1、特特 内科泌尿复习资料11肾病综合征(NS)诊断标准是： 尿蛋白大于 3.5g/d；血浆白蛋白低于 30g/L；水肿；血脂升高。其中两项为诊断所必需。2微小病变型肾病（常考）光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失(effacement)(图 5-4-1)。微小病变型肾病约占儿童原发性 NS的 8090，成人原发性。NS 约 1020。本病男性多于女性，儿童高发，成人发病率降低，但 60岁后发病率又呈现一小高峰。典型的临床表现为。NS，仅 15左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减
2、退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压和肾功能损害。本病约 3040病例可能在发病后数月内自发缓解。90病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达 60，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。3膜性肾病光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Masson 染色)；进而有钉突形成(嗜银染色)，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示 IgG和
3、 C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见 GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约 80表现为 NS，约 30可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病510 年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达 4050。膜性肾病约占我国原发性 NS的 20。约有 2035患者的临床表现可自发缓解。约 6070的早期膜性肾病患者(尚未出现钉突)经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效则较差。本病变多呈缓慢进展，我国、日本和我国香港特区的研究显示，10
4、年肾脏存活率为 8090，明显较西方国家预后好。4局灶性节段性肾小球硬化（重点）光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化(系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等)，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示 IgM和 C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM分离及裸露的 GBM节段。根据硬化部位及细胞增殖的特点，FSGS 可分为以下五种亚型：经典型：硬化部位主要位于血管极周围的毛细血管袢；塌陷型：外周毛细血管袢皱缩、塌陷，呈节段或球性分布，显著的足细胞增生肥大和空泡变性；顶端型：硬化部位主要位于尿极；细胞型：局灶性系膜细胞和内皮细胞
5、增生同时可有足细胞增生、肥大和空泡变性；非特殊型：无法归属上述亚型，硬化可发生于任何部位，常有系膜细胞及基质增生。其中非特殊型最为常见，约占半数以上。该病理类型约占我国原发性 NS的 510。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及 NS为其主要临床特点(发生率可达 5075)，约 3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压和约 30有肾功能减退。多数顶端型 FSGS糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型治疗反应差，进展快，多于两年内进入终末期肾衰。其余各型的预后介于两者之间。过去认为 FSGS对糖皮质激素治疗效果很差，近年的研
6、究表明 50患者治疗有效，只是起效较慢，平均缓解期为 4个月。NS 能否缓解与预后密切相关，缓解者预后好，不缓解者 610 年超过半数患者进入终末期肾衰。5肾病综合征的并发症(一)感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是 NS的常见并发症，由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致 NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予以高度重视。(二)血栓、栓塞并发症由于血液浓缩(有效血容量减少)及高脂血症造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白质从尿中丢失，及
7、肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；加之 NS时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。因此，NS 容特特 内科泌尿复习资料2易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见(发生率约 1050，其中 3/4病例因慢性形成，临床并无症状)；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响 NS治疗效果和预后的重要原因。(三)急性肾衰竭NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为
8、少尿甚或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示。肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常、或部分细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。该急性。肾衰竭的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致急性肾衰竭。(四)蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素(铁、铜、锌等)缺乏；内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱(如低 R综合征等)；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的
9、药代动力学(使血浆游离药物浓度增加、排泄加速)，影响药物疗效。高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管一间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。6 ARF临床表现急性肾小管坏死(ATN)是肾性 ARF最常见的类型，通常按其病因分为缺血性和肾毒性。但临床上常是多因素，如发生在危重疾病时，它综合包括了脓毒病、肾脏低灌注和肾毒性药物等因素。临床病程典型可分为三期：(一)起始期此期患者常遭受一些已知 ATN的病因，例如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段 ARF是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤
10、，GFR 突然下降，临床上 ARF综合征的表现变得明显，则进入维持期。(二)维持期又称少尿期。典型的为 714 天，但也可短至几天，长至 46 周。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿(400ml/d)。但也有些患者可没有少尿，尿量在 400ml/d以上，称为非少尿型 ARF，其病情大多较轻，预后较好。然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现尿毒症一系列表现。1.ARF的全身并发症(1)消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。(2)呼吸系统症状：除感染的并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。(3)循环系统症状
11、：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。(4)神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。(5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。感染是 ARF另一常见而严重的并发症。在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭，此类患者病死率可高达70。2.水、电解质和酸碱平衡紊乱 可表现为：代谢性酸中毒：主要因为肾排酸能力减低，同时又因 ARP、常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多；高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。在严重创伤、烧伤等所致
12、横纹肌溶解引起的 ARF，有时每日血钾可上升 1.02.0mmol/L 以上；低钠血症：主要由水潴留引起的稀释性低钠。此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。(三)恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达 30005000ml，或更多。通常持续 13 周，继而逐渐恢复。与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能(溶质和水的重吸收)的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。少数患者可最终遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。7 ATN与肾前性少尿鉴别特特 内科泌尿复习资料31.
