 :内 容 ( 分 级 ) 第 一 次 评 估年 月 日第 二 次 评 估年 月 日第 三 次 评 估年 月 日全 身 状 况意 识认 知 功 能流 涎唇 缩鼓 腮唇 运 动唇 拢下 垂下 颌 运 动咀 嚼 运 动伸 舌舔 上 唇舔 下 唇摆 左舌 运 动摆 右提 升间 接 评 估软 腭 运 动咽 反 射反 复 唾 液 吞 咽 试 验进 食 场 所躯 干 位 置头 部 位 置进 食 体 位帮 助 方 式食 物 性 质一 口 量 ( ml)食 物 放 入 位 置吞 咽 模 式吞 咽 时 间吞 咽 动
2、 作喉 活 动 度口 腔 残 留 /量食 物 返 流呛 咳吞 咽 后 声 音 的 变 化直 接 评 估进 食 过 程咽 部 残 留 感咳 出 的 痰 中 是 否 带有 所 进 食 的 食 物饮 水 试 验吞 咽 障 碍 的 分 级言 语 ( 构 音 障 碍 )签 名*附 表 1、 食 物 性 质食 物 性 质1、 稀 流 质 ( 水 果 汁 、 咖 啡 、 茶 ) 5、 分 开 的 食 物 ( 简 单 磨 过 的 肉 、 蛋 )2、 中 等 稠 度 的 流 质 ( 番 茄 汁 、 果 汁 粉 过 滤 后 的 奶 油 羹 、牛 奶 )6、 粘 的 或 大 块 的 食 物 ( 切 成 小 块 的 或 规 则 的 肉 、 菜 )3、 粘 汤 的 稠 食 物 ( 苹 果 泥 、 捣 烂 的 马 铃 薯 伴 肉 汁 , 煮过 的 谷 类 食 品 、 稀 米 糊 )7、 混 合 性 食 物 ( 炖 杂 烩 、 动 物 胶 伴 水 果 )4、 半 固 体 ( 研 磨 过 的 肉 汁 , 肉 面 包 , 香 蕉 )建 议第 一 次 :签 名 : 第 二 次 :签 名 :第 三 次 :签 名 :