1、1中风文献中风病长期以来由于在病因学上有着不同的理论，从而导致在治疗上的不一致。内经对本病虽有记述，但较分散而不系统，名称又不统一，以致后世理解不一，各自从不同的角度去论述，治疗方法也各异，有主张以祛风为法，有推崇活血为主，又有力主清热泻火或化痰等等，没有一个较为统一的理论和分治方法，所以冉雪峰先生在辨证中风问题之解决一书中提出：“中风病在中医学理上，实为一大疑问，只缘名义乖错，遂令事实混淆，举凡昏瞀卒仆，斜不遂等证，统谓之中风。”现在我们试图通过部分具有代表性的医家对脑的论述和中风病理论的不同认识看中医学理论和治疗发展的一些变化。1 中医有关脑的认识中医现存的第一部理论经典黄帝内经对脑的解剖
2、，脑与脏腑、经络的关系，脑的生理功能及病理变化等问题都进行了论述，虽然没有直接提到与中风病的关系，但其理论内容也常涉及中风病的一些病理及临床表现。1.1 解剖方面 内经已观察到脑位于人体之首，寄居于头颅骨内，由髓汇聚而成。灵枢海论说：“脑为髓之海，其输上在于盖，下在风府。 ”指出了脑上抵颅盖，下至风府穴，这一部位实际上包括大脑、小脑和脑干，风府穴以下脊骨内之髓，称脊髓，脊髓经顶后髓孔上通于脑，合称脑脊髓，明代李蓇在医学入门中更明确指出：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”此外内经还观察到神经系统“椎体交叉” 的客观事实，如 灵枢经筋云：“左络于右，故伤左角，右
3、足不用，命曰维筋上交。” 清代医家王清任发内经之旨，更加明确指出：“ 人左半身经络上头面从右行，右半身经络上头面从左行，有左右交叉之义。”1.2 生理功能方面1.2.1 有统领诸神之用 内经首先提出了脑总统诸神，其所谓“头者精明之府”，意指脑为精髓和神明汇聚，总统神、魂、魄、意、志诸神。1.2.2 主十二官 脑为元神之府，主司五脏六腑，十二经脉上连于脑，下络五脏六腑。内经云：“ 心主十二官。 ”我们可理解为 “脑主十二官”，素问灵兰秘典论：“ 主明则下安，主不明则十二官危。” 此处“十二官”即指脏腑而言，应包括心在内，因此心不能为主，而主应该是位于人体之首的脑，“主明则下安”是说脑神对脏腑的主
4、宰作用，脑髓充盛，脑神功能正常，则五脏六腑功能亦正常；脑神功能失常，对脏腑失去控制，五脏六腑功能随之失常，故曰“主不明则十二官危”。明末喻嘉言指出：“ 脑为一身之元首”，“主脏而不奉” 。近代医家冉雪峰也说：“ 十二官皆秉承于无上玉清的脑，十二官不得相失，十二官与脑更不得相失。”21.2.3 主五官七窍 五官指眼、耳、鼻、口、舌(咽喉)，五官功能也由脑所主，如灵枢大惑论云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精 裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑。”可见目“ 视万物，别黑白，审长短 ”的视觉功能由脑所主，清代医家王清任在医林改错脑髓说中也指出：“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”2 中医
5、典籍有关中风病理方面的论述2.1 内经 在内经的记载中，虽然没有直接提到脑病或中风病，但与此有关的临床描述却很多，如卒中昏迷期有“仆击”“大厥”“薄厥”之称；半身不遂期有“偏枯 ”“偏风”“身偏不用”“ 痱风”等名称。灵枢刺节真邪论说：“虚邪偏容于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”临床上若外邪侵扰，或内邪上犯，或脑髓不足，或气血逆乱等，皆可导致脑的病变，出现如头晕、眩冒、大厥、薄厥、狂、善忘及目眩、视歧、目无所见、耳鸣、胫酸等病症。究其临床大约有以下几种现象。2.1.1 外邪侵扰 可出现目眩、真头痛等病症，如灵枢大惑论云：“邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼
6、系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”难经六十难 ：“ 手三阳之脉，受风寒，伏留而不去者，则名厥头痛；入连在脑者，名真头痛。”灵枢厥病：“ 真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”2.1.2 脑髓不足 可出现眩冒、耳鸣、失明、嗜卧、善忘、视歧、腰背痛、胫酸等症。如灵枢海论云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。” 灵枢大惑论 ：“ 上(脑)气不足，虚则营留于下，久之不以时上，故善忘也。” 灵枢 五癃津液别：“ 腰背痛而胫酸。”素问脉要精微论：“头倾视深，精神将夺矣。” 灵枢大惑论：“精散则视歧，视歧见两物。”2.1.3 气血逆乱 可出现狂证和中
