1、大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439第 1 页入 院 记 录姓 名 张伟康 现住地址 朔州市应县镇子梁乡吕花瞳村性 别 男 单 位年 龄 3 岁 职 业 无婚 否 未婚 住院日期 2012-06-05 23：00民 族 汉 病史记录日期 2012-06-06 09：30籍 贯朔州市应县镇子梁乡吕花瞳村病史陈述者 患者母亲（可靠）主 诉：左下肢热稀饭烧伤后 3 小时。现病史：患者于 3 小时前于家中不慎接触热稀饭烫伤左下肢，温度约 100 度，持续接触热源时间约5 秒后被家人救起脱离热源，未给予处理，为求进一步诊治，于伤后 3 小时即就诊于我院烧伤科，入院
2、时急，神志清楚，一般情况良好。既往史：平素体健。否认肝炎、结核及其密切接触史；否认高血压，心脏病，糖尿病及肾病史，否认出血性疾病史；否认药物及食物过敏史；否认疫情、疫水接触史；预防接种史不详。个人史：生于原籍，未到过疫区。家族史：否认家族成员中有遗传性病史。 体 格 检 查体温 37.4 脉搏 130 次/分 呼吸 26 次/ 分 血压 未查一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形。眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
3、鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感：肺部：视诊：双侧呼吸运动等同。触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。叩诊：肺部叩诊呈清音，听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处。触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内 0.5 厘米处，范围约 2cm，叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音
4、界如图所示。 大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439第 2 页左（厘米） 肋间 右（厘米）2 22 34 5 8.5（左锁骨中线距前正中线约 9 厘米）听诊：心率 130 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音 4-5 次/分。肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：烧伤创面分布于左下肢部
5、，以前侧为主；表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，创面渗出少。辅助检查：无最后诊断： 初步诊断：1. 左下肢热液烧伤 9%深二度 1. 左下肢热液烧伤 9%深二度李綑/崔俊 李綑/崔俊2012-06-06 2012-06-06大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439第 3 页首 次 病 程 记 录2012-06-05-23： 30患者张伟康，男，3 岁。因“左下肢热稀饭接触烧伤后 3 小时”收入院。病史特点：1、有明确稀饭烧伤史。2、病史：患者于 3 小时前因不慎接触热稀饭烧伤，温度约 100 度，接触热源时间约 5 秒后被家人救起脱离热源。伤后未作
6、处理急就诊于我院。收住院。3、查体：烧伤创面分布于左下肢部，以前侧为主；表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝，边界清楚，创面渗出少。诊断依据及签别诊断：初步诊断：左下肢热液烧伤 9%深二度治疗计划：1、补液抗休克治疗。2、抗感染。3、请上级医师查房指导。崔俊 大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439第 4 页病程记录 2012-06-06-08:30李綑科主任查房 患儿入院一日，今日李綑主任查房，汇报病史：患儿为左下肢热液烧伤后3小时入院，查创面表皮脱落，创基呈灰白色，痛觉迟钝。给予包扎后补液抗感染治疗。今日换药见创基呈腥红色，局部呈灰白色，主任指示给予碘伏包扎
7、，继续观察创面变化，已经遵照执行。崔俊2012-06-09今日换药见创面仍为灰白色及腥红色，同家属谈话交待病情，患儿烧伤深度深，建议手术植皮，家属拒绝手术。并于病情通知书上签字，要求换药治疗。崔俊2012-06-10换药见坏死物液化溶解，可见黄白色坏死物，给予外用紫草纱布包扎。抗感染换药治疗。崔俊2012-06-26患儿创面愈合，办理出院手续。嘱其抗瘢痕治疗，2周后复查。大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439第 5 页出 院 记 录住院号： 20110439 CT(MRI)号: X 线摄片号: 姓名：张伟康 年龄：3 岁 性别：男性 婚否： 未婚 科别：烧
8、伤科 床号：203 入院日期：2012-06-05 出院日期： 2012-06-26 住院天数：21 天入院诊断：1. 左下肢热液烧伤 9%深二度住院经过：患儿系接触热液烧伤全身多处疼痛 3 小时入院。查体：神志清，一般情况良好，烧伤创面可见于左下肢，渗出多，创面创基呈灰白色，痛觉迟钝。入院诊断：左下肢热液烧伤 9%深二度。入院后急诊给予烧伤创面清创，换药，补液抗休克、抗感染治疗。现患者换药创面边缘见创基呈鲜红色，表面紫草药纱布附着，干燥，无分泌物，家属要求出院，办理手续。出院诊断：1. 左下肢热液烧伤9%深二度出院医嘱：1、抗疤痕疗。2、功能锻炼。3、门诊复查。科室主任：李綑 医师：崔俊 大
9、 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439第 6 页医疗付款方式： 3 第 1 次住院 病案号：20110439姓名：张伟康 性别 1 1.男 2 女 出生 2008 年 08 月 07 日 年龄 3 岁 婚姻 1 1 未 2 已 3 离 4 丧. 职业：农民 出生地 山西 省（市）应 县 民族 汉 国籍 中国 身份证 140622200808070094工作单位及地址： 无 电话：13934970238 邮政编码：038500 户口地址：山西省朔州市应县镇子梁乡吕花瞳村 邮政编码：038500 联系人姓名：张伟康 关系：患者本人 地址：山西省朔州市应县镇子梁乡
