1、大病历姓名：沈某某 科别：外科 病区：21 区 床号：22 床 住院号：123456姓 名： 沈某某 单 位：无性 别：男 职 别： 工人年 龄： 50 岁 地 址： 医院宿舍婚 否： 已婚 入院日期：2011 年 11 月 24 日 15 时 15 分民 族：汉族 记录日期：2011 年 11 月 24 日 15 时 15 分籍 贯：福建省福州市 病史陈述者：患者本人过敏史：未发现 可靠程度：可靠主 诉： 早晨起床突发性头晕发黑，伴心慌乏力。现病史： 近年来头晕反复发作，23 天发作一次，今天早上在没有任何症状前提下突然头晕发作，并持续至入院。以前发病时常呈间歇性发作，休息或用药后可缓解。无
2、耳鸣、头痛、恶心呕吐；无腹痛、腹胀、便秘；发病时伴有心慌、乏力，休息后未能明显改善。发病以来，做过脑部 CT，提示有脑动脉硬化，未经治疗；血生化检查，提示有高血脂，未经治疗；心电图检查，提示有左室肥大，未经治疗；另外，体检得知颈椎有轻度骨质增生。院方仅给予药物敏使朗，以缓解头晕症状。今以头晕发作吃药不能缓解来我院求诊，门诊以“暂时性缺血中风”收入院。有慢支肺气肿，春秋季节多发，咳嗽伴有白色粘液痰，不易咳出，每年发病3、4 次，每次持续 2 个月左右，发病时服用抗生素进行治疗。既往史： 平素有高血压，无“病毒性肝炎、肺结核、肠伤寒”等传染性病史，无外伤手术史及输血史，未发现食物、药物过敏史，预防
3、接种按计划进行。系统回顾呼吸系统：有咳嗽、咳痰，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗。循环系统：无心悸、心前区疼痛，无水肿、腹水、肝区疼痛，有头晕不伴有头痛、晕厥，无风湿热、心脏疾病，有高血压病、动脉硬化。消化系统：无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，尿量正常，无肉眼血尿、泡沫尿、酱油尿等。血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统：
4、无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。神经精神系统：无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。外伤及手术史：无外伤及手术史。中毒及药物过敏史：无实物及药物过敏史。个人史：出生于当地，工人，无长期外地居住史，无流行病疫水疫区接触，饮食起居规律，家庭关系和睦
5、，有吸烟史 30 年，常喝酒，无冶游史。婚育史：已婚，有一儿子家族史：父母健在，家族中父亲有高血压，无性传染性疾病史，无家族性、遗传性疾病史。体格检查一般情况：体温：36.0，脉搏：80 次/分，呼吸：20 次/ 分，血压：140/90mmHg 。发育正常，营养良好，体型匀称型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态稳健，对答切题，体检合作。皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度、弹性情况，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。淋巴结：全身或局部浅表淋巴结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上 未触及。头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤
6、及瘢痕，头发浓密、色泽好、分布正常。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如或受限，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔大小相等，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌
7、物，软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部：颈椎 5、6 轻度增生，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。胸部胸廓：无畸形，无压痛，两侧运动对称，有无静脉曲张及压痛，呼吸节律规整，无皮下气肿，双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧相等，腹式呼吸为主，肋间隙有增宽。触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈过清音，肺下缘位于锁骨中线上第 7 肋间隙、腋中线第 10 肋间隙，肺下界移动度 2cm。听诊：双肺呼吸音减弱，双肺湿罗音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm，搏动范围直径约
8、 1.5cm。触诊：心尖搏动最强部位向左下移动，有抬举性搏动，无震颤或心包摩擦感。叩诊：心界有扩大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2.5 32.5 43 7 8.5 注：左锁骨中线距前正中线 9cm听诊：心率 80 次/分，心律齐，心前区无隆起，心尖搏动向左下移动，心浊音界增大，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。血管桡动脉：搏动有力，脉率为 80 次/分，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动、手术疤痕。触诊：腹柔软，无腹壁水肿
9、、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、肋下未触及，墨菲氏征阴性，无夜波震颤。叩诊：呈鼓音，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肝及双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音 4 次/分，未闻及气过水音，未闻及振水音，脐周未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊括约肌紧张度正常，无狭窄、肿块、触痛，前列腺无肿大、压痛，无指端染血，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，无后凸、前凸、侧凸，各椎体无压痛、叩击痛，肋脊骨无压痛，四肢无畸形、杵状指（趾） 、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪、骨折等，关节无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直，末梢动脉（桡动脉、足背动脉）搏动正常
10、。神经系统：肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射纯在，病理反射（Babinski征、Oppenheim 征、Hoffmann 征）未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查脑部 CT：脑动脉硬化血生化：血脂高心电图：左室电压高，提示有左室肥大病历摘要沈某某，男，50 岁，审计员。持续性头晕伴心慌乏力未缓解。头晕在早上起床后出现，呈持续性头晕，感觉头部异常沉重，体位的改变可影响此症状，但不能缓解，伴心慌乏力，服用“敏使朗”无改善。查体：神志清楚，血压 140/90mmHg，心率 80 次/分。无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、震颤。腹软，无压痛，肝脾无肿大。双肺闻及湿罗音，心界有扩大。入院诊断：暂时性缺血中风医师签名：卢旻君时间：2011.11.24