7、风等病证，如素问脉解论云：“阳尽在上(脑)，而阴气在下，下虚上实，故狂巅疾。” 素问调经论：“ 血之与气，并走于上，则为大厥。” 素问生气通天论：“ 大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。” 灵枢五乱 ：“ 乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”内经作为现存最早的一部中医理论典籍，距今虽已两千多年，但当时能对中风病理有如此深入的认识，实在是难能可贵，是中医对中风病理论认识的基础。2.2 金匮要略 至汉代，张仲景对中风病的临床描述更加清晰，提出了对本病病变部位的见解，如金匮要略中风历节病脉症并治第五篇云：“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪， 僻不遂。”还说：“邪在于络，肌肤不仁，
8、邪在于经，即重不胜，邪在于腑，即不识人，邪在3于脏，舌即难言，口吐涎。”又指出：“ 夫风为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。”其根据邪中部位分有中络、中经和中腑、中脏的不同。内经及金匮要略虽对本病的病因、脉症有了专门的论述，但在病因病理的记载则较少，后世医家在此方面则作出了大量的补充。2.3 后世医家 关于中风病病因学说，唐宋以前多以“内虚邪中” 立论，如金匮要略认为本病病机为“脉络空虚” ，由于人体气血亏损，脉络空虚，外卫不固时，风邪乘虚入中经络而致病。至金元时代，百家争鸣，诸子蜂起，许多医家对外风入侵的理论提出了不同的看法，如刘河间认为中风属火热为患，或心火暴盛，其
9、在河间六书中指出：“将息失宜，而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实，而热气怫郁，心神昏瞀，筋骨不用，而卒倒无所知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所过极而卒中者，由五志过极，皆为热极故也。”李东垣则认为本病以“ 正气自虚”为主，其在东垣十书中提到“中风者，非外来风邪，乃本气病也，凡人年逾四旬，气衰之际，或忧喜忿怒伤其正气者，多有此病。” 朱丹溪又以“湿痰生热”立论，提出“湿土生痰，痰生热，热生风 ”等等。此后又有张景岳“ 中风非风 ”的“类中风”论，其在 景岳全书中说：“ 非风一证，即时人所谓中风证也本皆内伤，积损颓败而然，原非外感风寒，而古今相传，咸以中风名之，其误甚矣，故余欲易去中风
10、二字，而拟名类风。”及至晚清具有代表性的王清任著有医林改错，其所载之补阳还五汤是治疗中风病代表方；张山雷所著中风诠指出：“凡猝倒昏瞀，痰气上壅之中风，皆由肝火自旺，化风煽动，激其气血，并走于上，直冲犯脑，震扰神经而为昏不识人， 斜倾跌，肢体不遂，言语不清诸证，皆脑神经失其功能之病。 ”以后又有张锡纯医学衷中参西录载以镇肝熄风汤治疗中风等等。由于中风理论的不断完善，临床治疗方法也日渐繁多，金元时代朱丹溪已提出使用活血化瘀法，清代王清任提倡益气活血法。现今很多医家仍过份强调内风而片面应用育阴潜阳之品治疗，通过大量临床观察和研究，所谓内风痰热只不过是发病过程中的某一阶段表现，而瘀血阻络才是疾病的根本
11、。可见，对中风病因病理的认识，金元以前多以外风立论，金元以后，提出了内风理论，补充了前人的认识不足，强调发病偏重于内在因素，尤其是针对血瘀病机而广为使用的活血化瘀法，在临床中得到广泛应用。2.4 现代中医学的认识 近 40 多年来，中医内科学的发展较快，大量的临床研究、实验研究、古医籍整理以及中医内科学教材建设和临床专著的编写，使中医内科学术达到了新的水平。目前对许多疾病的病因病机的认识已日益明确和深化，在诊断、辨证规范和防治方法研究上也有较大的更新和发展，使不少疾病的病因病机得到进一步的阐明，并提出了一些新的见解，使相关理论更臻完善。中风病也是如此，积极运用现代临床流行病学方法和实验医学等手
