1、泌尿系统总论一、肾脏的基本结构人体有两个肾脏，位于腹膜后。大小：长、宽、厚分别为 10.5cm11.5cm、5cm7.2cm、2cm3cm。重量：100140g（女性略轻） 。肾单位：0.410 61.2106个（其为肾脏的功能单位） 。二、肾脏的生理功能主要功能是排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，通过上述功能以维持机体内环境稳定。（一）肾小球滤过功能主要是排泄代谢产物影响肾小球滤国功能的因素：肾小球内毛细血管和肾小囊中静水压；胶体渗透压；滤过膜的面积和毛细血管超滤分数（即滤过系数） 。（二）肾小管重吸收和分泌功能1近端肾小管功能 重吸收功能葡萄糖、氨基酸 100%被重吸收碳酸氢根 90
2、%被重吸收水与 NaCl70%被重吸收2远端肾小管功能 调节尿液最终成分的主要场所分泌 H+和 NH4+（三）肾脏内分泌功能1血管活性激素 参与肾的生理功能，调节肾脏的血流动力学和水盐代谢（1）肾素（renin） 、血管紧张素（angiotensin）刺激肾素分泌的因素：肾灌注下降、盐摄入减少、失盐（见于急性失血、应用利尿剂、心力衰竭、肝硬化大量腹水等）均可刺激肾素分泌；交感神经兴奋（见于运动、体位改变、寒冷刺激及应用周围血管收缩剂） 。血管紧张素原 肾素 血管紧张素 血管紧张素转换酶 血管紧张素（2）前列腺素族系膜细胞（mesangial cells）主要生成 PGI2其次是 PGE2、PG
3、F 2 和 TXA2集合管髓质部主要生成 PGE2PGI2和 PGE2对抗 angiotensin （Ang） 、去甲肾上腺素及 AVP 作用，扩张肾血管，增加肾血流和水钠排泄，降低血压。PGF2 有缩血管作用。（3）激肽释放酶激肽原 激肽释放酶 缓激肽缓激肽扩张小动脉，并刺激前列腺素的分泌。血管紧张素转换酶可降解缓激肽。2非血管活性激素（1）促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）EPO 促使骨髓红系集落形成单位（CFU-E）分化成熟为红细胞。缺氧、贫血是刺激 EPO 分泌的最重要因素。（2）1-羟化酶25-（OH）D 3 1-羟化酶 1,25-（OH）D 3促进肠道对 Ca2
4、+的吸收，促进骨骼矿物盐沉积，也可促进破骨细胞的活性从而使骨质吸收。三、肾脏疾病的诊断（一）病史、体格检查1病史（history）肾脏疾病患者病史中需注意症状的严重程度与肾功能损害的程度不一定相符，肾功能已严重损害的患者可能很长时间无明显症状，而一些不是很晚期但快速进展的肾脏疾病患者可能有很多明显的症状。病史采集中要注意既往的疾病史，如：幼年时有无水肿、血尿，有无过敏性紫癜的病史；高血压病史；药物史（如镇痛药、抗结核药、抗甲亢药、抗肿瘤药、某些中药等的使用情况） ；妊娠及分娩史（如是否合并高血压、蛋白尿） ；家族史（多囊肾，IgA 肾病，系统性红斑狼疮等有一定的遗传倾向） 。2体格检查（phy
5、sical examination）应强调测血压，睑结膜是否苍白，有无皮疹与水肿等；心血管系统检查有无异常；肾脏的触诊与听诊（有无血管杂音） 。（二）实验室检查（laboratory examination）1尿液检查（urine examination） 是诊断有无肾脏疾病的主要依据（1）蛋白尿（proteinuria）定义：每日尿蛋白量持续超过 150mg 称为蛋白尿。大量蛋白尿：每日尿蛋白超过 3.5g/1.73m2或 50mg/kg。产生蛋白尿的原因：功能性蛋白尿 是一过性蛋白尿；尿蛋白定量一般1g/d；可因发热、剧烈运动、急性疾病（如急性胰腺炎、伤寒、麻疹等） 、充血性心力衰竭、直立
6、体位而发生蛋白尿。病理性蛋白尿A. 肾小球性蛋白尿 主要是由于肾小球基底膜（ glomerular basement membrane, GBM）异常引起，少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起。如病变使滤过膜上的负电荷减少，则尿液中出现以清蛋白为主的中分子量的蛋白质，称为选择性蛋白尿。如病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，则尿液中出现含大分子蛋白质（如 IgG、C 3）的各种分子量的蛋白质，称为非选择性蛋白尿。 ， B. 肾小管性蛋白尿 系近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，导致小分子蛋白质（如 2 微球蛋白、溶菌酶）从尿中排出。见于各种原因致的小管间质疾病（如药物、重金属中