10、吕花瞳村电话：13934970238 入院日期 2012 年 06 月 05 日 23：00 时 入院科别 烧伤科 病室 203 转入科别 无 出院日期 2012 年 06 月 26 日 09：00 时 出院科别 烧伤科 病室 203 实际住院 21 天 门（急）诊诊断：左下肢热液烧伤 9%深二度 入院时情况：2 1、危 2、急 3、一般入院诊断：1. 左下肢热液烧伤 9%深二度 入院后确诊日期 2012 年 06 月 06 日 出 院 情 况出 院 诊 断1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他ICD-10愈合主要诊断：左下肢热液烧伤 9%深二度 /其他诊断：无医院感染名称 无病理诊
11、断：无损伤、中毒的外部因素：热稀饭药物过敏无 HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0、未做法 1、阴性 2、阳性诊断符合情况 门诊与出院 1 入院与出院 1 术前与术后 0 临床与病理 0 放射与病理 0 日 0、未做 1、符合 2、不符合 3、不肯定 抢救 0 次 成功 0 次 科主任： 主（副主）任医师： 主治医师： 住院医师：崔俊 进修医修：/ 研究生实习医师： / 实习医师： / 编码员：/病案质量： 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师： 质控护士： 日期：2012 年 6 月 30 日大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439第 7
12、 页手术操作医师手术、操作编 码手术、操作日 期手术操作名称术者 I 助 II 助麻 醉 方 式 切口愈合情 况麻醉医师/住院用费总计（元）： / 床费 / 护理费 / 西药 / 中成药 / 中药 / 放射 / 化验 / 输液 / 输血 / 诊疗 / 手术 / 接生 / 检查 / 麻醉费 / 婴儿费陪床费 / 其他 / 、 / 、 / 尸检 2 1.是 2.否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 2 1.是 2.否 随诊 1 1.是 2.否 随诊期限 2 周 月 年 示教病例 2 1.是 2.否 血型 1 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他 Rh 1.阴 2 阳 输血反应 2 1.有
13、2 无 输血品种 1.红细胞 0 单位 2.血小板 0 袋 3.血浆 0 ml 4.全血 0 ml 5.其他 0 ml 说明:医疗付款方式 1,社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2.商业保险 3.自费医疗 4、公费医疗 5,大病统筹 6.其他 住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439第 8 页医疗付款方式： 3 第 1 次住院 病案号：20110439姓名：张伟康 性别 1 1.男 2 女 出生 2010 年 07 月 03 日 年龄 1 岁 婚姻 1 1 未 2 已 3 离 4 丧.
14、职业：农民 出生地 山西 省（市）怀仁 县 民族 汉 国籍 中国 身份证 14062220080808070094工作单位及地址： 无 电话：13934970238 邮政编码：038500 户口地址：山西省朔州市应县镇子梁乡吕花町村 邮政编码：038500 联系人姓名：张伟康 关系：患者本人 地址：山西省朔州市怀仁县海北头乡下海子村电话：13934970238 入院日期 2011 年 06 月 04 日 19：00 时 入院科别 烧伤科 病室 203 转入科别 无 出院日期 2011 年 06 月 10 日 16：00 时 出院科别 烧伤科 病室 203 实际住院 6 天 门（急）诊诊断：全身
15、热水烧伤 5%浅二度 入院时情况：2 1、危 2、急 3、一般入院诊断：1. 全身热水烧伤 5%浅二度 入院后确诊日期 2011 年 06 月 05 日 出 院 情 况出 院 诊 断1 治愈 2 好转 3 未愈 4 死亡 5 其他ICD-10好转主要诊断：全身热水烧伤 5%浅二度 6% /其他诊断：无医院感染名称 无病理诊断：无损伤、中毒的外部因素：热水药物过敏无 HBsAg 0 HCV-Ab 0 HIV-Ab 0 0、未做法 1、阴性 2、阳性诊断符合情况 门诊与出院 1 入院与出院 1 术前与术后 0 临床与病理 0 放射与病理 0 日 0、未做 1、符合 2、不符合 3、不肯定 抢救 0
16、 次 成功 0 次 科主任： 主（副主）任医师： 主治医师： 住院医师：崔俊 进修医修：/ 研究生实习医师： / 实习医师： / 编码员：/大 同 和 平 烧 伤 骨 科 医 院病历表张伟康 住院号：20110439第 9 页病案质量： 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师： 质控护士： 日期：2011 年 月 日手术操作医师手术、操作编 码手术、操作日 期手术操作名称术者 I 助 II 助麻 醉 方 式 切口愈合情 况麻醉医师/住院用费总计（元）： / 床费 / 护理费 / 西药 / 中成药 / 中药 / 放射 / 化验 / 输液 / 输血 / 诊疗 / 手术 / 接生 / 检查 / 麻醉费
17、 / 婴儿费陪床费 / 其他 / 、 / 、 / 尸检 2 1.是 2.否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 2 1.是 2.否 随诊 1 1.是 2.否 随诊期限 2 周 月 年 示教病例 2 1.是 2.否 血型 未知 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其他 Rh 1.阴 2 阳 输血反应 2 1.有 2 无 输血品种 1.红细胞 0 单位 2.血小板 0 袋 3.血浆 0 ml 4.全血 0 ml 5.其他 0 ml 说明:医疗付款方式 1,社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2.商业保险 3.自费医疗 4、公费医疗 5,大病统筹 6.其他 住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。