12、段，首先从病名上明确规定了中风病的实质范围，为免混淆，1990 年 3 月国家中医药管理局医政司印发的中医内科急症诊疗规范前言中指出：“中风病限定脑血管病。”与现代医学所称急性脑血管病相一致，在 CCD(TCD)编码上中西医一致，同时在病理学上进一步深入地认识到中风病与风、火、痰、瘀、虚等致病4因素有关，脑脉痹阻或血溢脑脉之外是中风病的主要病变，气血逆乱、脑髓神机受损为中风病的基本病机，以此理论指导临床治疗，提高了本病防治水平。近些年来，由于中风病证诊断规范化研究的深入，以急症为先导的中风病证诊断与疗效评定标准相继制定，并在临床实践中不断修订完善。1988 年，国家卫生行政部门颁布的首批中医急
13、症诊疗常规，其中也包括中风病，如中医脑病专业委员会和全国脑病急症协作组成立后，率先于 1983 年着手组织全国有关专家制定中风病诊断与疗效评定标准(以下简称标准)，经覆盖面达 10 多个省市万余病例的验证，至 1986 年由中华全国中医学会(现中华中医药学会)内科学会通过了这一标准。此标准提出了病类与证类诊断方案，将中风病按有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类。中经络者分为肝阳暴亢、风火上扰，风痰瘀血、痹阻脉络，痰热腑实、风痰上扰、气虚血瘀和阴虚风动 5 证。中脏腑者分为风火上扰清窍，痰湿蒙塞心神，痰热内闭心窍，元气败脱、心神散乱 4 证。该标准的制定，不仅丰富了中风病辨证内容，而且为中风病的
14、规范化研究和开展大宗病例的临床科研观察创造了条件。随着医学计量学的引入，近年又出现了中风病辨证量表，进行评分积分，从而使中风病的诊断和辨证方法向着客观化、定量化方面迈进了一步。方 源 （ 补 阳 还 五 汤 ）清 代 王 清 任 医 林 改 错 卷 下 瘫 痿 论 。 组 成黄 芪 生 ， 四 两 125g； 当 归 尾 二 钱 6g； 赤 芍 一 钱 半 5g； 地龙 一 钱 3g； 川 芎 一 钱 3g； 红 花 一 钱 3g； 桃 仁 一 钱 3g。 用 法 :水 煎 服 。 功 效 ： 补 气 活 血 通 络 。 主 治 :中 风 。 半 身 不 遂 ， 口 眼 歪 斜 ， 语 言 蹇
15、 涩 ， 口 角 流 涎 ， 小 便 频 数 或 遗 尿不 禁 ， 舌 黯 淡 ， 苔 白 ， 脉 缓 。 方 解君 药 -生 黄 芪 ： 重 用 ， 大 补 脾 胃 之 元 气 ， 使 气 旺 血 行 ， 瘀 去 络 通 。 臣 药 -当 归 尾 长 于 活 血 ， 兼 能 养 血 ， 因 而 有 化 瘀 而 不 伤 血 之 妙 。 佐 药 -赤 芍 ， 川 芎 ， 桃 仁 ， 红 花 助 当 归 尾 活 血 祛 瘀 ； 地 龙 通 经活 络 。 配 伍 特 点 -大 量 补 气 药 与 少 量 活 血 药 相 配 ， 气 旺 则 血 行 ， 活 血 而 又 不伤 正 ， 共 奏 补 气 活
16、 血 通 络 之 功 。 5本 方 所 治 证 候 ， 半 身 不 遂 ， 系 由 气 虚 血 瘀 所 致 。 半 身 不 遂 变 称 中 风 。 肝主 风 又 主 藏 血 ， 喜 畅 达 而 行 疏 泄 ， “邪 之 所 凑 ， 其 气 必 虚 ”， 气 为 血 之 帅 ，本 证 中 风 半 身 不 遂 ， 一 属 中 气 不 足 则 邪 气 中 之 ， 二 属 肝 血 瘀 滞 经 络 不 畅 ， 气虚 血 瘀 发 为 半 身 不 遂 。 治 宜 补 气 活 血 为 法 。 气 虚 属 脾 ， 故 方 用 黄 芪 120 克补 中 益 气 为 主 ； 血 瘀 属 肝 ， 除 风 先 活 血
17、， 故 配 伍 当 归 尾 、 川 芎 、 桃 仁 、 赤 芍 、红 花 入 肝 ， 行 瘀 活 血 ， 疏 肝 祛 风 ； 加 入 地 龙 活 血 而 通 经 络 。 共 成 补 气 活 血 通络 之 剂 。 运 用补 阳 还 五 汤 出 自 清 代 王 清 任 著 医 林 改 错 一 书 。 由 黄 芪 、 赤 芍 、 川芎 、 当 归 、 地 龙 、 桃 仁 、 红 花 七 药 组 成 。 方 中 重 用 黄 芪 补 气 ， 与 活 血 化 瘀药 配 伍 ， 功 在 益 气 活 血 ， 主 治 气 虚 血 瘀 之 中 风 。 笔 者 根 据 其 益 气 活 血 通 络功 效 ， 广 泛
18、用 于 临 床 难 治 之 症 ， 常 获 良 效 。 1 本 方 是 体 现 王 清 任 所 创 气 虚 血 瘀 理 论 的 代 表 方 剂 。 常 用 于 中 风 后 的治 疗 。 以 半 身 不 遂 ， 口 眼 歪 斜 ， 苔 白 脉 缓 或 脉 细 无 力 为 证 治 要 点 。 2 常 用 于 脑 血 管 意 外 后 遗 症 ， 以 及 其 他 原 因 引 起 的 偏 瘫 、 截 瘫 ， 或 上肢 或 下 肢 痿 软 属 气 虚 血 瘀 者 。 加 减初 得 半 身 不 遂 ， 依 本 方 加 防 风 3 克 ， 服 四 五 剂 后 去 之 ； 如 已 病 三 两 个 月 ，前 医