7、毒等） 。此类患者尿中蛋白总量一般不超过 2g/d。C. 溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳能显示分离的蛋白峰。（2）血尿（hematuria） 分肉眼血尿（1ml 血/1L 尿即可呈现）和显微镜下血尿定义：新鲜离心尿沉渣每高倍视野红细胞超过 3 个，或 1h 尿红细胞计数超过 10 万，或12h 计数超过 50 万，则可诊断镜下血尿。引起血尿的原因：泌尿系统疾病 如肾小球肾炎、泌尿系结石、肿瘤、结核、损伤、血管病变、先天性畸形等。邻近器官疾病波及本系统 如前列腺炎、急性阑尾炎、盆腔炎
8、、直肠癌、结肠癌、宫颈癌等。全身体性疾病 如血液系统疾病、感染性疾病（如流行性出血热、钩端螺旋体病等） 、风湿病、心血管疾病等。药物与化学因素 如磺胺类药（磺胺结晶损伤肾小管） 、汞剂、甘露醇、抗凝剂等。其他 如运动后血尿、 “特发性血尿”等。肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别：相差显微镜观察尿红细胞的形态尿红细胞容积分布曲线（3）管型尿 由肾小球或肾小管疾病所导致如红细胞管型常见于肾小球肾炎的急性活动期；如白细胞管型是急性肾盂肾炎的特征；如脂肪管型主要见于肾病综合征；如上皮细胞管型见于肾小管急性炎症或急性肾小管坏死。（4）白细胞尿、脓尿和菌尿 白细胞尿：新鲜离心尿沉渣每高倍视野红细胞超过 5
9、 个，或 1h 尿白细胞计数超过 40 万，或 12h 计数超过 100 万，则称为白细胞尿。白细胞尿的临床意义：多见于尿路感染、肾结核、急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮活动期、急性间质性肾炎等；亦可见于邻近器官感染特别是生殖系统感染。菌尿：清洁外阴后无菌条件下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍视野均可见细菌，或尿培养菌落计数超过 105个/ml 时，称为菌尿。据此可诊断为泌尿系统感染。2肾小球滤过率测定（glomerular filtration rate, GFR） 肌酐清除率（creatinine clearance rate,Ccr）可反映 GFR，正常值平均在9010ml/min 左右，
10、女性略低于男性。用 99mTc-DTPA 可直接测定 GFR，该法可反映左、右肾的 GFR。血肌酐可反映肾小球功能，一般肌酐浓度在 110mol/L 以下时，肌酐清除率大多正常。3其他 如血常规、血清电解质（钙、磷） 、血糖等（三）影像学检查1超声显像可显示肾脏的位置、大小（两肾大小的差异超过 1.5cm 要考虑单侧肾脏疾病） 、形态和内部结构，包括肾皮质、髓质、乳头和扩张的肾盂肾盏或输尿管。此项检查尤其适用于诊断：（1）肾先天性异常（如发育不良、孤立肾、马蹄肾等）（2）肾内囊性病变（如多囊肾、肾囊肿）及肾积水（3）肾结石（4）肾活检定位2静脉尿路造影凡疑肾、输尿管、膀胱病变，均可作静脉尿路造
11、影。3CT当超声显像和静脉尿路造影检查后，仍不能明确诊断者，可进一步做 CT 检查，对肾实质性（如肿瘤）或囊性损害以及腹膜后病变特别有用。4磁共振成像（MRI）与 CT 相比最大的优点是不需要使用造影剂，并发症少。对肾实质性病变，MRI 优于 CT。尤实用于：患者对造影剂应用有禁忌时；肾上腺显像；肾细胞癌分期。5肾血管造影尤实用于肾血管性高血压、肾血管性病变（如肾静脉血栓或肾动脉血栓）的诊断。6放射性核素检查99mTc-DTPA（经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收）用于测定 GFR99mTc-DMSA（与肾小管结合）用于评估功能肾组织量131I-邻碘马尿酸用于测定肾血浆流量（RPF）（四）肾活
12、检（renal biopsy）肾活检的意义： 明确诊断（如急、慢性肾炎的鉴别，急进性肾小球的诊断，急性肾衰竭，移植肾疾病等） ； 指导治疗； 判断预后。四、肾脏疾病常见的临床综合征（一）肾病综合征（nephrotic syndrome）是指各种原因（如原发性肾病综合征、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾病、肾淀粉样变、多发性骨髓瘤等）所致的大量蛋白尿（3.5g/d） ，低清蛋白血症（30g/d） ，明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。（二）肾炎综合征指以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征。1急性肾炎综合征 急性起病，可伴有少尿、水肿和暂时性肾功能减退，病程不足 1 年。2急进性肾炎综合征 肾功能急