13、补液试验 发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可试用输液(5葡萄糖溶液 200250m1)和注射袢性利尿药(呋塞米 40100mg)，以观察输液后循环系统负荷情况。如果补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。低血压时间长，特别是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症已过渡为 ATN。2.尿液诊断指标指标 肾前性 ATN尿比重 1.020 500 40肾衰指数 1钠排泄分数 1%补液试验 阳性 阴性8高钾血症治疗（思考题上课强调）血钾超过 6.5mmol/L，心电图表现为 QRS波增
14、宽等明显的变化时，应予以紧急处理，包括：钙剂(10葡萄糖酸钙 1020m1)稀释后静脉缓慢(5 分钟)注射；11.2乳酸钠或 5碳酸氢钠 100200ml 静滴，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动；50葡萄糖溶液 50100ml 加普通胰岛素 612U 缓慢地静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动；口服离子交换(降钾)树脂(1530g，每日 3次)。以上措施无效、或为高分解代谢型 ATN的高钾血症患者，透析是最有效的治疗。9紧急透析指征：1.凡高分解代谢者(血尿素氮每日增长 17.85mmol/L)立即进行透析。2. 非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，即可进行透
15、析：(1) 无尿或少尿 48h以上(2) 血尿素氮35.7mmol/L(100mg/dl);血肌酐884umol/L(10mg/dl);(3) 血钾6.5mmol/L(6.5mEq/L);(4) 血浆 HCO3-12.4mmol/L.10我国 CRF的分期方法（思考题但上课说了解）临床肾功能不全分期 肌酐清除率（ml/min） 血清肌酐（umol/L） 相当于 CKD分期 其 他肾功能代偿期 5080 133177 2期 无症状肾功能失代偿期 2050 186442 3期 夜尿增多、轻度贫血肾功能衰竭期 1020 451707 4期 明显贫血、水电解质紊乱、全身症状尿毒症期 707 5期 临床
16、表现和生化异常显著特特 内科泌尿复习资料411美国队 CKD分期的建议（思考题但上课说了解）12CRF心血管系统表现 （上课强调）心血管病变是 CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步增高(占尿毒症死因的4560)。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高 1520 倍。在美国，普通人群中心血管病的年死亡率是 0.27，而血透患者则高达 9.5，为前者的 35倍。(1)高血压和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血压，多是由于钠水潴留、肾素-血管紧张素增高或/及某些舒张血管的因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室
17、肥厚和心力衰竭。贫血和血液透析用的内瘘，会引起心高搏出量状态，加重左心室负荷和左心室肥厚。(2)心力衰竭：是尿毒症患者最常见死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达 6570。其原因大多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。有急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，但一般无明显发绀存在。(3)尿毒症性心肌病：其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关；部分患者可伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病。各种心律失常的出现，与心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等因素有关。(4)心包病变：心包积液在 CRF患者中相当常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋
18、白血症、心力衰竭等因素有关，少数情况下也可能与感染、出血等因素有关。轻者可无症状，重者则可有心音低钝、遥远、少数情况下还可有心包填塞。心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，唯心包积液多为血性。(5)血管钙化和动脉粥样硬化：近年发现，由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”(如胎球蛋白 A)缺乏而引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用。动脉粥样硬化往往进展迅速，血液透析患者的病变程度比透析前患者为重。除冠状动脉外，脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化和钙化。13 CRF血液系统表现即发生贫血的原因（思考题上课强调）CRF患者血液系统异常主
19、要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期 CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期 CRF患者也可有凝血因子缺乏。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。14慢性肾功能不全钙磷代谢紊乱的机制是什么（思考题）主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素 D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减
20、少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生 1，25(OH)2 维生素 D3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(PTH)升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(GFR20ml/min)时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素 D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良。15 CRF营养疗法（思考题）蛋白早期严格限制 0.8-1g/kg,(肾替代 1.3-1.5g，高分解者蛋白 1.7g)热量要足够(125.5188KJ) (30-45KCAL )营养疗法：必需 AA、脂肪乳、 高渗糖（不少于 100g / Day）+ RI 控制水、Na 摄入: 500ml 加前一天出量