19、遵 古 方 用 寒 凉 药 过 多 ， 加 附 子 12 15 克 ； 如 用 散 风 药 过 多 ， 加 党 参10 15 克 。 按 语 ： 本 方 治 疗 气 虚 血 瘀 所 致 半 身 不 逐 所 致 半 身 不 遂 的 方 剂 ， 黄 芪 四 两 补 气 主药 ， 以 补 为 主 ， 补 活 结 合 ， 有 扶 正 祛 邪 之 功 ， 凡 属 由 气 虚 为 导 致 血 瘀 发 为 半身 不 遂 者 ， 用 本 方 较 为 贴 切 。 如 属 血 瘀 实 证 ， 本 方 不 宜 使 用 。 实 验 研 究(1)对 血 液 流 变 学 的 影 响中 风 患 者 血 液 处 于 “粘 、
20、 浓 、 凝 、 聚 “的 倾 向 ， 运 用 本 方 后 ， 能 增 加 血小 板 内 环 磷 酸 腺 甙 的 含 量 ， 抑 制 血 小 板 聚 集 和 释 放 反 应 ， 抑 制 和 溶 解 血 栓 ，以 改 善 微 循 环 ， 促 进 侧 枝 循 环 。 浙 江 中 医 杂 志 1986(3) 110 (2)对 心 、 脑 血 管 系 统 的 药 理 作 用61.补 阳 还 五 汤 静 脉 注 射 ， 有 缓 慢 、 持 久 的 降 压 作 用 ， 对 麻 醉 家 兔 能 显 著地 增 强 心 肌 收 缩 幅 度 ， 反 映 心 肌 耗 氧 量 的 心 肌 张 力 时 间 指 数 显
21、著 降 低 ， 心 肌营 养 性 血 流 量 明 显 增 加 。 中 药 通 报 1987（ 2） 51 2.补 阳 还 五 汤 对 脑 缺 血 再 灌 注 损 伤 大 鼠 脑 组 织 ET-1 基 因 表 达 的 影 响 采 用 线 栓 法 制 成 大 鼠 MCAO 再 灌 注 模 型 ， 并 用 地 高 辛 精 标 记 ET-1 基 因 进 行原 位 杂 交 。 结 果 补 阳 还 五 汤 治 疗 组 缺 血 再 灌 注 侧 皮 层 及 尾 状 核 ET-1 基 因 表达 显 著 低 于 生 理 盐 水 对 照 组 (P0.05)， 两 组 大 鼠 缺 血 再 灌 注 侧 皮 层 和 尾
22、状核 ET-1 基 因 表 达 均 显 著 高 于 健 侧 相 应 脑 区 (P0.05， P0.01)。 脑 缺 血 再 灌注 可 以 诱 导 脑 组 织 ET-1 基 因 的 异 常 表 达 ， 从 而 进 一 步 加 重 脑 损 伤 ， 补 阳 还五 汤 可 在 一 定 程 度 上 下 调 脑 缺 血 诱 导 的 ET-1 基 因 的 表 达 ， 可 能 是 其 防 治缺 血 性 脑 血 管 病 的 主 要 作 用 机 制 之 一 。 3.补 阳 还 五 汤 对 脊 髓 损 伤 （ SCI） 模 型 大 鼠 脊 髓 组 织 血 小 板 活 化 因 子 受体 （ PAFR） mRNA 表
23、达 的 影 响 选 用 SPF 级 Wista 大 鼠 ， 随 机 分 为 4 组 ：正 常 组 、 模 型 组 、 补 阳 还 五 汤 组 、 金 纳 多 组 ； 采 用 Allens 法 复 制 中 度SCI 模 型 ， 造 模 成 功 后 观 察 1 周 ； 连 续 给 药 2 周 后 ， 取 各 组 脊 髓 组 织 ， 采 用实 时 逆 转 录 聚 合 酶 链 反 应 （ RTPCR） 法 检 测 各 组 脊 髓 组 织 PAFR mRNA 表达 水 平 。 结 果 模 型 组 大 鼠 脊 髓 组 织 PAF-R mRNA 表 达 显 著 降 低 （ P 0 01） ；补 阳 还 五
24、汤 组 及 金 纳 多 组 均 可 抑 制 脊 髓 组 织 PAFR mRNA 表 达 ， 与 模 型 组比 较 差 异 有 显 著 性 意 义 （ P 0 01） ， 而 两 给 药 组 之 间 比 较 无 显 著 性 差 异（ P 0 05） 。 补 阳 还 五 汤 对 损 伤 脊 髓 的 保 护 作 用 可 能 与 其 能 减 少 PAFR数 目 ， 抑 制 PAFR 活 性 ， 从 而 阻 断 PAF 发 挥 损 伤 效 应 有 关 。 (3)对 免 疫 功 能 的 影 响补 阳 还 五 汤 能 使 免 疫 功 能 低 下 小 鼠 的 免 疫 器 官 重 量 增 加 ， 提 高 单 核