13、性进行性恶化，于数月内发展为少尿、无尿的肾衰竭。3慢性肾炎综合征 病程迁延 1 年以上，伴或不伴肾功能减退。（三）无症状性尿检异常 指单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿。除尿检异常外临床表现不明显。血尿和蛋白尿同时存在者，其预后较单纯性血尿或单纯性蛋白尿者差。（四）急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）综合征及急进性性肾衰竭（RPRF）综合征1急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）综合征 常见的病因是脓毒血征、肾毒性药物、休克或其他原因导致的急性肾小管坏死。2急进性性肾衰竭（RPRF）综合征 常见的病因是免疫损伤或血管炎引起的肾小球肾炎（如新月体性肾炎
14、）（五）慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）综合征是指各种原因所致的进行性、不可逆性的肾单位丧失，其诊断依据是双肾缩小（区别于 ARF 及 RPRF，这两者可逆转，尤其前者，且双肾大小正常或增大） ， 五、肾脏疾病的防治肾脏疾病的治疗应根据不同的病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断选择不同的治疗方案。其治疗原则包括一般治疗、药物治疗和肾脏替代治疗。（一）一般治疗1饮食与营养 既要限制蛋白质的摄入，又要防止营养不良的发生。此外还要限制盐和磷的摄入。2预防和控制感染 许多肾脏疾病（如急性肾炎、 IgA 肾病）的发病及其进展与感染或反复感染（如扁桃体炎、牙龈炎等）
15、有关，因此预防和控制感染具有重要的意义。 3避免加重肾损害的因素 感染、妊娠、劳累和肾毒性药物均可加重肾损伤，应予以避免。（二）药物治疗1糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂治疗对于由免疫机制参与的肾脏疾病（如肾病综合征、狼疮性肾炎、急进性肾小球肾炎、紫癜肾病等） ，尤其在肾脏疾病的活动期，糖皮质激素、细胞毒药物等的应用常常可取得较好的疗效。2控制高血压 肾脏疾病常伴有高血压，且高血压又是加速肾脏疾病进展的重要因素之一，因此积极控制高血压是延缓肾脏疾病进行性发展的重要措施之一。治疗原则为：理想血压：蛋白尿1g/d 者，血压应控制在 130/85mmHg 以下；蛋白尿1g/d 者，血压应控制在
16、 125/75mmHg 以下。在关注降压靶目标时，应注意选择能延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的降压药。如血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker, ARB） ，特别对糖尿病肾病及蛋白尿程度比较重的慢性肾脏疾病。3减少蛋白尿 蛋白尿本身可加速肾损伤。除糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂可减少蛋白尿外，雷公藤多甙、ACEI 及 ARB 也可减少蛋白尿。4维持水、电解质和酸碱平衡 肾脏疾病常伴有水、电解质和酸碱平衡。容量不足可引起肾功能恶化
17、，高钾血症可导致严重心律失常或心脏骤停，水钠潴留可致高血压、心力衰竭，严重酸中毒可致心力衰竭、脑病等，严重低钠血症可致脑水肿。因此应注意防治。5其他 包括 EPO（纠正肾性贫血） 、活性维生素 D（治疗肾性骨病） 、抗凝剂、降脂药的应用。6中西医结合治疗 大黄、黄芪、雷公藤等有一定的疗效。（三）肾脏替代治疗（Renal Replacement）肾脏替代治疗是终末期肾衰竭患者有效的治疗方法，其包括：1透析治疗 包括腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）, 血液透析（Hemodialysis，HD）及其他血液净化方法2肾移植（Kidney Transplantion）六、进展与展望发病机制的研究涉及免疫、炎症、细胞毒损害、分子遗传学防治研究除涉及上述机制外，还涉及抑制 RAS 对肾保护作用的研究；血液净化新技术的应用对延长患者生存期、提高生活质量取得了良好的效果；新型的免疫抑制剂的研究与开发除对提高移植肾的存活率，延长其移植肾的功能取得了良好的效果外，还对难治性肾脏的治疗提供了新的治疗手段。