25、 巨噬 细 胞 吞 噬 功 能 ， 从 而 表 明 本 方 具 有 增 强 机 体 免 疫 功 能 的 药 理 学 基 础 。 陕 西 中 医 1986（ 10） ： 466 使 用 注 意注 意 事 项1） 本 方 证 是 由 于 气 虚 血 瘀 所 致 ， 以 正 气 亏 虚 为 主 ， 原 书 称 为 因 虚 致瘀 ， 故 生 黄 芪 用 量 宜 重 （ 可 从 3060g 开 始 ， 效 果 不 显 ， 再 逐 渐 增 加 ） ，祛 瘀 药 宜 轻 。 2） 使 用 时 ， 以 病 人 清 醒 ， 体 温 正 常 ， 出 血 停 止 ， 脉 缓 弱 者 为 宜 。 3） 使 用 本 方
26、 ， 需 久 服 缓 治 ， 疗 效 方 显 。 愈 后 还 应 继 续 服 用 一 段 时 间 ，以 巩 固 疗 效 ， 防 止 复 发 。 74） 高 血 压 患 者 可 用 ， 但 正 气 未 虚 者 慎 用 ， 阴 虚 阳 亢 ， 或 阴 虚 血 热 ， 或风 ， 火 ， 痰 ， 湿 等 余 邪 未 尽 者 ， 均 忌 用 。 方 歌补 阳 还 五 赤 芍 芎 ， 归 尾 通 经 佐 地 龙 ， 四 两 黄 芪 为 主 药 ， 血 中 瘀 滞 用 桃 红 。镇肝息风汤 医学衷中参西录【组成】怀牛膝 30g 生赭石 30g 生龙骨 15g 生牡蛎 15g 生龟板 15g 生白芍 15g
27、天冬 15g 川楝子 6g 生麦芽 6g 茵陈 6g 甘草 4g 元参 15g 【用法】水煎服【主治】肝肾阴亏，肝阳上亢。气血逆乱。头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛。心中烦热，面色如醉，或时常噫气，或肢体渐觉不利，口角渐形歪斜；甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒；或醒后不能复原，精神短少，脉长有力者。治内中风证（亦名类中风，即西人所谓脑充血证），其脉弦长有力（即西医所谓血压过高），或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能撤消，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。怀牛膝（
28、一两） 生赭石（一两，轧细） 生龙骨（五钱，捣碎） 生牡蛎（五钱，捣碎） 生龟板（五钱，捣碎） 生杭芍（五钱） 玄参（五钱） 天冬（五钱） 川楝子（二钱，捣碎） 生麦芽（二钱）茵陈（二钱） 甘草（钱半）心中热甚者，加生石膏一两。痰多者，加胆星二钱。尺脉重按虚者，加熟地黄八钱、净萸肉五钱。大便不实者，去龟板、赭石，加赤石脂（喻嘉言谓石脂可代赭石）一两。风名内中，言风自内生，非风自外来也。内经谓“诸风掉眩，皆属于肝”。盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经。其
29、甚者，致令神经失其所司，至昏厥不省人事。西医名为脑充血证，诚由剖解实验而得也。是以方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇熄肝风，赭石以降胃降冲，玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。至其脉之两尺虚者，当系肾脏真阴虚损，不能与真阳相维系。8其真阳脱而上奔，并挟气血以上冲脑部，故又加熟地、萸肉以补肾敛肾。从前所拟之方，原止此数味。后因用此方效者固多，间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，
30、泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中加此三味，而后用此方者，自无他虞也。心中热甚者，当有外感，伏气化热，故加石膏。有痰者，恐痰阻气化之升降，故加胆星也。内中风之证，曾见于内经。而内经初不名为内中风，亦不名为脑充血，而实名之为煎厥、大厥、薄厥。今试译内经之文以明之。内经脉解篇曰“肝气当治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥。”盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，挟气血而上冲脑部，以致昏厥。此非因肝风内动，而遂为内中风之由来乎？内经调经论曰“血之与气，并走于上，此为大厥，厥则
31、暴死。气反则生，气不反则死。”盖血不自升，必随气而上升，上升之极，必至脑中充血。至所谓气反则生，气不反则死者，盖气反而下行，血即随之下行，故其人可生。若其气上行不反，血必随之充而益充，不至血管破裂不止，犹能望其复苏乎。读此节经文，内中风之理明，脑充血之理亦明矣。内经生气通天论曰“阳气者大怒则形绝，血宛（即郁字）于上，使人薄厥。”观此节经文，不待诠解，即知其为肝风内动，以致脑充血也。其曰薄厥者，言其脑中所宛之血，激薄其脑部，以至于昏厥也。细思三节经文，不但知内中风即西医所谓脑充血，且更可悟得此证治法，于经文之中，不难自拟对证之方，而用之必效也。特是证名内中风，所以别外受之风也。乃自唐、宋以来，不
32、论风之外受、内生，浑名曰中风。夫外受之风为真中风，内生之风为类中风，其病因悬殊，治法自难从同。若辨证不清，本系内中风，而亦以祛风之药发表之，其脏腑之血，必益随发表之药上升，则脑中充血必益甚，或至于血管破裂，不可救药。此关未透，诚唐、宋医学家一大障碍也。迨至宋末刘河间出，悟得风非皆由外中，遂创为五志过极动火而猝中之论，此诚由内经“诸风掉眩皆属于肝”句悟出。盖肝属木，中藏相火，木盛火炽，即能生风也。大法，以白虎汤、三黄汤沃之，所以治实火也。以逍遥散疏之，所以治郁火也（逍遥散中柴胡能引血上行最为忌用，是以镇肝熄风汤中止用茵陈、生麦芽诸药疏肝）。以通圣散（方中防风亦不宜用）、凉膈散双解之，所以治表里之
33、邪火也。以六味汤滋之，所以壮水之主，以制阳光也。以八味丸引之，所谓从治之法，引火归源也（虽曰引火归源，而桂、附终不宜用）。细审河间所用之方，虽不能丝丝入扣，然胜于但知治中风不知分内外者远矣。且其谓有实热者，宜治以白虎汤，尤为精确之论。愚治此证多次，其昏仆之后，能自苏醒者多，不能苏醒者少。其于苏醒之后，三四日间，现白虎汤证者，恒十居六七。因知此证，多先有中风基础，伏藏于内，后因外感而激发，是以从前医家，统名为中风。不知内风之动，虽由于外感之激发，然非激发于外感之风，实激发于外感之因风生热，内外两热相并，9遂致内风暴动。此时但宜治外感之热，不可再散外感之风，此所以河间独借用白虎汤，以泻外感之实热，
34、而于麻桂诸药概无所用。盖发表之药，皆能助血上行，是以不用，此诚河间之特识也。吾友张山雷（江苏嘉定人），着有中风 诠一书，发明内中风之证，甚为精详。书中亦独有取于河间，可与拙论参观矣。后至元李东垣、朱丹溪出，对于内中风一证，于河间之外，又创为主气、主湿之说。东垣谓人之元气不足，则邪凑之，令人猝倒僵仆，如风状。夫人身之血，原随气流行，气之上升者过多，可使脑部充血，排挤脑髓神经。至于昏厥，前所引内经三节文中已言之详矣。若气之上升者过少，又可使脑部贫血，无以养其脑髓神经，亦可至于昏厥。是以内经又谓“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩。”观内经如此云云，其剧者，亦可至于昏厥，且其谓脑为
35、之不满，实即指脑中贫血而言也。由斯而论，东垣之论内中风，由于气虚邪凑，原于脑充血者之中风无关，而实为脑贫血者之中风，开其治法也。是则河间之主火，为脑充血，东垣之主气，为脑贫血，一实一虚，迥不同也。至于丹溪则谓东南气温多湿，有病风者，非风也，由湿生痰，痰生热，热生风，此方书论中风者所谓丹溪主湿之说也。然其证原是痰厥，与脑充血、脑贫血皆无涉。即使二证当昏厥之时，间有挟痰者，乃二证之兼证，非二证之本病也。 温 病 条 辨 -清代吴鞠通 安 宫 牛 黄 丸治疗温热病，邪陷心包或痰阻心窍，高热神昏急救用的丸剂型中成药。方剂来源于温病条辨。心为君主之官，心包犹如君主之宫城，代君受邪，本方善清内陷心包之邪热
36、，使心主能安居其宫,又以牛黄为主药，故名。【组成】 牛黄 郁金 犀角 黄连 黄芩 山栀 朱砂 雄黄 各一两（30 克） 梅片 麝香各二钱五分（各 7.5 克） 珍珠五钱(15 克) 金箔衣【用法】 上为极细末，炼老蜜为丸，每一丸一钱（3 克），金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥，五中恶，大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸。（现代用法：共为极细末，炼蜜为丸，每丸 3 克，金箔为衣，每服一丸，日服一至二次，水调服。小儿根据年龄酌减。）【功用】 清热开窍，豁痰解毒。【主治】 温热病，邪热内陷心包，痰热蒙蔽心窍
37、证。高热烦躁，神昏谵语，口干舌燥，痰涎壅盛，舌红或绛，脉数。亦治中风昏迷，小儿惊厥，属邪热内闭者。10【方义】 本方所治之神昏谵语为温热之邪内陷心包，痰热蒙蔽清窍所为。温病热邪炽盛，或由患者心气素虚、或由误治失治、或由邪势猖獗，首先犯肺，逆传心包，扰及神明，心主失其清灵之常，故高热烦躁，神昏谵语；里热炽盛，灼津炼液成痰，或素有痰热，故多见口干舌燥等津伤以及痰涎壅盛之证。成方便读说；“温邪内陷之证，必有黏腻秽浊之气留恋于膈间”。痰浊上蒙清窍，势必加重神昏谵语。中风痰热昏迷，小儿高热惊厥，亦属热闭之证。治宜芳香开窍，清解心包热毒，并配安神、豁痰之品以加强清热开窍，豁痰解毒之力。方中牛黄味苦而凉，功
38、能清心解毒，熄风定惊，豁痰开窍；犀角清心凉血解毒，“性升而善散”，两味相协使心经热毒得解以成安宫之势，共为君药。臣以黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒，助牛黄以清心包之热；麝香辛温，通行十二经，长于开窍醒神，冰片、郁金芳香辟秽，通窍开闭，三药并用，散邪外达，使邪热不扰乱心宫。佐以朱砂、珍珠镇心安神，金箔为衣，取其重镇之效以除烦躁不安；雄黄助牛黄以豁痰解毒，同为佐药。炼老蜜为丸，以润胃调中为使。安宫牛黄丸中清心凉血解毒、清热泻火之品与芳香开窍药的结合应用，是凉开方剂的配伍特点。这种配伍目的，正如温病条辨所说“使邪火随诸香一齐俱散也”。本方源自明万全痘疹世医心法之方“牛黄清心丸”。清代著名医家叶天士于温
39、热病多用之，所谓“外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也”，吴鞠通温病学说多从叶案而来，故将万全痘疹世医心法之方“牛黄清心丸”加味衍化而成此名方。. 温 病 条 辨 ： 牛 黄 得 日 月 之 精 ， 通 心 主 之 神 ； 犀 角 主 治 百 毒 、 邪鬼 、 瘴 气 ； 真 珠 得 太 阴 之 精 ， 而 通 神 明 ， 合 犀 角 补 水 救 火 ； 郁 金 草 之 香 ， 梅片 木 之 香 ， 雄 黄 石 之 香 ， 麝 香 乃 精 血 之 香 ， 合 四 香 以 为 用 ， 使 闭 固 之 邪 热 温毒 深 在 厥 阴 之 分 者 ，
40、 一 齐 从 内 透 出 ， 而 邪 秽 自 消 ， 神 明 可 复 也 ； 黄 连 泻 心 火 ，栀 子 泻 心 与 三 焦 之 火 ， 黄 芩 泻 胆 、 肺 之 火 ， 使 邪 火 随 诸 香 一 齐 俱 散 也 ； 朱 砂补 心 体 ， 泻 心 用 ， 合 金 箔 坠 痰 而 镇 固 ， 再 合 真 珠 、 犀 角 为 督 战 之 主 帅 也 。天麻钩藤饮 方 源 中 医 内 科 杂 病 证 治 新 义 ： 组 成 天 麻 栀 子 黄 芩 杜 仲 益 母 草 桑 寄 生 夜 交 藤 朱 茯 神 各 9g 川 牛 膝 12g 钩 藤 后 下 12g 石 决 明 先 煎 18g 用 法 水
41、 煎 服 。 方 歌 天 麻 钩 藤 石 决 明 ， 杜 仲 牛 膝 桑 寄 生 ， 栀 子 黄 芩 益 母 草 ， 茯 神夜 交 安 神 宁 。 主 治 肝 经 有 热 ， 肝 阳 偏 亢 ， 头 痛 头 胀 ， 耳 鸣 目 眩 ， 少 寐 多 梦 ； 或半 身 不 遂 ， 口 眼 喎 斜 ， 舌 红 ， 脉 弦 数 。 现 用 于 高 血 压 病 。 11 方 解 本 方 证 为 肝 阳 上 亢 ， 风 阳 上 扰 ， 以 致 头 部 疼 痛 ， 眩 晕 ； 肝 阳 偏亢 ， 影 响 神 志 ， 故 夜 寐 多 梦 ， 甚 至 失 眠 。 治 宜 平 肝 熄 风 为 主 ， 配 合 清 热
42、 活 血 ，补 益 肝 肾 。 方 中 天 麻 、 钩 藤 、 石 决 明 均 有 平 肝 熄 风 之 效 ， 用 以 为 君 。 山 栀 、黄 芩 清 热 泻 火 ， 使 肝 经 不 致 偏 亢 ， 是 为 臣 药 。 益 母 草 活 血 利 水 ， 牛 膝 引 血 下行 ， 配 合 杜 仲 、 桑 寄 生 能 补 益 肝 肾 ， 夜 交 藤 、 朱 茯 神 安 神 定 志 ， 俱 为 佐 使 药 。 功 用 平 肝 熄 风 ， 清 热 活 血 ， 补 益 肝 肾 。 运 用 1 本 方 是 治 疗 肝 阳 偏 亢 ， 肝 风 上 扰 的 有 效 方 剂 。 以 头 痛 ， 眩 晕 ， 失
43、眠 ，舌 红 苔 黄 ， 脉 弦 为 证 治 要 点 。 2 常 用 于 高 血 压 病 属 肝 阳 上 亢 者 。 “高 血 压 ， 头 痛 ， 晕 眩 ， 失 眠 ”。 方 论方 中 天 麻 、 钩 藤 、 石 决 明 平 肝 熄 风 ； 山 栀 ， 黄 芩 清 肝 泻 火 ； 杜 仲 、 桑 寄生 补 益 肝 肾 ； 夜 交 藤 、 朱 茯 神 养 心 安 神 ； 益 母 草 活 血 利 水 ； 牛 膝 活 血 通 络 ，引 血 下 行 。 诸 药 合 用 ， 共 成 清 热 平 肝 ， 潜 阳 熄 风 之 效 。 实 验 研 究对 正 常 及 高 血 压 狗 条 件 反 射 及 血 压
44、 的 影 响 中 医 药 研 究 参 考 1975(9)：25 26， 本 方 200%水 煎 剂 ， 在 每 条 犬 每 日 80 毫 升 ， 给 药 10 22 日 的 剂 量下 ， 对 高 级 神 经 活 动 处 于 正 常 状 态 的 犬 ， 不 发 生 影 响 ； 但 当 高 级 神 经 活 动 发生 障 碍 时 ， 有 一 定 的 调 整 作 用 ； 对 正 常 犬 没 有 降 压 效 果 ， 对 高 血 压 犬 则 有 一定 的 降 压 作 用 。 从 实 验 结 果 看 来 ， 天 麻 钩 藤 饮 既 有 降 压 作 用 ， 又 有 调 节 高 级神 经 活 动 的 作 用 ，
45、 这 为 本 方 用 于 某 些 类 型 高 血 压 病 的 疗 效 提 供 了 部 分 药 理 理论 基 础 。 临 床 应 用1.高 血 压 病 ： 袁 某 某 ， 男 性 ， 43 岁 。 主 诉 ： 经 常 头 昏 一 年 。 体 检 ： 心尖 搏 动 在 左 第 五 肋 间 锁 骨 中 线 上 ， A2 亢 进 ， 无 异 常 杂 音 ， 下 肢 浮 肿 。 眼 底检 查 无 异 常 发 现 ， X 线 见 左 心 室 轻 度 扩 大 ， 心 电 图 检 查 提 示 心 肌 损 害 。 治 疗前 每 日 上 午 八 九 时 测 量 血 压 ， 共 测 八 次 ， 其 平 均 血 压
46、为 154/105 毫 米 汞 柱 ，脉 浮 滑 。 给 予 本 方 一 剂 后 ， 血 压 下 降 为 130/80 毫 米 汞 柱 。 以 后 再 服 三 周 ，其 间 平 均 血 压 为 131/85 毫 米 汞 柱 ； 自 觉 症 状 消 失 。 2.美 尼 尔 氏 病 ： 徐 某 ， 女 ， 39 岁 。 初 患 眩 晕 证 ， 经 确 诊 为 “美 尼 尔 氏病 ”， 经 治 疗 稍 有 好 转 。 本 年 六 月 十 二 日 ， 病 情 突 然 加 重 。 其 证 头 晕 目 眩 ，耳 鸣 ， 两 太 阳 穴 部 位 疼 痛 ， 两 眼 视 物 昏 花 ， 斜 视 建 筑 物 时
47、 则 有 旋 转 感 ， 行 路不 稳 ， 转 弯 时 需 十 分 谨 慎 ， 心 悸 ， 少 寐 ， 多 梦 ， 时 口 渴 ， 尿 黄 ， 月 经 正 常 ，12血 压 150/100 毫 米 汞 柱 。 体 型 丰 腴 ， 舌 质 红 ， 舌 苔 薄 黄 ， 脉 象 弦 数 。 中 医 辨证 属 肾 阴 不 足 ， 水 不 涵 木 ， 肝 阳 偏 亢 。 治 宜 滋 水 涵 木 ， 平 肝 熄 风 ， 予 天 麻 钩藤 饮 加 熟 地 20g、 枸 杞 20g。 先 后 共 服 药 十 五 剂 ， 眩 晕 心 悸 ， 少 寐 多 梦 诸 证悉 除 ， 病 愈 而 恢 复 工 作 。 药
48、理 作 用对 生 理 生 化 指 标 的 影 响 药 学 通 报 (1963， 1： 25)： 实 验 结 果 表 明 ： 天 麻钩 藤 饮 对 二 氧 化 碳 吸 入 反 应 、 血 清 胆 硷 酯 酶 活 性 、 尿 中 17 羟 类 固 醇 排 出 量和 肾 血 流 量 没 有 显 著 影 响 ， 其 降 压 作 用 与 这 几 项 指 标 的 生 理 功 能 无 关 。 其 降压 机 理 可 能 是 影 响 其 他 生 理 功 能 作 用 所 致 。 降 压 与 调 节 高 级 神 经 活 动 中 医 药 研 究 参 考 (1975， 9： 25)： 本 方 200%水 煎 剂 能 降 低 高 血 压 狗 和 大白 鼠 的 血 压 ； 对 血 压 正 常 的 动 物 则 无 明 显 变 化 。 当 高 血 压 动 物 的 高 级 神 经 活动 发 生 障 碍 时 ， 本 方 可 改 善 皮 层 的 功 能 状 态 ， 出 现 阳 性 条 件 反 射 量 增 加 ， 分化 抑 制 加 强 ， 力 的 关 系 改 变 ； 当 动 物 的 皮 层 功 能 状 态 正 常 时 ， 本 方 对 高 级 神经 活 动 没 有 明 显 影 响 。 实 验 结 果 表 明 ： 本 方 既 有 降 压 作
